Введение

В настоящее время в связи с достаточно частым назначением в диагностических целях компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП) кисты верхнечелюстной пазухи (ВЧП) стали нередкими диагностическими находками. Рентгенологически они выглядят как округлые рентгеноконтрастные, четко очерченные изображения разного размера, локализующиеся в пределах ВЧП [1]. В большинстве случаев кисты ВЧП не вызывают никаких клинических проявлений, независимо от их этиологического фактора [2], при этом врачи-оториноларингологи, хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (ЧЛХ) достаточно часто рекомендуют их хирургическое лечение. В то же время в настоящий момент отсутствуют четкие алгоритмы ведения пациентов с кистами ВЧП и конкретные показания к их удалению. Также до конца не определен алгоритм выбора хирургического доступа к ВЧП в зависимости от локализации, размера и этиологии кисты.

Кисты ВЧП по этиологическому признаку подразделяются на одонтогенные и ретенционные. В свою очередь, кисты одонтогенного происхождения делятся на радикулярные и фолликулярные. Радикулярные кисты формируются в результате воспалительного процесса в периодонте зуба и рассматриваются как конечный этап хронического воспаления с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего в дальнейшем эпителиальную выстилку оболочки кисты благодаря наличию в периодонте телец Малассе (рис. 1). Фолликулярные кисты имеют дисэмбриогенетическое происхождение в результате нарушения формирования и развития зубного фолликула [3].

Рис. 1. Радикулярная киста левой верхнечелюстной пазухи. КТ ОНП.

а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

Одним из основных признаков, который помогает отличить одонтогенную кисту от ретенционной, является отсутствие очерченной рентгеноконтрастной границы у последней, поскольку она возникает в мягких тканях за пределами кости верхней челюсти [1].

Удаление кисты ВЧП может осуществляться через переднюю стенку ВЧП, средний носовой и нижний носовой ходы. Каждый из этих доступов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Доступ к пазухе через ее переднюю стенку достаточно легко технически осуществить, при этом требуется минимальный набор хирургических инструментов, операция занимает короткий промежуток времени. Она может проводиться по методу Колдуэлла—Люка и путем микрогайморотомии по В.С. Козлову с разными модификациями этих операций [4]. Радикальная операция методом Колдуэлла—Люка обеспечивает хороший визуальный обзор, требует минимальных хирургических навыков, не нуждается в наличии эндоскопического оборудования и специальных хирургических инструментов, но при этом почти всегда травмируется 2-я ветвь тройничного нерва, что приводит к парестезии, онемению, боли в области послеоперационного вмешательства, которые сложно поддаются коррекции. Кроме этого, классическая техника по Колдуэллу—Люку предполагает наложение стойкой стомы в нижнем носовом ходе, которая является противоестественным дополнительным соустьем ВЧП и может приводить к регургитации слизи и развитию хронического верхнечелюстного синусита [5]. При этом ряд авторов отрицают существенные различия послеоперационных осложнений между операциями по Колдуэллу—Люку и при эндоскопическом вскрытии ВЧП через средний носовой ход [4]. Микрогайморотомия по В.С. Козлову также быстрее выполнима, менее травматична, чем радикальная операция по Колдуэллу—Люку, хотя при этом также не гарантируется сохранность 2-й ветви тройничного нерва. Кроме того, для выполнения этой операции необходим специальный набор инструментов, в частности троакар Козлова, микрощипцы, изогнутые под разным углом, эндовидеоскопическое оборудование [6]. Операция предполагает минимальный визуальный контроль полости ВЧП, при этом сложно разместить в созданном отверстии одновременно и эндоскоп, и щипцы для удаления кисты. При осифицированной оболочке одонтогенной кисты через 4-миллиметровое отверстие, производимое троакаром Козлова, трудно удалить ее плотную стенку, используя только одни щипцы, часто требуется введение дополнительных инструментов. Во время применения любого из двух вышеуказанных методов для вскрытия ВЧП возможен травматический разрыв оболочки при локализации кисты на передней стенке ВЧП. Также возникают сложности полноценной визуализации ее места прикрепления, что приводит к недостаточному контролю полного удаления всех стенок кисты.

Хирургический подход через средний носовой ход широко вошел в практику после повсеместного внедрения эндоскопического оборудования. Главным его преимуществом является расширение естественного соустья, что менее травматично. Вместе с этим наблюдается сложность в визуализации кист, располагающихся на медиальной и нижней стенке ВЧП, а избыточное расширение естественного соустья более 1 см в диаметре приводит к гипервентиляции пазухи, особенно при полном удалении крючковидного отростка. Кроме того, существует возможность возникновения дополнительного соустья, что приводит к хронизации воспалительного процесса. Удаление кист больших размеров занимает много времени. Также этот доступ требует определенного хирургического опыта [7].

Доступ к ВЧП через нижний носовой ход, подразумевающий наложение временной стомы, имеет ряд преимуществ: хороший визуальный контроль всех стенок, кроме области естественного соустья, не травмируется 2-я ветвь тройничного нерва, операция быстро выполнима по времени. Возможность вернуть в исходную позицию слизистую оболочку нижнего носового хода и его костную стенку, отодвинутые при наложении временной стомы, обеспечивает ее полное закрытие со временем [8]. Известно, что даже при формировании стойкой стомы при радикальных операциях на ВЧП соустье в нижних носовых ходах у 80% пациентов закрывается [5]. Из отрицательных моментов можно отметить технические сложности в связи с возможным кровотечением из нижней носовой раковины при ее травмировании.

Прелакримальный подход обеспечивает визуализацию всех отделов пазухи, не вызывает технических трудностей вследствие отсутствия кровотечения, является малотравматичным в связи с интактностью нижней носовой раковины и минимизацией риска травматизации 2-й ветви тройничного нерва [9]. Для такой операции требуется определенный опыт ринохирургии и хорошее знание анатомии полости носа и ОНП.

Поскольку генез одонтогенных кист ВЧП не связан с риногенной патологией, обоснованность расширения естественного соустья среднего носового хода с целью доступа в ВЧП остается дискутабельным вопросом.

Цель исследования — оценить состояние остиомеатального комплекса (ОМК) и состояния слизистой оболочки ВЧП по данным КТ ОНП у пациентов с одонтогенными кистами ВЧП.

Пациенты и методы

Проведен анализ серий КТ ОНП 103 пациентов, 55 (55,3%) мужчин и 48 (44,7%) женщин, с диагнозом «одонтогенная киста ВЧП», проходивших обследовании и лечение на базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации». Критерием включения в исследование являлось наличие одонтогенной кисты ВЧП по данным КТ ОНП. Критериями исключения служили: хронический двусторонний риносинусит с полипами и без них, ретенционные кисты, инородные тела ВЧП, опухоли ОНП, аденоиды. Средний возраст пациентов составил 49,5±13,7 года.

Оценку наличия или отсутствия блока соустья ВЧП на стороне расположения одонтогенной кисты проводили с учетом следующих изменений: гипертрофированного крючковидного отростока, парадоксального изгиба средней носовой раковины, concha bullosa, bulla ethmoidalis, клеток Галера и дополнительного соустья ВЧП. Кроме того, оценивали состояние слизистой оболочки и наличие патологического содержимого ВЧП на стороне расположения одонтогенной кисты.

КТ ОНП с оценкой ОМК осуществляли с применением томографа Siemens Somatom Definition 128 с толщиной среза 0,5 мм в положении пациента лежа на спине, руки вдоль туловища. Исследование проводили в головной подставке, в диапазоне сканирования от уровня лобных пазух до угла нижней челюсти. Изображения получали в аксиальной плоскости, в костном и мягкотканном режимах, с последующей мультипланарной реконструкцией (MPR), в том числе с получением корональных изображений перпендикулярных орбито-меатальной линии.

Результаты

Из 103 проанализированных КТ ОНП нормально функционирующее естественное соустье ВЧП визуализировалось у 97 (94,17%) пациентов, при этом наблюдалось отсутствие блока ОМК и дополнительного соустья в задней фонтанелле. Одновременно у этих больных парадоксальный изгиб средней носовой раковины был обнаружен у 6 (5,82%) пациентов, клетки Галлера были отмечены у 5 (4,84%) пациентов, concha bullosa — у 33 (32,04%) (рис. 2), bulla ethmoidalis — у 11 (10,68%) больных, гипертрофированный крючковидный отросток был выявлен по данным КТ у 5 (4,84%) пациентов. Необходимо отметить, что перечисленные анатомические особенности ОМК не оказывали существенного влияния на проходимость естественного соустья, средний диаметр которого составил 1,99±0,03 мм. Слизистая оболочка ВЧП на стороне одонтогенной кисты была интактна у 89 (91,75%) из 97 пациентов, неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки в альвеолярных бухтах на нижней стенке ВЧП не более 5 мм было выявлено у 8 (8,25%) из 97 пациентов. При этом у всех 97 больных при проведении КТ ОНП патологического содержимого в просвете ВЧП обнаружено не было.

Рис. 2. Одонтогенная киста правой верхнечелюстной пазухи. КТ ОНП, коронарная проекция.

Естественное соустье правой верхнечелюстной пазухи проходимо, несмотря на наличие concha bullosa.

Блок естественного соустья присутствовал у 6 (5,83%) пациентов, причиной которого являлось наличие одной или нескольких анатомических особенностей. Из них у 4 (66,67%) имел место гипертрофированный крючковидный отросток, bulla ethmoidalis — у 5 (83,3%) (рис. 3). У одного из этих пациентов гипертрофированный крючковидный отросток сочетался с наличием conha bullosa (рис. 4). В пораженной ВЧП у 3 (50%) пациентов была зафиксирована гипертрофия слизистой оболочки более 1 см. У 3 других пациентов визуализировался уровень жидкости, занимающий более ¹/₃ объема ВЧП, при этом у 2 пациентов из 3 присутствие гнойного содержимого сопровождалось дефектом оссифицированной оболочки одонтогенной кисты.

Рис. 3. Одонтогенная киста правой верхнечелюстной пазухи (указана стрелкой). КТ ОНП.

Тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Блокировка соустья вследствие гипертрофированной bulla ethmoidalis. а —коронарная проекция; б — сагиттальная проекция.

Рис. 4. Одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи (указана стрелками). КТ ОНП.

Тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Блокировка соустья вследствие concha bullosa. а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

Обсуждение

В последнее время в связи с распространением эндоскопического оборудования в области ринохирургии наблюдается повсеместный рост оперативных вмешательств на ОНП. Исторически развитие хирургии околоносовых синусов началось именно с операций на ВЧП. Уже в античные времена проводились операции по их вскрытию через разрез кожи лица при гнойно-воспалительных процессах. Вскрытие ВЧП является не самой сложной операцией по технике выполнения, а в большинстве случаев она является одной из стартовых хирургических манипуляций, которую осваивают ринохирурги на начальном этапе обучения. Таким образом, увеличивается частота ее проведения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, как под местным, так и под общим обезболиванием [10].

Проблема лечения одонтогенных кист ВЧП осложняется тем, что оперативные вмешательства проводят как врачи-оториноларингологи, так и врачи-ЧЛХ. Отсутствие единой тактики ведения и мультидисциплинарного подхода привело к тому, что чаще всего хирург своим решением определяет подход к ВЧП на основании личного опыта, навыков и умений, а также имеющегося в его распоряжении хирургического инструментария. Соответственно, исторически сложилось так, что оториноларингологу легче провести доступ к ВЧП через средний носовой ход, а ЧЛХ — через клыковую ямку. Однако в современных условиях выбор хирургического доступа должен быть четко обоснован и сформирован на основании не только жалоб пациентов, данных эндоскопического осмотра и удобства хирурга, а объективных данных КТ ОНП, где визуализируется характер патологических изменений непосредственно в ВЧП. Кроме того, необходимо принимать во внимание этиологический фактор заболеваний ВЧП.

Анатомические образования в области среднего носового хода является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы ОНП. При риногенной природе поражения ВЧП, как правило, имеются патологические изменения анатомических структур ОМК. А так как природа одонтогенных кист не связана с внутриносовыми причинами, не всегда требуется хирургическое вмешательство на структурах ОМК при операции на ВЧП, особенно при состоятельном ее соустье. Не следует забывать, что основной принцип эндоскопической риносинусохирургии лежит в атравматичном и щадящем подходе к слизистой оболочке полости носа и ОНП с сохранением ее функций в послеоперационном периоде, одновременно создавая условия для адекватного дренажа и аэрации вовлеченных в патологический процесс синусов [11]. После любой операции на ВЧП первый этап регенерационных процессов слизистой оболочки начинается с образования грануляционной ткани в месте разреза. При агрессивном избыточным удалении структур ОМК, нарушении репаративных процессов, неправильном ведении пациентов в послеоперационном периоде могут сформироваться рубцовые процессы, которые в дальнейшем являются причиной развития хронического верхнечелюстного синусита и могут потребовать повторного хирургического вмешательства. После операции Колдуэлла—Люка, которая предполагает наложение стойкого соустья в нижнем носовом ходе, возникают условия для регургитации слизи, что также может привести к возникновению хронического верхнечелюстного риносинусита [11, 12].

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что несмотря на некоторые анатомические особенности ОМК, в большинстве (94,17%) случаев кист одонтогенной природы сохраняется нормально функционирующее естественное соустье ВЧП. Одновременно с этим грубых патологических изменений слизистой оболочки в ВЧП у этой группе пациентов не было выявлено. Гнойное содержимое в ВЧП, сочетающееся с нарушением проходимости соустья ВЧП, в большинстве случаев ассоциировалось с повреждением структуры оссифицированной оболочки одонтогенной кисты, что может объяснится длительным вялотекущим патологическим процессом зубочелюстной системы. В связи с этим для удаления одонтогенных кист в качестве доступа в ВЧП следует рассмотреть инфратурбинальный и прелакримальный доступы, которые обеспечивают хорошую визуализацию всех отделов пазухи, относительно безопасны, малотравматичны, вызывают минимальные нарушения слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде. Ранее исследование состояния ОМК было проведено при ретенционных риногенных кистах ВЧП, результаты которого подтвердили нормальное функционирование системы вентиляции и мукоциллиарного клиренса ВЧП, что позволило сделать вывод о необоснованности хирургического доступа через средний носовой ход при удалении ретенционных кист ВЧП [13].

В случаях комбинации одонтогенной кисты и блока ОМК формируются условия для изменений слизистой оболочки ВЧП, приводящие к развитию верхнечелюстного риносинусита [14]. Это является показанием для расширения естественного соустья ВЧП через средний носовой ход.

Выводы

1. При одонтогенной природе кисты по данным КТ ОНП естественное соустье нормально функционирует в 94,17% случаев.

2. Для хирургического удаления одонтогенных кист предпочтение следует отдавать инфратурбинальному и прелакримальному доступу.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б. Анготоева, Е.Л. Савлевич

Сбор и обработка материала — Е.Л. Савлевич, А.А. Лебедева, Т.Н. Дворникова, А.С. Коробкин

Статистическая обработка данных — А.А. Лебедева, Т.Н. Дворникова

Написание текста — И.Б. Анготоева, Е.Л. Савлевич, А.А. Лебедева

Редактирование — Т.Н. Дворникова, А.С. Коробкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.