Особенности лечения пациентов с переломом стенок лобной пазухи

Удельный вес переломов стенок лобной пазухи составляет 5—15% всех травм челюстно-лицевой области, при этом у 66% пациентов перелом стенок лобной пазухи сочетается с переломами челюстно-лицевой области [1—3].

Изолированный перелом передней стенки лобной пазухи встречается в 33% случаев, а в 66% наблюдается сочетание перелома передней и задней стенок. При переломе задней стенки лобной пазухи имеется высокий риск внутричерепного осложнения, которое встречается чаще, чем при переломах, затрагивающих только переднюю стенку [4—6].

Алгоритм лечения переломов стенок лобной пазухи в первую очередь предусматривает реализацию мер, направленных на предотвращение ближайших и отдаленных осложнений, восстановление эстетического контура лица и, по возможности, поддержание физиологического состояния пазухи, т.к. отдаленные осложнения переломов стенок лобной пазухи нередко включают хронический синусит, мукоцеле, мукопиоцеле, менингит и абсцесс головного мозга [7].

При переломах передней стенки лобной пазухи с минимальным смещением фрагментов (до 2 мм), которое встречается у 60% пострадавших, достаточным считается наблюдение пациента, а в остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство [8, 9].

При этом до настоящего времени активно обсуждаются следующие вопросы: сроки проведения операции; целесообразность сохранение полости, или ее облитерация; способы фиксации костных отломков; наиболее оптимальные материалы, используемые для восстановления стенок пазух и ряд других.

Цель исследования — анализ и обобщение данных литературы, посвященных вопросам лечения пациентов с переломами стенок лобной пазухи.

Проведен анализ научной литературы, посвященной вопросам лечения пациентов с переломами стенок лобной пазухи. Для анализа были использованы публикации, представленные в информационных базах данных Medline, Embas, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: перелом стенок лобной пазухи, травмы носа и околоносовых пазух, травматический синусит.

Осложнения и неблагоприятные исходы, связанные с переломами стенок лобной пазухи, определяют актуальность поиска оптимальных сроков и объемов лечения таких больных. Одной из нерешенных задач является определение оптимальных сроков операции, в особенности при сочетании переломов стенок лобной пазухи с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), когда возникает риск нарушения витальных функций и неблагоприятного исхода вследствие развивающихся в этих случаях осложнений.

По данным R.J. Rohrich и L.H. Hollier [10], алгоритм лечения переломов стенок лобной пазухи должен учитывать степень смещения отломков, вовлечение или невовлечение в зону травмы лобно-носового канала, а также наличие или отсутствие ликвореи. При этом не рекомендуется оперировать пациентов с переломами стенок лобной пазухи без смещения отломков; при неосложненном переломе со смещением кпереди и эстетической деформацией показана открытая репозиция с фиксацией; при переломах с повреждением лобно-носового канала следует прибегнуть к облитерации пазухи, а при оскольчатых переломах со смещением передней и задней стенок, постоянной ликвореей и повреждением лобно-носового протока рекомендуется краниализация.

Понятие о реальных сроках «ранней» операции в разных наблюдениях значительно отличается. В этом плане в качестве раннего вмешательства часто рассматривают первую неделю с момента травмы. По другим данным, вмешательство можно выполнить в сроки до 2 нед или после начала оссификации, т.е. не раньше 14 сут после травмы, поскольку к этому времени пациент с тяжелой ЧМТ, как правило, стабилизирован, а отек мягких тканей уменьшился [11]. Однако в большинстве случаев оптимальными сроками хирургических вмешательств считаются первые 10—12 сут после травмы, поскольку в этих случаях высока вероятность хороших функционально-эстетических результатов [12].

Наряду с этим следует учитывать значение индивидуального подхода, позволяющего выбрать адекватную тактику в каждой конкретной ситуации, междисциплинарный характер лечения таких больных, требующий участия не только оториноларингологов, но и клиницистов других специальностей.

Целью различных хирургических вмешательств при переломах стенок лобных пазух является профилактика воспалительных процессов в зоне повреждения, реконструкция стенки лобной пазухи [13].

Необходимым этапом таких вмешательств является ревизия лобного синуса с целью обеспечения его пневматизации и сохранения слизистой оболочки или, при наличии показаний, удаления слизистой оболочки и выполнения облитерации пазухи [14—16].

В историческом плане наибольшее число сторонников получили облитерирующие методики [17—20]. Однако недостатком облитерации является высокий риск нагноений.

Для фиксации костных отломков используют хромированный кетгут [21], размещение в полости пазухи катетера Фоллея [22], фиксирующие металлические пластины с минивинтами [23], фиксаторы из никелида титана [24—28], поскольку этот этап восстановления целостности стенок лобной пазухи является довольно трудоемким, что ограничивает широкое внедрения остеопластических операций.

Высокая стабильность отломков, сокращение времени операции достигаются с помощью устройств, разработанных К.А. Сиволаповым [29].

Кроме того, для фиксации фрагментов передней стенки лобной пазухи рекомендуется применение спицы Киршнера [30] из биологически инертной стали, свойства которой позволяют моделировать контур лобной кости [31]. Данная методика обеспечивает надежную фиксацию костных отломков, их консолидацию в заданном положении, хорошие эстетические результаты. К недостаткам этого способа относят травму мягких тканей.

Для восстановления дефекта стенок лобной пазухи используют деминерализованную аллокость [32, 33], препараты из костного матрикса [34], полимеры, титановые сетки с напыленным биоситаллом [35], перфорированные пластины из высокомолекулярного полиэтилена [36], конструкции из углерод-углеродного композитного материала [37], неорганическое и биологическое стекло [38].

В последние годы при обширных травматических повреждениях для открытой репозиции и фиксации отломков стенок повреждений лобной пазухи начали применять коронарный доступ, однако его использование связано с определенными ограничениями, которые обусловлены риском возникновения послеоперационных рубцов, алопеции, травмы лицевого и надглазничного нервов [39].

Активно развивается и такое направление, как эндоскопическая пластика передней стенки лобной пазухи [40—44], очевидными преимуществами которой являются малоинвазивность, хороший визуальный контроль.

Вместе с тем при обширных травматических повреждениях лобных пазух эндоскопическую пластику можно комбинировать с наружным доступом [45].

Таким образом, эффективное лечение пациентов с переломом стенок лобных пазух предусматривает не только сохранение/восстановление пневматизации лобного синуса, но и предупреждение его воспаления, развития интракраниальных и глазничных осложнений, стойких эстетических нарушений. Реализация этих задач предусматривает использование современных хирургических технологий и материалов, обеспечивающих надежную фиксацию костных фрагментов, персонализированного подхода при определении сроков и объемов хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Григорьева

Сбор и обработка материала — А.А. Григорьева, В.В. Страцева, Е.А. Нелюбова

Написание текста — В.В. Старцева

Редактирование — А.А. Григорьева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.