В последнее время лазерная хирургия широко распространилась как в России, так и за рубежом. В силу многообразия свойств лазерного излучения при работе с биологической тканью, лазеры нашли применение как в терапевтических специальностях [1—6], так и в хирургии. Путем экспериментальных исследований лазерного излучения как на биологических моделях, так и при использовании в практических целях, были выявлены определенные преимущества лазерной хирургии перед традиционной [4—9], которые можно условно разделить на две группы: интраоперационные и послеоперационные. К первой группе относят хороший гемостатический эффект, который позволяет обеспечить «сухое» операционное поле, а вследствие этого и возможность точного рассечения тканей с контролем глубины и площади воздействия, а также абластичность, асептичность, сокращение длительности вмешательства, возможность амбулаторного выполнения манипуляций. Ко второй группе можно отнести быстроту наступления клинического эффекта, а также снижение риска ранних и отдаленных послеоперационных осложнений. Благодаря упомянутым преимуществам, лазеры приобрели большую популярность и в лор-практике, в частности — в ринологии [10].
Хирургический эффект конкретного лазера определяется сочетанием способности оптики фокусировать лазерный луч и количеством рассеивания, которое конкретный лазер производит на ткань-мишень. Таким образом, применяют различные лазеры, которые, в зависимости от глубины проникновения лазерного излучения в ткани и поглощения соответствующими хромофорами, в разной степени реализуют эффекты резания, испарения и коагуляции ткани [11].
В 1964 г. У. Бриджес и Х. Эркрефт разработали аргоновый газовый лазер непрерывного излучения с сине-зеленой областью спектра и длиной волны 488 нм. Через некоторое время стали появляться устройства на основе аргонового лазера, которые использовали при лечении заболеваний сетчатки глаза. В 1964 г. в лаборатории Б.П Кумар и его коллеги получили генерацию от первого молекулярного CO2-лазера, а Дж. Гейкек и Е. Сковил — от трехвалентного иона неодима, введенного в матрицу решетки кристалла иттрий-алюминиевого граната [12].
Первым среди применяемых лазеров в оториноларингологии стал CO2-лазер, который испускает невидимый инфракрасный свет с длиной волны 10 600 нм. CO2-лазер, относящийся к газовым лазерам, имеет излучение непрерывного характера, хорошо поглощающегося водой. В этой связи CO2-лазер стал хорошей альтернативой обычному скальпелю, поскольку мягкие ткани у человека в основном состоят из воды [4—6, 12, 13]. Основными эффектами этого лазера являются режущий эффект и поверхностное испарение в постоянном или импульсном режиме влагонасыщенных тканей, например слизистой оболочки или стенки сосудов. Глубина проникновения лазера составляет менее 0,1 мм, а вырабатывающееся тепло служит коагуляцией окружающих тканей, проникая на глубину не более 0,5 мм [14]. Это определяет низкую коагуляционную способность лазера при необходимости остановки кровотечения. В настоящее время разработано большое количество проводников для удобства использования CO2-лазера, однако отсутствие оптических волокон с хорошим пропусканием излучения для работы в полости носа ограничивает его применение в ринологической практике [4—6, 15, 16].
В 1982 г. H. Mittelman [17] провел исследование относительно применения CO2-лазера в лечении хронического ринита. При помощи крепления лазерного волокна на специально разработанном шарнирном рычаге при мощности 6—10 Вт в постоянном режиме дистантно (размер пятна 1—2 мм) производилось лазерное воздействие на нижние носовые раковины от переднего края до середины. Основные преимущества этой процедуры состояли в возможности амбулаторного вмешательства под местной анестезией, в снижении общих затрат на оперативное вмешательство, в отсутствии кровотечения, необходимости тампонады носа, в низком риске ятрогенного повреждения, а также в точности хирургического воздействия, уменьшении послеоперационного отека, легком течении послеоперационного периода. Однако автор сообщил, что после лазерного воздействия образование корок в полости носа было больше, чем при использовании «холодных» инструментов. При этом после проведения лазерной процедуры у 90% пациентов наблюдалось стойкое улучшение носового дыхания, в 10% случаях пациенты отмечали улучшение, но без продолжительного эффекта. Автор связывал такие результаты с недостатком вапоризированной ткани нижних носовых раковин [17].
T. Fukutake и соавт. в 1986 г. [18] представили метод лечения хронического ринита, заключающийся в воздействии на всю поверхность нижних носовых раковин расфокусированным лазерным CO2-лучом мощностью 20—30 Вт бесконтактным способом в постоянном режиме в течение 1 мин. Согласно описанным результатам, через год после вмешательства 48% пациентов отмечали свободное носовое дыхание, 29% пациентов — частичное улучшение носового дыхание, 6% пациентов — незначительное улучшение. В 17% случаях был зафиксирован рецидив заболевания. Осложнений или негативных эффектов этой методики зарегистрировано не было. По данным микроскопического исследования, проведенного через месяц после операции, в слизистой оболочке, подвергшейся денегерации после воздействия лазера, наблюдалась грануляция. Аналогичная картина с образованием рубцовой ткани определялась через год после операции. Эпителий, полностью подвергнутый дегенерации в ходе операции, визуализировался через 2 мес после оперативного вмешательства [18].
Г.З. Пискунов [19] одним из первых в России представил результаты применения CO2-лазера (аппарат «Ромашка-2») в лечении вазомоторного ринита. Методика заключалась в дистантном лазерном воздействии на слизистую оболочку нижних носовых раковин при местной анестезии под контролем микроскопа. Заживление послеоперационной раны занимало около 3—4 нед. Отрицательной стороной методики являлись риск интраоперационного кровотечения, образование синехий после операции и длительный период реабилитации. Так же в ринологической практике широко применяли CO2-лазер М.С. Плужников [20], А.С. Лапченко [21, 22] и Г.Ю. Пасейшвили [23].
Поглощающими частицами для аргонового лазера являются гемоглобин и меланин, вследствие чего этот тип излучения высокоэффективен при различных типах сосудистых мальформациях и хорошо подходит для коагуляции кавернозного сплетения [4—6, 12]. Аргоновый лазер с гибким кварцевым волокном можно применять в полости носа, что определяет его удобство в использовании. К недостаткам аргонового лазера относят: необходимость подключения водного устройства для охлаждения, поскольку он выделяет огромное количество тепла; громоздкость установки, что вызывает трудности при транспортировке; высокую стоимость самого лазера.
H. Lenz [24] в 1985 г. предложил способ лечения вазомоторного ринита, который заключался в деструкции нижних носовых раковин с помощью лазера мощностью 8 Вт бесконтактным способом на участке размером 3—5 см, шириной от 2 мм и глубиной 1—3 мм с боковой зоной коагуляции размером от 2 мм. Около 80% всех прооперированных автором пациентов отметили либо улучшение, либо полное восстановление носового дыхания. Конечный результат после деструкции лазера нижних носовых раковин был достигнут через 1,5—2,0 года. Однако среди побочных эффектов в некоторых случаях отмечалось формирование некроза тканей перегородки носа, и в еще более редких случаях — секвестрация костной основы нижней носовой раковины.
Лазер на неодим-иттриевом алюминиевом гранате (Nd:YAG) представляет собой твердотельный лазер, который генерирует излучение с длиной волны 1064 нм, относящееся к инфракрасному спектру. Он применяется в ринологии с использованием эластического волокна для воздействия в непрерывном и импульсном режимах.
Излучение Nd:YAG-лазера имеет большую глубину проникновения (примерно 3—10 мм) за счет низкого коэффициента абсорбции в воде и гемоглобине, благодаря чему обладает высоким гемостатическим эффектом. Nd:YAG-лазер по сравнению с другими лазерными системами снижает риск развития корок и сухости носа в связи с сохранением поверхностного эпителиального слоя. Однако из-за глубокой пенетрации в ткани и большого рассеивания лазерной энергии для достижения необходимого эффекта применяют высокие мощности излучения, что ведет к формированию обширной зоны термического повреждения окружающих тканей (широкая зона коагуляционного некроза).
В начале 90-х годов М.С. Плужников использовал Nd:YAG-лазер при лечении хронического ринита. На мощности 20—25 Вт выполняли коагулирующее поверхностное контактное воздействие лазерного излучения вдоль всей нижней носовой раковины. При отсутствии эффекта вторым этапом осуществляли подслизистую лазерную коагуляцию на мощности 30—32 Вт. К отрицательным сторонам этой методики автор относил развитие стойких реактивных явлений, преимущественно в виде отека с расстройством микроциркуляции, что приводило к продолжительному периоду заживления послеоперационной раны [25].
Типичным представителем лазера с удвоением частоты излучения является КТР-лазер. Его действие заключается в пропускании света быстроимпульсного Nd:YAG-лазера через нелинейный кристалл КТР (калий-титанил-фостфат), за счет чего происходит удвоение частоты, а длина волны инфракрасного диапазона 1064 уменьшается в 2 раза, до 532 нм. Излучение КТР-лазера относится к зеленой области спектра и хорошо поглощается гемоглобином, что позволяет применять его для коагуляции.
Применение КТР-лазера в лечении хронического ринита описал H.L. Levine (1989) [26]. Согласно результатам его работы, КТР-лазер с длиной волны 532 нм в сравнении с CO2- и Nd:YAG-лазерами обладает в равной мере тремя хирургическими эффектами: коагуляцией, резанием и прижиганием ткани. При лечении хронического ринита лазерное воздействие на нижние носовые раковины происходит на мощности КТР-лазера 6—8 ВТ в бесконтактном режиме в виде слабо расфокусированного пятна среднего диапазона (от 0,6 до 1,0 мм) [27]. В ходе поверхностной коагуляции нижних носовых раковин наносится 3—5 параллельных насечек в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях с островками неповрежденного эпителия между ними для последующего восстановления слизистой оболочки. Полная эпителизация раковин происходила в течение 2—4 нед после вмешательства. В раннем послеоперационном периоде наблюдались корочки до этапа заживления и отек слизистой в течение первых 3—5 сут. Осложнений в виде синехий, кровоизлияний или атрофии слизистой оболочки носовой полости зафиксировано не было. Через год после операции у 81% пациентов автор наблюдал снижение заложенности носа, у 19% состояние не изменилось [26].
В ринологии так же применяется эрбиевый лазер. Оптический кабель из кварцевого стекла лазера легирован редкоземельным металлом эрбием. Высокоэнергетическое излучение эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм характеризуется эффективным поглощением в воде, малой глубиной проникновения в ткани (около 1,5 мм) и хорошим коагулирующим эффектом сосудов, что обусловливает быструю вапоризацию поверхностного слоя с низкой степенью термического повреждения окружающих тканей и, как следствие, более быстрые сроки заживления лазерных ран [4—6, 27, 28].
Исследование подслизистого воздействия на нижние носовые раковины с применением волоконного лазера на эрбий-активированном стекле с длиной волны 1,56 мкм показало, что в раннем послеоперационном периоде происходит улучшение носового дыхания с сохранением эффекта на протяжении около 6 мес. Осложнений при применении данной методики отмечено не было [29].
Одними из наиболее используемых лазеров в современной оториноларингологии на сегодняшний день являются полупроводниковые (диодные лазеры), продуцирующие излучение инфракрасного спектра длиной волны 0,8—0,98 нм. Основными субстратами для этого вида излучения являются меланин и гемоглобин, в связи с чем полупроводниковый лазер характеризуется большой глубиной пенетрации в ткани от 3—4 мм. При этом лазер обладает хорошими коагуляционными свойствами, однако менее выраженными чем у Nd:YAG-лазера.
В 1999 г. J. Hopf и соавт. [30] опубликовали результаты применения диодного лазера с длиной волны 810 нм при лечении пациентов с вазомоторном ринитом. Лазерным волокном, проведенным через специальный канал в ригидном эндоскопе, при мощности 3 Вт контактно в непрерывном режиме формировали одну длинную насечку по нижнему краю раковины в каудальном направлении с сокращением объема нижней носовой раковины. Практически у всех пациентов отмечалось восстановление носового дыхания через полгода после операции. Побочных эффектов или осложнений данной методики зарегистрировано не было.
Методика применения полупроводникового высокоэнергетического лазера «Аткус-15» для лечения вазомоторного ринита «шаг за шагом» заключается в нанесении 1—2 точечных воздействий на рефлексогенные зоны слизистой оболочки носа расфокусированным лучом на мощности 4 Вт (контактный или дистантный режим). Вторым этапом при отсутствии эффекта проводят лазерную коагуляцию вдоль нижней и средней носовой раковины при мощности 6 Вт на конце моноволоконного световода со скоростью 10—15 мм/с. Третьим этапом при недостаточном носовом дыхании осуществляют подслизистую лазерную коагуляцию (мощность 8 Вт) путем прокола слизистой оболочки в области переднего конца нижней носовой раковины с последующим проведением волокна со скоростью 5—15 мм/с. В послеоперационном периоде при воздействии лазера «Аткус-15» у пациентов были отмечен умеренные реактивные явления слизистой оболочки полости носа. Процент положительных долговременных результатов составил 83,2% [31].
Внутрислизистое очаговое лазерное воздействие при вазомоторном рините заключается в использовании полупроводникового лазера «Лазон 10П» с длиной волны 970 нм при мощности 1—10 Вт. По результатам лечения, положительный клинический эффект был достигнут в 86,6% случаев [32]. Опыт применения лазера «Лазон 10П» у детей заключался в применении различных методик: контактной поверхностной конхотомии, подслизистой конхотомии, поверхностной дистанционной конхотомии [33].
Перспективы применения в ринологии проводникового двухволнового хирургического аппарата «Лазермед-20-02» позволяющего генерировать инфракрасное излучение с длинами волн 0,81 и 0,98 мкм, связаны с хорошим клиническим эффектом при внутритканевой лазерной деструкции нижней носовой раковины на 80—90% при излучении 0,98 мкм и на 10—20% при излучении от общего потока 0,81 мкм [34].
Многолетний опыт работы с полупроводниковым лазером для лечения хронического ринита представлен в публикациях А.А. Блоцкого и соавт. [34, 35]. При применении полупроводникового лазера АТКУС на мощности 5—8,5 Вт (длина волны 0,81±0,03 мкм) с использованием различных методик — контактной вазотомии в непрерывном режиме путем нанесения параллельных насечек и в импульсном режиме с наложением точек, нанесение точечных коагуляций и разрезов, лазерной туннельной коагуляции кавернозных тел, а также частичной лазерной резекция свободного края нижних носовых раковин эффективность лечения через 1 мес после операции варьировала от 92 до 97% [35, 36].
Результаты исследования P. Parida и соавт. (2013) [37] показали изменение функции мукоцилиарного клиренса и субъективных симптомов по визуальной аналоговой шкале у пациентов после лазерной вазотомии с использованием диодного лазера (980 нм). Поверхностную вазотомию в виде множественных точечных воздействий проводили при мощности 5 Вт в контактном режиме в течение 100—140 с. После операции основными жалобами были боль в полости носа (28,9%) и образование корок (100%), причем последний симптом сохранялся у 66,6% пациентов на протяжении не менее 3 мес. Результаты сахаринового теста статистически значимо превышали дооперационные данные, восстановление функции мукоцилиарного клиренса было зафиксировано к концу 6-го месяца после операции. Улучшение носового дыхания пациенты отмечали с 1-й недели послеоперационного периода, эффект сохранялся в течение полугода [37].
Относительно недавно (2018 г.) для применения в оториноларингологии стал доступен новый синий лазер с длиной волны 445 нм, хорошо зарекомендовавший себя в фонохирургии [38—40]. Согласно экспериментальным данным, лазер с длиной волны 445 нм показал возможности его применения при максимально щадящих и безопасных режимах [41].
Заключение
Таким образом, внедрение лазерной хирургии в ринологическую практику определило новый подход в хирургии нижних носовых раковин у пациентов с вазомоторным ринитом. Методики лазерной вазотомии являются одними из наиболее эффективных вариантов лечения таких пациентов, что обусловливает широкое распространение метода в современной ринохирургии. Стремление к более длительному сохранению клинических результатов операции, снижению рисков ранних и отдаленных осложнений требует дальнейшего изучения возможностей лазерного излучения с определением оптимальных его характеристик.
Участие авторов:
Сбор и статистическая обработка материала — Н.И. Иванов
Оформление текста — Н.И. Иванов
Написание текста — Г.П. Захарова
Редактирование — А.А. Кривопалов, С.В. Рязанцев
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.