Сокращения

КТ — компьютерная томография

ПДС — противодифтерийная сыворотка

Введение

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae, полиморфной неподвижной палочкой, не образующей спор. Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель бактерии. Клиническая картина при заболевании дифтерией обусловлена выработкой бактерией экзотоксина. Среди клинических форм выделяют дифтерию ротоглотки, дифтеретический круп, дифтерию других локализаций (нос, глаза, кожа, половые органы). В частности, дифтерия носа протекает как локализованая форма в виде катарального или катарально-пленчатого воспаления [1].

Наиболее эффективным способом борьбы с этой инфекцией является иммунизация населения [2]. Однако в научных статьях встречаются сообщения о смертельных исходах дифтерии у взрослых, привитых против этого заболевания [3].

В литературе описаны случаи дифтерии за последнее десятилетие. Так, в период с 2017 по 2018 г. в Йемене произошла вспышка дифтерии, связанная с войной и нарушением системы здравоохранения [4]. В Великобритании в 2019 г. наблюдали пациента с кожной дифтерией, источником заражения была домашняя собака [5]. В 2015 г. индийские врачи опубликовали случай кожной дифтерии у мальчика 15 лет с поражением носа, глотки и гортани [6].

В Камбодже по рекомендациям местного министерства здравоохранения иммунизация от дифтерии проводится в возрасте 1,5 мес с последующей 2-кратной ревакцинацией с интервалом в 1 мес (всего 3 инъекции). Для определения титров антитоксических противодифтерийных антител используются референтные лаборатории, и сыворотку отправляют в другие страны. За последнее десятилетие, по официальной статистике, случаев заболевания дифтерией не было.

В настоящей статье приведено описание редкого случая дифтерии носа у 54-летнего пациента в Камбодже.

Клинический случай

Пациент, 54 лет, гражданин Королевства Камбоджи, обратился за медицинской помощью в 2012 г. в Международный Университетский Госпиталь Сен Сок, примерно через 2 нед после начала заболевания. При поступлении в клинику предъявлял жалобы на отсутствие носового дыхания, головную боль в области лба с обеих сторон, боль в области правого глаза, понижение зрения справа и тошноту.

Из анамнеза заболевания было выяснено, что в течение 2 нед пациент лечился самостоятельно в домашних условиях, принимал амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки и парацетамол. Улучшения на фоне лечения не отметил. В течение 2 сут произошло усиление боли в области правого глаза. Из сопутствующих заболеваний — сахарный диабет 2-го типа (принимал таблетки метформина 850 мг/сут).

При объективном осмотре на момент поступления больного в клинику: температура тела 36,8 °C, общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 54 уд/мин, пульс ритмичный, артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Больной в сознании. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.

ЛОР-статус: форма наружного носа правильная. Кожа в области проекции верхнечелюстных пазух и лобных пазух не изменена, при пальпации больной отмечает легкую болезненность в области правой щеки. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон в связи с выраженным отеком и гиперемией слизистой оболочки нижних носовых раковин. При анемизации слизистой оболочки носа не удается добиться сокращения нижних носовых раковин, носовое дыхание при этом улучшается незначительно. В общих носовых ходах слизистое отделяемое.

Осмотр глотки: мягкое небо симметричное. Небные миндалины за передними небными дужками. Слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек розовая.

Осмотре гортани: надгортанник обычной формы. Голосовые складки подвижные, при фонации смыкаются полностью, голосовая щель широкая.

При лабораторном исследовании крови в клиническом анализе выявлены выраженный лейкоцитоз (16,11∙10⁹/л), нейтрофилез (9,86∙10⁹/л). Содержание глюкозы в крови — 142 мг/дл (норма 75—115), гликозилированный гемоглобин (HbA_1с) — 9% (норма 0—7%).

По данным серологического исследования гепатиты C и B, ВИЧ не выявлены: HBsAg — отрицательно, HCVAb — отрицательно, HIVAb — отрицательно.

Данные компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух: тотальное затемнение околоносовых пазух. Выявлена костная деструкция латеральной стенки клеток решетчатого синуса справа (5,0×2,5 мм). В месте костной деструкции — неравномерное утолщение медиальной прямой мышцы глаза, а также неравномерная плотность ретробульбарной клетчатки.

С учетом жалоб больного, данных анамнеза и осмотра, лабораторных исследовании и результатов КТ околоносовых пазух, был выставлен диагноз: острый гнойный пансинусит, осложненный флегмоной ретробульбарной клетчатки справа. Сахарный диабет 2-го типа.

При пункциях обеих верхнечелюстных пазух было вымыто большое количество густой светлой слизи, без гнойного отделяемого.

Под местной анестезией 1% раствора лидокаина 4,0 пациенту была произведена трепанопункция обеих лобных пазух. Во время операции из обеих лобных пазух при помощи электроотсоса было аспировано большое количество густой светлой слизи, а в последующем (после операции) остатки слизи после анемизации слизистой оболочки полости носа были вымыты через трепанационные катетеры.

Слизь, полученная после первой пункции верхнечелюстных пазух и после промывания лобных пазух, была отправлена на микробиологическое исследование. При прямой микроскопии было выявлено большое количество грамотрицательных диплококков (предположительно, Neisseria spp.)

Пациенту в клинике было проведено лечение: меронем 1 г внутривенно капельно 3 раза в сутки, реамберин 400 мл внутривенно капельно, дексаметазон 8 мг внутривенно капельно, супрастин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки.

На фоне лечения в течение 5 сут больной отмечал улучшение общего состояния: прекратилась головная боль, исчезла боль в области правого глаз, подвижность глаз в полном объеме, улучшилось носовое дыхание. При передней риноскопии отмечалось сохранение выраженного отека слизистой оболочки нижних носовых раковин. Пациент был выписан с улучшением на амбулаторное долечивание по просьбе членов семьи.

Повторно больной поступил в клинику через 8 сут после выписки с жалобами на выраженную слабость, потливость, нарастание головной боли, невозможность носового дыхания.

При осмотре на момент повторного поступления больного в клинику при передней риноскопии наблюдали выраженный отек слизистой оболочки с обеих сторон. В обеих половинах носа на слизистой оболочке носовой перегородки выявлены фибринозные пленки, плотно спаянные со слизистой оболочкой (рис. 1). При попытке снятия пленок со слизистой оболочки, отмечалась кровоточивость (рис. 2), пленки плотные, при опускании в воду не тонули и не растворялись. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Рис. 1. Фибринозная пленка слизистой оболочки носа у пациента с дифтерией носа. Эндоскопическая фотография.

a — носовая перегородка; b — дифтеретическая пленка; с — нижняя носовая раковина.

Рис. 2. Кровоточащая поверхность слизистой оболочки носа после снятия фибринозной пленки у пациента с дифтерией носа. Эндоскопическая фотография.

a — носовая перегородка; b — кровоточащая поверхность слизистой оболочки; с — нижняя носовая раковина.

При микробиологическом исследовании отделяемого из носа и пленок было обнаружено большое количество грамположительных микроорганизмов, идентифицированных как Corynebacterium diphtheria, чувствительных к пенициллину-G, цефтриаксону, цефотаксиму, тобрамицину и резистентных к оксациллину, тетрациклину, эритромицину, гентамицину, ципрофлоксацину, норфлоксацину.

Пациенту был выставлен диагноз: дифтерия носа.

Противодифтерийной сыворотки (ПДС) на момент нахождения больного в клинике в стране не оказалось, ее заказывали из Индии. Транспортировка препарата заняла около 10 сут.

В последующем лечение ПДС проводили по протоколу. Также в стационаре были назначены антибиотики, глюкокортикостероиды, инфузионная терапия. Пациент провел в отделении 2 нед и был выписан по просьбе родственников раньше рекомендованного срока. Больной при выписке был в стабильном состоянии и на повторные приемы не являлся. Позже, связавшись с семьей пациента, представитель администрации госпиталя узнала, что пациент умер дома.

Смерть наступила на 68-е сутки болезни, предположительно от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Патоморфологическое исследование не проводили в связи с тем, что в Камбодже нет закона об обязательной аутопсии.

Заключение

Представленный в статье редкий необычный случай назальной дифтерии в ограниченных диагностических условиях с запоздалыми результатами анализов в сочетании с неизвестным иммунизационным статусом пациентов может стать настоящей проблемой для врача любой специальности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.И. Матела, А.Г. Шевалдин, М.И. Матела

Сбор и обработка материала — И.И. Матела, А.Г. Шевалдин

Написание текста — И.И. Матела, А.Г. Шевалдин, М.И. Матела

Редактирование — И.И. Матела, А.Г. Шевалдин

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.