Введение

В современных вооруженных конфликтах поражения ЛОР-органов составляют около 7% от общего числа ранений. Характер ведения боевых действий и виды применяемого оружия приводят к значительному количеству осколочных ранений и обусловливают высокий процент огнестрельных ранений области носа и околоносовых пазух (около 40%) [1—3].

Современная концепция оказания специализированной оториноларингологической помощи при ранениях предусматривает выполнение оперативных вмешательств одномоментного полноценного, исчерпывающего и завершенного характера в возможно ранние сроки. Выполнение вмешательств на начальных этапах медицинской эвакуации производится только с целью устранения жизнеугрожающих состояний [4]:

— для остановки продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, коагуляция или перевязка сосуда в ране, тампонада пазухи);

— устранения острой дыхательной недостаточности (при нарастании асфиксии производится трахеостомия, в том числе атипичная с интубацией гортани, трахеи через имеющуюся рану).

При огнестрельных слепых ранениях извлечение осколков и инородных тел в раннем периоде возможно выполнить посредством ортоскопических приемов с использованием носовых зеркал разных размеров. Извлечение глубоко расположенных, трудноудалимых инородных тел ЛОР-органов, не нарушающих жизненно важные функции и не угрожающих развитием аррозивных кровотечений, должно выполняться подготовленным медперсоналом в специализированных учреждениях, оснащенных компьютерным томографом, оборудованием для ангиографии, эндовидеоскопии и хирургической навигации [1]. Удаление инородных тел из пограничных с ЛОР-органами областей (основания черепа, подвисочной и крылонебной ямок) представляют особые трудности, ввиду глубины расположения и опасности повреждения расположенных здесь крупных кровеносных сосудов и нервов. Выбор хирургического доступа для извлечения таких осколков будет обусловлен локализацией и глубиной их залегания [4]. Глубоко залегающие и вклиненные инородные тела могут быть удалены через заднелатеральную стенку верхнечелюстной пазухи или транссептально после предварительной мобилизации перегородки носа по В.И. Воячеку или резекции ее по Киллиану [5].

В условиях современных специализированных ЛОР-учреждений при удалении инородных тел полости носа и околоносовых пазух все чаще применяют видеоэндоскопическую технику, позволяющую достаточно надежно локализовать инородное тело и удалить его с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Цель исследования — представить клинические случаи удаления труднодоступных инородных тел околоносовых пазух и прилегающих к ним областей при огнестрельных осколочных ранениях с использованием эндовидеоскопии.

Клинические наблюдения

Клинический случай №1. Пациент И., диагноз: Минно-взрывное осколочное проникающее ранение лобной пазухи. Огнестрельный многооскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи. Инородное тело лобной пазухи.

По данным компьютерной томографии были выявлены многооскольчатые переломы передней стенки лобной пазухи (с дефектом кости до 1 см) и межпазушной перегородки, инородные тела металлической плотности и свободнолежащие костные отломки в просвете пазухи, гемосинус (рис. 1). Хирургическое вмешательство было выполнено на 5-е сутки с момента получения ранения.

Рис. 1. Данные компьютерной томографии пациента И.

Коронарная (а), сагитальная (б), аксиальная (в) проекции. В лобной пазухе определяется инородное тело металлической плотности (желтый круг), свободнолежащие костные фрагменты (↑), гемосинус (*).

С учетом размера входного раневого отверстия в области передней стенки лобной пазухи (до 1 см в диаметре) были выбраны комбинированный доступ (снаружи, через отверстие в передней стенке пазухи) для извлечения инородных тел и костных отломков и эндоскопический эндоназальный для создания достаточного дренажного сообщения лобной пазухи. Под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции легких с использованием видеоэндоскопии (оптика с углом обзора 0° и 45°) через рану в области лба осуществляли ревизию правой и левой лобных пазух, аспирацию геморрагических сгустков, выявляли и удаляли инородные тела и свободнолежащие костные отломки (рис. 2). При ревизии пазухи кровотечения отсутствовали, задняя стенка пазухи не была нарушена. Выполнили промывание пазухи, эндоназальную ревизию состоятельности соустий пазух. Рану в области лба послойно ушивали. Периоперационно проводили антибиотикотерапию. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, ирригационные процедуры.

Рис. 2. Этапы операции пациента И.

а — общий вид раны (входное отверстие); б — вид лобной пазухи через раневой канал, эндоскоп 45°; в — момент извлечения осколка, эндоскоп 30°; г — ревизия лобной пазухи, эндоскоп 45°; д — извлеченные из пазухи инородные тела (осколки, свободнолежащие костные фрагменты). Инородные тела (осколок) — желтая линия; ↑ — свободнолежащие костные фрагменты; * — геморрагические сгустки.

Клинический случай №2. Пациент К., диагноз: Слепое осколочное ранение головы, шеи. Инородное тело подвисочной ямки справа с повреждением основания черепа в области средней черепной ямки.

Компьютерная томография позволила определить точную локализацию осколка и состояние прилегающих анатомических структур (рис. 3): инородное тело металлической плотности правого пространства мышц-жевателей, размером 13,0×6,5×6,0 мм, интимно прилежащее к мозговой поверхности правого большого крыла клиновидной кости, с наличием дырчатого перелома большого крыла клиновидной кости с размером 1,5—2,0 мм. При планировании операции был выбран эндоназальный трансмаксиллярный доступ.

Рис. 3. Данные компьютерной томография пациента К.

Стрелка указывает на инородное тело правой подвисочной ямки.

Операцию выполняли под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции легких и управляемой гипотонии. Осущетвляли эндоскопическую расширенную максиллотомию (рис. 4). При ревизии пазухи был выявлен дефект задней стенки и свободнолежащие костные отломки. После удаления костных фрагментов стала обозрима жировая клетчатка крыловидно-небной и подвисочной ямок. Пациенту были произведены биполярная электрокоагуляция сосудов, разведение крыловидных мышц. Определено инородное тело металлической плотности. Вследствие вклинения осколка в основание черепа имелась опасность развития ликвореи, в связи с чем, избегая вращательных движений, произвели извлечение осколка. При контрольном осмотре области операции признаков кровотечения, ликвореи не было отмечено. Была выполнена тампонада носового хода гемостатической губкой. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациенту была проводена периоперационная антибиотикотерапия.

Рис. 4. Этапы операции пациента К.

а — проведена расширенная максиллотомия справа, удаление свободнолежащих костных отломков; б — момент разведения крыловидных мышц; в — определено инородное тело металлической плотности; г — извлеченное инородное тело (осколок). 1 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 2 — орбитальная стенка верхнечелюстной пазухи; 3 — медиальная стенка орбиты; 4 — средняя носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — подвисочная ямка; 7 — медиальная крыловидная мышца; 8 — инородное тело.

Клинический случай №3. Пациент Б., диагноз: Минно-взрывное слепое осколочное ранение головы. Огнестрельный перелом венечного отростка нижней челюсти слева, перелом скуловой кости слева. Инородное тело подвисочной ямки слева.

При подготовке к операции была выполнена компьютерная томография головы: патологических изменений вещества головного мозга не выявлено. Определялись: оскольчатый перелом венечного отростка нижней челюсти с диастазом отломков до 7 мм; инородное тело металлической плотности в мягких тканях кзади от левой верхнечелюстной пазухи размером 8×11×14 мм; оскольчатый перелом на уровне скуловисочного шва слева без значимого смещения отломков (рис. 5).

Рис. 5. Данные компьютерной томография пациента Б.

↑ — инородное тело левой подвисочной ямки.

Хирургическое вмешательство проводили под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции легких и управляемой гипотонии. С учетом данных компьютерной томографии для извлечения инородного тела как наиболее короткий и безопасный был выбран эндоскопический доступ через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи (рис. 6). Эндоскопическую максиллотомию слева осуществляли через нижний носовой ход с созданием костнопериостального лоскута (по типу оконной створки). При ревизии верхнечелюстной пазухи слизистая оболочка была интактна, костные стенки пазухи не нарушены. Производили деэпителизацию нижнелатерального участка верхнечелюстной пазухи (латеральнее костного канала подглазничного нерва). Удалили костный фрагмент задней стенки в проекции осколка, определили и развели крыловидные мышцы, создали широкий доступ к осколку, после чего последний был извлечен. Кровотечения не возникало. Костнопериостальный лоскут в нижнем носовом ходу был возвращен в область выполненной антростомы. Выполнили тампонаду нижнего носового хода гемостатической губкой. Послеоперационный период протекал гладко. Пациенту была проведена периоперационая антибиотикотерапия.

Рис. 6. Этапы операции пациента Б.

а — инфратурбинальный доступ слева; б — доступ в подвисочную ямку, частичная резекция костного фрагмента задней стенки верхнечелюстной пазухи в проекции инородного тела, разведение крыловидных мышц; в — разведение крыловидных мышц, визуализация инородного тела; г, д — этапы извлечения инородного тела; е — закрытие дефекта медиальной стенки с помощью лоскутов. 1 — нижняя носовая раковина; 2 — мукопериостальный лоскут; 3 — риностома; 4 — проекция носослезного канала; 5 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 6 — альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи; 7 — инородное тело; 8 — перегородка носа.

Обсуждение

Наличие инородного тела в области околоносовых пазух является показанием к его удалению как в мирное, так и в военное время. Для профилактики развития патологических процессов в околоносовых пазухах и внутричерепных осложнений рекомендуется раннее удаление инородных тел [1, 5—7]. Возможность и время удаления зависят от общего состояния пациента и сопутствующих травм, которые могут потребовать отсроченной операции для обеспечения стабилизации состояния пациента. И наоборот, тяжелая неврологическая травма может потребовать немедленной хирургической помощи, при которой одновременно возможно извлечение инородного тела [8].

Представленные в статье клинические случаи демонстрируют возможность использования видеоэндоскопии для извлечения труднодоступных осколков при огнестрельных ранениях околоносовых пазух и прилегающих областей. Альтернатива подобным вмешательствам — классические радикальные операции на пазухах с наружным доступом. «Четверная схема» В.И. Воячека, основанная на возможности четырех главных комбинаций тех факторов, от которых зависит работа ЛОР-хирурга (легко извлекаемые, трудно извлекаемые, вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых), сохраняет актуальность и в настоящее время. Именно эти факторы должен учитывать хирург, планируя вмешательство и оценивая необходимость привлечения смежных специалистов, проведения дополнительных диагностических мероприятий, продумывая необходимое оснащение, вид доступа, вид анестезии, объем операции и т.д. [5]. Эндотрахеальный наркоз при подобных операциях позволяет создать интраоперационно управляемую гипотензию, что минимизирует кровопотерю и обеспечивает хороший обзор операционного поля, а также снижает стрессовое воздействие на организм [9].

В современной ринохирургии компьютерная томография, видеоэндоскопическая и навигационная техника расширяют показания для извлечения трудноудалимых инородных тел околоносовых пазух и пограничных с ними областей основания черепа, подвисочной и крылонебной ямок. При эндоскопической операции длительность вмешательства меньше, восстановительный период более короткий, быстрее наступает выздоровление, кровопотеря минимальна [7, 8, 10, 11].

Лобная пазуха при травмах головы выполняет чрезвычайно важные для организма амортизационную и защитную функции: передняя ее стенка и воздушная полость, принимая на себя ударную силу, защищают заднюю стенку и располагающийся за ней головной мозг от травматического повреждения [12]. В то же время для хирургии лобная пазуха является одной из сложных и труднодоступных ввиду вариабельности ее анатомического строения и узости дренажного пути.

Удаление инородных тел из лобной пазухи облегчается проведением компьютерной диагностики и использованием эндовидеоскопии. Эндоскопические операции следует рассматривать как наиболее предпочтительный вариант, поскольку в большинстве случаев эта техника позволяет отказаться от выполнения операций с наружным доступом с формированием костного окна больших размеров и наложением вслепую соустья с полостью носа со стороны лобной пазухи, введением дренажной трубки в пазуху на длительный срок. Эндоскопическое ринохирургическое вмешательство позволяет создать широкий свободный вход в лобный карман, что является профилактикой образования здесь синехий и заращений в послеоперационном периоде, является малоинвазивной процедурой, характеризуется коротким периодом восстановления и облегчает промывание пазухи [6, 12, 13]. Применение методов ирригации и проточного дренирования при огнестрельном ранении лобных пазух осколками малой массы является высокоэффективным и позволяет выбрать щадящую тактику первичной хирургической обработки с ушиванием наружной раны на фоне проточного дренирования синуса [6, 14]. Тем не менее открытый хирургический доступ в ряде случаев следует рассматривать как необходимый. Это важно при наличии крупных инородных тел, в случае значительных переломов и разрушения передней стенки лобной пазухи, при локализации инородного тела в боковом отделе пазухи. При этом открытый доступ желательно комбинировать с эндоскопическим эндоназальным [6, 11, 13].

Извлечение трудноудаляемых инородных тел из околоносовых пазух и пограничных с ними областей — еще одна актуальная область ЛОР-хирургии. Сложность анатомии крыловидно-небной, подвисочной ямок обусловливают высокую вероятность интраоперационного ранения проходящих здесь сосудов и нервов при открытых доступах [7]. Важными этапами подготовки к операции являются проведение компьютерной томографии (определяется локализация осколка, его отношение к соседним анатомическим структурам, целостность этих структур), выбор хирургического доступа и техники операции, прогнозирование возможных осложнений. Эндоскопический эндоназальный доступ через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи для удаления инородных тел крылонебной ямки считается эффективным, независимо от возраста пациента и размера осколка [15]. Особое внимание и мастерство хирурга требуется при вклинившихся инородных телах. В подобных случаях для удаления осколка ряд хирургов предпочитают использовать открытый доступ [5, 10]. В приведенном клиническом случае выбор эндоскопического эндоназального трансмаксиллярного доступа был обусловлен осью залегания осколка, состоянием костной стенки. При этом, учитывая вероятность развития интраоперационной ликвореи, была готовность выполнить пластику ликворного свища.

Выбор хирургического доступа при удалении инородных тел из околоносовых пазух и прилегающих к ним областей не должен ограничиваться сформированным раневым каналом и наружным доступом — проведение подготовительных диагностических мероприятий для визуализации позволяет использовать все преимущества эндоскопической техники и выполнить операцию наименее травматично.

Выводы

Современная эндоскопическая ринохирургия расширяет возможности удаления инородных тел в труднодоступных анатомических областях и имеет ряд преимуществ: операция проходит менее травматично, длительность операций короче, послеоперационный период протекает благоприятно, восстановление пациентов наступает быстрее. Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких делает возможным проведение управляемой интраоперационной гипотонии, минимизировать кровопотерю, риски аспирационных осложнений, обеспечивает хороший обзор операционного поля. С учетом специфики огнестрельных ран, необходимо проведение периоперационной антибиотикотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Кокорина, Ф.А. Сыроежкин

Сбор и обработка материала — Р.Р. Ачба, Ю.Ю. Козадаев

Статистическая обработка данных — А.Е. Еременко

Написание текста — О.В. Кокорина, Р.Р. Ачба

Редактирование — Ф.А. Сыроежкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.