Сокращения:

КТ — компьютерная томография

ЛКГ — лобулярная капиллярная гемангиома

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОД — суммарная очаговая доза

Введение

Гемангиомы слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составляют 10% всех гемангиом в области головы и шеи [1, 2]. В зависимости от морфологических особенностей гемангиомы разделяют на капиллярные, кавернозные и смешанные.

Лобулярная капиллярная гемангиома (ЛКГ) полости носа — доброкачественная сосудистая опухоль. Гистологически опухоль характеризуется тем, что сосуды капиллярного типа концентрируются вокруг более крупных сосудов, образуя дольки, разделенные соединительнотканными прослойками [2]. Этиология ЛКГ остается неизвестной, однако ее возникновение часто связывают с беременностью, приемом оральных контрацептивов и предшествующими травмами [3].

Клинически рост ЛКГ проявляется носовыми кровотечениями и нарушением носового дыхания [3, 4]. Лечение ЛГК заключается в радикальном хирургическом удалении. Предпочтение, как правило, отдают эндоскопическому эндоназальному доступу [3].

Предшествующие хирургические вмешательства могут рассматриваться как потенциальные причины ЛКГ [5]. В настоящей статье представлено описание лечения капиллярной гемангиомы носовой перегородки у пациентки с длительным анамнезом лечения по поводу аденокистозного рака слизистой полости носа. Клиническое наблюдение публикуется с согласия пациентки.

Клинический случай

Пациентка 62 лет обратилась по месту жительства 17 июня 2022 г. с жалобами на периодические носовые кровотечения и отделяемое сероватого цвета из носовой полости в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания: с 2012 по 2014 г. пациентке было проведено комплексное лечение, включающее 2 хирургических вмешательства по поводу аденокистозного рака полости носа (удаление новообразования) и курс протонной лучевой терапии (суммарная очаговая доза (СОД) 68 Гр). В 2021 г. в связи с рецидивом рака был проведен повторный курс протонной лучевой терапии (СОД 40 Гр).

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентки было обнаружено изоинтенсивное, не накапливающее контрастное вещество опухолевидное образование в задней трети носовой перегородки слева, с максимальным диаметром 9,86 мм (рис. 1, а). Биопсия по месту жительства не выявила опухолевых клеток, и пациентка находилась под наблюдением в течение еще 2 мес. За это время отмечался значительный рост опухоли с максимальным увеличением одного из размеров с 0,5 до 1,36 см (см. рис. 1, б), что сопровождалось появлением жалоб на нарушение носового дыхания, в связи с чем пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При передней риноскопии левая половина полости носа практически полностью была обтурирована новообразованием с гладкой поверхностью розового цвета, кровоточащей при дотрагивании, слизистая оболочка видимых отделов левой половины полости носа была не изменена, перегородка носа смещена в противоположную сторону. Носовое дыхание через левую половину полости носа отсутствовало. Пациентка была госпитализирована 23 августа в МНИОИ им. П.А. Герцена с предварительным диагнозом: «новообразование носовой перегородки слева». На основании результатов проведенного обследования, включавшего МРТ носа и околоносовых пазух и переднюю риноскопию, с учетом значительного роста опухоли и необходимости гистологической верификации были определены показания к операции — эндоскопическому удалению опухоли.

Рис. 1. Результаты магнитно-резонансной томографии придаточных пазух носа пациентки 62 лет с капиллярной гемангиомой. Т1-ВИ с контрастным усилением.

а — первичное МРТ-исследование: обнаружено образование в задней части носовой перегородки слева с максимальным диаметром 9,86 мм, стрелкой отмечено образование; б — спустя 2 мес отмечается рост опухоли с максимальным увеличением одного из размеров с 0,5 до 1,36 см, стрелкой обозначена опухоль; в — контрольное исследование демонстрирует радикальность хирургического лечения.

24 августа под эндотрахеальным наркозом пациентке был выполнен левосторонний эндоскопический доступ в задние отделы полости носа, где обнаружена опухоль, растущая из задних отделов носовой перегородки (рис. 2). При помощи монополярного коагулятора, диссектора и окончатого пинцета опухоль удалили вместе с подлежащей костной частью перегородки с отступом 5—10 мм в пределах не измененных тканей единым блоком. Часть сошника, перпендикулярной пластинки и четырехугольного хряща легко поддавались удалению вследствие истончения, обусловленного, по всей видимости, предшествующим лечением. Операцию выполняли под контролем 0- и 30-градусных эндоскопов. Тампонаду полости носа не проводили.

Рис. 2. Левая половина полости носа той же пациентки, эндоскоп 0°.

а — опухоль; б — носовая перегородка; в — коагулятор.

После операции у пациентки было отмечено восстановление носового дыхания. В 1-е сутки после операции при передней риноскопии слизистая оболочка левой половины полости носа была реактивно изменена, умеренно отечна, на перегородке носа в месте прикрепления опухоли определялась геморрагическая корка, носовое дыхание — удовлетворительное. Учитывая эффективный интраоперационный гемостаз, гемостатическую терапию не проводили. Консервативное лечение включало антибактериальную терапию (амоксиклав 1,2 г внутривенно 2 раза в день в течение 5 сут) и ежедневный туалет полости носа.

По данным послеоперационной МРТ новообразование не определялось (см. рис. 1, в). Пациентка была выписана на 4-е сутки после операции с рекомендациями продолжения курса амоксиклава амбулаторно, орошения полости носа изотоническим раствором хлорида натрия 2—3 раза в день и использования персикового масла в нос по 0,5 пипетки 2 раза в день в течение 2 нед.

Результаты передней риноскопии в день выписки: левый общий носовой ход широкий, чистый, хорошо обозревается задняя стенка глотки. Носовое дыхание удовлетворительное. Морфологическая картина удаленной опухоли соответствует лобулярной гемангиоме с хроническими прогрессирующими эрозиями на поверхности.

Обсуждение

ЛКГ, также известная как пиогенная гранулема, является доброкачественной сосудистой опухолью [1, 6]. По данным литературы [2], ЛКГ составляет 25% всех неэпителиальных опухолей верхнего дыхательного тракта. Вместе с тем в ¹/₃ случаев ЛКГ возникает в слизистой оболочке полости носа: в 60% случаев — в зоне Литтля, в 20% — в преддверии носа, в 20% — в носовых раковинах. В других публикациях [7—10] эти цифры несколько разнятся, сохраняя указанную выше тенденцию к распределению по локализации.

ЛКГ может развиваться в любом возрасте и у лиц обоих полов. В педиатрической практике ЛКГ чаще страдают мальчики, а среди взрослых — женщины третьей декады [3, 7]. У детей капиллярные гемангиомы поражают кожу лица, в том числе и кончик носа [11, 12]. Особая группа взрослых, подверженная ЛКГ, — беременные женщины. Среди беременных ЛКГ встречается в 2—5% случаев [13, 14]. Опухоль может проявиться во II, III триместрах или спустя несколько месяцев после родов [14, 15].

Среди факторов, провоцирующих развитие ЛКГ, выделяют гормональные изменения, травмы, лучевую терапию и инфекции [2, 16, 17]. Также отмечена взаимосвязь возникновения ЛКГ с предшествующими ринологическими операциями и тампонадой полости носа [5, 18]. Однако остается неясным, что играет главную роль в поражении слизистой оболочки носа: интраоперационное повреждение слизистой оболочки или послеоперационная тампонада полости носа [5]? Первые признаки ЛКГ возникают в течение 1—2 мес после медицинских вмешательств [5, 18]. Вероятно, манипуляции с хорошо васкуляризированными областями слизистой оболочки носа в зоне Литтля и зоне Киссельбаха могут быть причинами развития ЛКГ в передней трети носовой перегородки [2].

Основными симптомами ЛКГ носовой полости являются носовые кровотечения и нарушение носового дыхания. Зачастую обильные носовые кровотечения требуют оказания экстренной помощи [15]. К нехарактерным симптомам ЛКГ относится лицевая и головная боль [7].

Для диагностики ЛКГ используется МРТ и компьютерная томография (КТ) с контрастированием. КТ-картина ЛКГ характеризуется однородным, интенсивным окрашиванием с изо- или гипоинтенсивной «крышкой» разной толщины [19]. Эти признаки полезны для дифференциальной диагностики с ангиофибромой, гемангиоперицитомой, параганглиомой и гиперваскулярными метастазами рака почки, легких или молочной железы, поскольку для этих опухолей не характерна гиперинтенсивная «крышка» [19]. Дифференциальный диагноз для детской популяции включает ангиофиброму, носовую хондромезенхимальную гамартому и зрелую тератому [20]. В некоторых случаях диагностические процедуры дополняются риноскопией или эндоскопической оценкой [3].

В педиатрической практике может применяться выжидательная тактика с введением кортикостероидов [8]. У взрослых редко наблюдается спонтанное разрешение, однако описан регресс ЛКГ спустя 2 года после частичного удаления у 55-летнего пациента [21]. Следует учесть, что все это время пациента беспокоила постоянная заложенность носа, требующая применения носового сплинта [21].

Удаление опухоли с окружающими тканями — метод выбора лечения ЛКГ [7]. При крупных опухолях первоначально проводят биопсию для верификации диагноза. Как для удаления, так и для биопсии наиболее предпочтительным является эндоскопический доступ в связи хорошей визуализацией [8, 22, 23]. Эндоскопическую хирургию успешно использовали в наиболее крупном исследовании [7] у 40 пациентов. Эндоскопический доступ позволял удалить как небольшие опухоли, так и крупные ЛКГ, обтурирующие носовую полость или распространяющиеся в носоглотку. В случае большого размера опухоли ряд авторов [21] советуют применять предварительную эндоваскулярную эмболизацию опухолевых сосудов. Однако опыт R. Puxeddu и соавт. [7] показывает, что удаление даже крупных опухолей не приводит к кровопотере, требующей переливания крови, что послужило основанием к критике использования предоперационной эмболизации.

Ключевым аспектом для получения успешных результатов является выполнение резекции вдоль подперихондральной или поднадкостничной плоскости в зависимости от локализации поражения [7]. Риск возникновения рецидива при субтотальном удалении составляет 16% [22]. Случаи рецидивов после радикального удаления не описаны [7].

Для достижения радикальности и предотвращения рецидивов с учетом злокачественного процесса в анамнезе у пациентки в представленном клиническом случае была произведена резекция носовой перегородки с формированием ее перфорации. В этом случае возникновению ЛКГ предшествовали несколько операций в полости носа и 2 курса лучевой терапии по поводу аденокистозного рака. С момента последнего этапа лечения до обнаружения ЛКГ прошло 9 мес. Опухоль увеличилась в диаметре в 2,7 раза за 2 мес. Основным клиническим проявлением было нарушение носового дыхания. Опухоль была удалена вместе с фрагментом носовой перегородки, из которого исходила — для предотвращения рецидива заболевания. Обильного интраоперационного кровотечения не отмечалось. Период наблюдения после операции составил 3 мес, данные о рецидиве отсутствуют.

Особенностью представленного случая является возникновение капиллярной гемангиомы у пациентки после нескольких операций и лучевой терапии по поводу аденокистозного рака полости носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С. Безбабичева, Н.И. Михайлов

Сбор и обработка материала — Т.С. Безбабичева, Н.И. Михайлов, С.А. Кисарьев

Написание текста — Т.С. Безбабичева, Н.И. Михайлов, А.В. Бакотина

Редактирование — Н.И. Михайлов, А.В. Бакотина, А.М. Зайцев, О.Н. Кирсанова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.