Введение

Минно-взрывные и огнестрельные ранения челюстно-лицевой области часто сопровождаются тотальными или субтотальными дефектами наружного носа [1]. Как правило, после первичной хирургической обработки и стабилизации общего состояния таких пациентов эвакуируют из зоны активных действий в специализированные учреждения для дальнейшего лечения и выполнения реконструктивных операций. С развитием микрохирургии появились новые возможности пластики таких дефектов [2]. Для реконструкции носа в настоящее время продолжают использовать парамедианный лоскут, так как благодаря сходству цвета и структуры кожи лоскута с реципиентной областью эстетические результаты в этих случаях наиболее оптимальны в сравнении с остальными методиками [3]. Основное отличие современной методики от древнеиндийского метода заключается в восстановлении как кожного покрова, так и внутренней выстилки с хрящевым каркасом [4].

Пациенты и методы

В группу наблюдения включили 11 пациентов, средний возраст которых составил 31,8 года (от 18 до 45 лет). Среди пациентов преобладали мужчины (8 человек). У 2 из них имел место тотальный, у 9 — субтотальный дефект наружного носа (у 2 — дефект крыла носа, у 2 — дефект кончика носа, у 5 — дефект кончика и крыла носа).

Всем пациентам до операции проводили компьютерную томографию для диагностики состояния костных структур носа. Фотодокументирование проводили в следующих ракурсах: анфас, профиль с 2 сторон, вид в ³/₄ лица, в подбородочно-лобной проекции. На ипсилатеральной стороне делали разметку по ходу надблоковой артерии в области лба, ориентируясь на анатомический ориентир (медиальный край брови), а также на данные допплерометрии, которую выполняли на аппарате «Минидоп-8» («БИОСС») портативного аппарата (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационное определение надблоковой артерии при помощи портативного допплер-аппарата.

Датчик допплера на зеленой линии — ход надблоковой артерии на ипсилатеральной повреждению стороне.

При определении ширины ножки лоскута отступали на 1 см латеральнее и медиальнее артерии. Затем создавали 3D-макет наружного носа соответствующей полноценной анатомической формы согласно пропорциям лица, который формировали из пластичной массы. Полученный объемный шаблон обклеивали полосками стери-стрип (рис. 2). На полученном макете носа маркировали дефект, который в последующем вырезали из стрип-наклеек. Так получали 2D-шаблон дефекта, который использовали для определения площади и фигуры выкраиваемого лоскута. По шаблону выполняли разметку в области лба, отступя за край шаблона на 0,5 см, с расчетом на последующее сокращение лоскута. Все операции проводили под общим наркозом с инфильтрационной анестезией без адреналина. Разрез начинали с апикальной части разметки. В области лоскута, замещающего собственно дефект, выделяли слой над фасцией, затем, на 2 см выше от брови, переходили под надкостницу до визуализации надблокового сосудисто-нервного пучка. В реципиентной области освобождали края дефекта от рубцово-измененных тканей. Во всех случаях ротировали местные лоскуты для формирования внутренней выстилки. Для восстановления хрящевого каркаса использовали аутотрансплантаты из оставшейся части перегородки и ушных раковин, с помощью которых воссоздавали латеральные и/или медиальные ножки нижнего латерального хряща, увеличивали проекцию кончика, устанавливали колумеллярный страт. Парамедианный лоскут укладывали в готовое ложе и фиксировали кожными швами. Ножку лоскута с внутренней стороны закрывали кожным трансплантатом из области паха. Устанавливали силиконовые расширители и тампоны в реконструированные ноздри. На ножку лоскута накладывали повязку с перуанским бальзамом и стерильными салфетками из мягкого нетканого материала, остальную часть лоскута оставляли свободным от повязок. Ежедневно выполняли смену тампонов и обработку расширителей в полости носа. Повязку с ножки лоскута со лба снимали через 7 сут, после чего начинали дозированную ишемизацию лоскута за счет пережатия осевого сосуда в составе ножки. Пациентов обучали навыку самостоятельного затягивания жгута до появления бледности кожи лоскута при ежедневном выполнении процедуры. Это позволило выписывать пациентов из отделения до следующего этапа лечения. В 1-е сутки жгут оставляли на 5 мин 5—6 раз в день, увеличивая длительность процедуры каждые сутки на 1 мин. Через 3 нед после ротации лоскута проверяли капиллярную реакцию лоскута при пережатии жгутом: если реакция была в норме (1—2 с), то пересекали ножку лоскута, а волосистую часть брови возвращали на донорское ложе. Силиконовый расширитель также использовали в течение 3 нед при полном приживлении лоскутов выстилки.

Рис. 2. 3D-макет предполагаемого наружного носа пациента Ф. (клинический случай 1).

Синим контуром отмечены отсутствующие кончик и крыло носа слева. Выделенный дефект затем вырезают и по 2D-шаблону делают разметку, отступя за края шаблона на 0,5 см.

В качестве иллюстраций приводим следующие клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение

Клиническое наблюдение 1. Пациент Ф., 41 год, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии НМИЦО ФМБА России 07.02.23 с жалобами на дефект кончика носа, деформацию средней зоны лица, отсутствие левого глазного яблока, множественные рубцы, которые возникли в апреле 2022 г. после полученной в результате минно-взрывного ранения политравмы с ранением носо-лицевой области. Без сознания находился 2 сут. На этапах эвакуации пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка, стабилизировано общее состояние. При поступлении в НМИЦО ФМБА России определялись отсутствие кончика и крыла наружного носа слева, выраженная рубцовая деформация средней зоны лица. Визуализировались и пальпировались множественные инородные тела размером 0,2×0,2 см в мягких тканях средней зоны лица (рис. 3, а). Левая половина полости носа была значительно сужена, определялись множественные синехии. Перечисленные дефекты послужили показанием для пластики дефекта наружного носа и левой половины носовой полости. 14.02.23 первым этапом под наркозом пациенту выполнили ротацию лоскута со лба, осуществили формирование внутренней выстилки местными лоскутами, нижнего латерального хряща слева ушным хрящевым аутотрансплантатом (см. рис. 3, б). Дополнительно выполнили рассечение синехий с помощью электрокоагуляции. В послеоперационном периоде назначили антибактериальную и обезболивающую терапию, ежедневные перевязки. Дозированную ишемизация начинали с 7-х суток (см. рис. 3, г). На втором этапе 07.08.23 под наркозом пациенту была проведена операция — отсечение ножки лоскута. Результат лечения через 5 мес представлен на рис. 3, г.

Рис. 3. Клиническое наблюдение 1, пациент Ф.

а — фотография пациента до операции; б — 1-й этап реконструкции лоскутом со лба, показан реконструированный хрящевой каркас носа из ушной раковины; в — перед отсечением ножки лоскута; г — 5 мес после операции.

Особенностью данного клинического наблюдения является то, что внутренняя выстилка была полностью сформирована из рубцово-измененных тканей. Это является причиной заведомого нарушения трофики выстилки. Вынужденная ротация местных лоскутов из данной области, ожидаемо, привела к частичному некрозу выстилки, в связи с чем дополнительно проводили дебридмент. Полученный дефект сформированной выстилки заживал вторичным натяжением. Это обстоятельство, а также предшествующее расширение носового хода потребовали более длительного, в течение 2 мес, использования силиконового расширителя, что было необходимо для предотвращения образования синехий и контракции носового хода.

Клиническое наблюдение 2. Пациент Г., 30 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии НМИЦО ФМБА России 11.05.23 с жалобами на дефект и деформацию средней зоны лица, множественные рубцы, которые возникли как последствия минно-взрывного ранения в апреле 2022 г. У пациента были отмечены следующие травмы: перелом стенок правой верхнечелюстной пазухи со смещением отломков, клеток решетчатого лабиринта справа; двойной перелом нижней челюсти в области тела и угла справа; перелом верхней челюсти со смещением отломков, венечного отростка со смещением, нижней и внутренней стенок правой орбиты, костей носа; повреждение второй и третьей ветки тройничного нерва. На этапах эвакуации пациенту были выполнены: репозиция отломков верхней и нижней челюстей справа, остеосинтез нижнего края глазницы, пластика дефекта мягких тканей щечной и подглазничной областей мягкими тканями и ротационными лоскутом правой заушной области, устранение дефекта кожи правого крыла носа кожным аутотрансплантатом из правой заушной области. Тогда же была проведена пластика средней трети зоны лица и замещение дефекта правого крыла носа местными тканями. При поступлении в НМИЦО ФМБА России определялись: выраженная рубцовая деформация, атрофические рубцы, контрактура и дефицит мягких тканей средней зоны лица справа, отсутствие крыла справа и кончика носа (рис. 4, а). Пациенту были проведены два этапа ринопластики по вышеописанной методике. Первый этап хирургического лечения был выполнен под наркозом 18.05.23 — ротация лоскута со лба, формирование внутренней выстилки местными лоскутами и хрящевых структур с использованием трансплантатов с ушной раковины. В послеоперационном периоде были назначены антибактериальная и обезболивающая терапия, ежедневные перевязки. Дозированная ишемизация началась с 7-х суток (см. рис. 4, б). Второй этап операции был выполнен под наркозом 13.06.23 — отсечение ножки лоскута. Послеоперационный период протекал без особенностей. На каждом этапе дополнительно проводили липофилинг средней зоны лица. Результат лечения пациента при выписке из отделения представлен на рис. 4, в. Запланирована повторная госпитализация спустя 5—6 мес с целью устранения деформации средней зоны лица (см. рис. 4, г).

Рис. 4. Клиническое наблюдение 2, пациент Г.

а — фотография пациента до реконструкции; б — перед вторым этапом реконструкции; в — результат на момент выписки; г — результат через 1 мес после операции.

Особенностями данного клинического наблюдение являлись выраженная контрактура мягких тканей лица на стороне дефекта наружного носа и одновременное использование собственного жирового трансплантата. Последнее позволило снизить степень рубцовой деформации, улучшить трофику окружающих тканей, а также получить хороший эстетический результат у пациента с данном типом повреждений.

Клиническое наблюдение 3. Пациентка С., 18 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии НМИЦО ФМБА России 20.09.22 с жалобами на дефект кончика носа, деформацию средней зоны лица, множественные рубцы, которые возникли в марте 2022 г. после полученной травмы в результате минно-взрывного ранения. Первичная хирургическая обработка была выполнена в местном госпитале. При объективном обследовании определялись: отсутствие кончика носа и колумеллы, выраженная рубцовая деформация в зоне фильтрума и верхней губы (рис. 5, а), визуализировалась часть перегородки (см. рис. 5, б). С учетом выявленных изменений 22.09.22 под наркозом пациентке был выполнен 1-й этап хирургического лечения — ротация лоскута со лба (см. рис. 5, в), формирование внутренней выстилки местными лоскутами и хрящевых структур с использованием трансплантатов с ушной раковины. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и обезболивающую терапию, ежедневные перевязки. Дозированную ишемизацию начали с 7-х суток (см. рис. 5, г). Пациентка была выписана из стационара 04.10.22. Второй этап операции — отсечение ножки лоскута был выполнен под наркозом 09.11.22. Послеоперационный период без особенностей. Рекомендована повторная госпитализация через 6 мес для реконструкции верхней губы (см. рис. 5, д). Также пациентке рекомендована лазерная эпиляция каудальной части ротированного лоскута.

Рис. 5. Клиническое наблюдение 3, пациентка С.

а — фотография пациентки до операции, анфас; б — подбородочно-лобная проекция: визуализация перегородки без мягких тканей колумеллы; в — мобилизация и моделировка полнослойного лоскута; г — перед отсечением ножки лоскута; д — результат через 1 мес.

Особенностью данного случая является сочетание деформации мягких тканей фильтрума с отсутствием части кончика и колумеллы. В подобных случаях возможно выкраивание лоскута в волосистой части головы.

Обсуждение

Отсутствие части или всего наружного носа — распространенная деформация лица, которую наблюдали тысячелетиями, в связи с чем большое распространение получили разные методы ринопластики [5]. Большую популярность приобрела ринопластика с использованием парамедианного лоскута. Лоскут имеет осевой кровоток по надблоковым сосудам, в связи с чем риски некроза данного лоскута крайне низки. Неоспоримыми преимуществами лоскута являются оптимальные размеры, цвет и текстура кожи [6]. По наблюдениям, наибольшую частоту осложнений при применении этого лоскута связывают не с ишемией, а с венозным застоем.

Реконструкцию дефекта при ротации парамедианного лоскута можно проводить в 2 или 3 этапа [7]. На 1-м и 2-м этапах истончают толщину лоскута для получения эстетичных результатов, восстанавливают хрящевые структуры, а также формируют внутреннюю выстилку. Знание анатомии надблоковой артерии дает преимущество в создании лоскутов со лба. Надблоковая артерия выходит из глубоких слоев более поверхностно на 1 см выше верхнего края брови. Это позволяет выкраивать изящные, тонкие лоскуты с более мобильной ножкой на 1-м же этапе реконструкции без необходимости проведения дополнительных этапов между ротацией лоскута и отсечением ножки [8]. Оптимальным временем для отсечения ножки является 3—6 нед после перемещения. Решение принимают на основании многих факторов: капиллярная реакция лоскута, размер дефекта, сопутствующие патологии, курение. Современные авторы рекомендуют отсекать ножку через 3 нед [9, 10]. Однако, по другим данным, это можно делать и раньше [11]. На основании результатов ангиографии с индоцианином зеленым был сделан вывод о том, что отсечение возможно через 14 сут при условии, что 50% подлежащих тканей хорошо васкуляризированы [12].

При минно-взрывных травмах васкуляризация окружающих тканей нарушена. Подобные травмы сопровождаются дефектами крыльев и/или кончика носа, что требует восстановление всех слоев тканей. Вследствие этого кровоснабжение местных лоскутов для внутренней выстилки исходно скомпрометировано. Некроз внутренней выстилки при нарушении ее кровоснабжения ведет к обструкции носового хода или образованию синехий, которые вызывают выраженное затруднение носового дыхания [13]. Учитывая вышеуказанные факты, отсечение ножки пациентам с огнестрельным или минно-взрывным ранением следует проводить минимум через 21 сут от ротации лоскута.

Площадь перемещенных тканей зависит от размера дефекта. При коротком лбе и необходимости реконструкции колумеллы лоскут можно выкраивать, заходя на волосистую часть головы [14]. Во избежание этого некоторые хирурги прибегают не к вертикальному ходу лоскута, а его к косому направлению. Однако при этом могут возникнуть некоторые трудности с ушиванием раны лба и развитием последующего асимметричного положения бровей. Ряд авторов рекомендуют применять в таких случаях экспандеры для растяжения тканей области лба. Однако при заборе лоскута с волосистой части головы следует предупреждать пациента о необходимости сеансов лазерной эпиляции, что способствует значительному улучшению эстетических результатов пластики без применения экспандеров [15].

Заключение

Двухэтапная реконструкция парамедианным лоскутом является эффективным методом лечения пациентов с тотальным или субтотальным дефектом наружного носа после минно-взрывных и огнестрельных ранений. На данный момент в один этап восстанавливают не только кожный покров наружного носа, но и его хрящевой каркас с внутренней выстилкой и таким образом обеспечивают наиболее оптимальные эстетические и функциональные результаты в относительно короткие сроки лечения без применения микрохирургической техники.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.А. Дайхес, Е.В. Орлова

Сбор и обработка материала — Е.В. Орлова, К.М. Шумов

Статистическая обработка данных — Е.В. Орлова, Н.А. Субботина

Написание текста — Е.В. Орлова, К.М. Шумов, Н.А. Субботина

Редактирование — Е.В. Орлова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.