Введение

Кокаин является алкалоидом, получаемым из растения Erythroxylon Coca. Исторически его применяли в странах Южной Америки с целью получения стимулирующего эффекта для увеличения работоспособности [1]. Таким образом, листья коки являлись природным энергетиком. Со временем были изучены анестезирующие свойства этого вещества, и его почти до конца XX века применяли в ежедневной практике оториноларингологов. В 60—70-х годах в западных странах кокаин активно стали использовать с целью получения эйфорического эффекта. Кокаин на нейромолекулярном уровне усиливает действие нейротрансмиттеров, которые способствуют повторному захвату норадреналина и дофамина на постсинаптические терминалы, повышает их концентрацию в межсинаптическом пространстве [2]. Управление Организации Объединенных Наций по борьбе с наркотиками опубликовало данные, показывающие, что последние 3 года потребление кокаина оставалось на высоком уровне, стабильно употребляли это вещество от 14 до 21 млн человек в течение года [3]. Многие признавались, что впервые попробовали наркотик в возрасте от 10 до 14 лет. По данным статистики, в США около 1,5% населения постоянно употребляют кокаин. Хотя бы однократно его пробовали около 1% населения в возрасте от 18 до 40 лет [4].

Разовая доза приема кокаина составляет примерно 20—40 мг. Эффект эйфории развивается в следующие несколько минут и длится около 1 ч. Для поддержания этого состояния требуется повторное употребление разовой дозы. Побочные явления применения кокаина проявляются не только в токсическом, ишемическом воздействии на слизистую оболочку полости носа, хрящевых и костных структур средней зоны лица, но и распространяются на весь организм [5]. Со стороны органов дыхания у человека могут развиться бронхиолит, дыхательная недостаточность, отек легких, респираторный дистресс-синдром. При злоупотреблении веществом страдает и сердечно-сосудистая система — отмечаются аритмия, тромбоз, острая ишемия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. Со временем на фоне постоянной интоксикации могут развиться ацидоз, рабдомиолиз, гипертермия, судороги и т.д. [6].

Применение кокаина возможно несколькими способами: один из них — это вдыхание порошкообразной смеси через верхние дыхательные пути (полость носа), другой — курение (такую форму называют «крэк»). При вдыхании через носовую полость кокаин вызывает сильный сосудосуживающий (вплоть до ишемического) эффект. При регулярном употреблении наблюдается некроз слизистой оболочки, хрящевых и костных структур средней зоны лица. Чаще всего первое проявление злоупотребления кокаином — это формирование перфорации перегородки носа в хрящевой части. Как правило, пациенты жалуются на периодические носовые кровотечения, сухость в носу, образование корочек. Вследствие нарушения работы мукоцилиарного клиренса, разрушения микробных биопленок часто развивается инфекционное поражение структур носовой полости, околоносовых пазух, вплоть до повреждения основания черепа и распространения на мозговые оболочки и собственно головной мозг [7].

Практикующий оториноларинголог, обнаружив на приеме перфорацию перегородки носа, должен проявить настороженность в отношении наличия аутоиммунных заболеваний. Как правило, чаще всего деструкцию средней зоны лица вызывает системное заболевание гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Реже такой патологический процесс обусловлен лимфомой или прогрессирующей инфекцией (в том числе третичным сифилисом). С целью проведения дифференциальной диагностики рекомендуется выполнить биопсию края перфорации и других подозрительных участков полости носа. Для гранулематоза Вегенера характерно появление многоядерных гигантских клеток, реже — гранулем и микроабсцессов с глубоким некрозом. Пациенты склонны скрывать или отрицать свое пристрастие к употреблению запрещенных препаратов. При кокаиновом некрозе носа в гистологическом материале обнаруживают неспецифические изменения, включающие фиброз, обширный некроз, воспалительный инфильтрат из моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов, имбибицию стенок венул и артериол воспалительными клетками. Такую особенность назвали перивенулитом [1, 8].

К деструктивным изменениям средней зоны лица могут привести несколько разных факторов. Группа ученых из университета Балтимора предлагает следующую классификацию:

— деструкция средней зоны лица как проявление гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера);

— кокаин-индуцированная деструкция средней зоны лица;

— кокаиновый некроз средней зоны лица + левамизол-индуцированный васкулит;

— кокаиновая деструкция средней зоны лица + аутоиммунный васкулит [9].

Левамизол является синтетическим производным имидазотиазола, он применяется главным образом в ветеринарии в качестве противоглистного препарата. Исторически его использовали для лечения ревматоидного артрита, нефротического синдрома, болезни Крона, в качестве адъювантной терапии колоректального рака и для лечения лейкемии. Последние 20 лет левамизол запрещен для приема человеком в связи с развитием тяжелых побочных эффектов, таких как агранулоцитоз, нейтропения и васкулит. Кроме того, он может вызвать артрит, мультифокальную лейкоэнцефалопатию, поражение желудочно-кишечного тракта, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта и кожи. Большой процент кокаина фальсифицирован левамизолом. При злоупотреблении у человека развиваются не только патологические изменения, связанные с применением наркотика, но и побочные эффекты собственно левамизола. Учитывая, что около 20 млн человек ежегодно употребляют запрещенный препарат, загрязнение его левамизолом создает серьезную проблему для здравоохранения. У пациентов часто появляется болезненная пурпурная сыпь с ретиформным распределением, эритематозными границами и некротическими очагами, развиваются тяжелые некротические изменения нижних конечностей, требующие ампутации последних, некроз мягких тканей лица (мочка уха, щеки, скуловая область). При гистологическом исследовании обнаруживаются тромботическая васкулопатия, васкулит мелких сосудов или их комбинация. В анализах крови выявляются нейтропения, высокие титры антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) и признаки гиперкоагуляции с положительными антифосфолипидными антителами [10, 11].

Поражение кокаином внутриносовых структур обусловлено несколькими механизмами: локальным сужением сосудов (ишемия), физической травматизацией слизистой оболочки кристаллами порошка, химическим раздражением, нарушением работы мукоцилиарного транспорта, повреждением местного иммунитета. Клинически формируется перфорация перегородки носа вначале в хрящевой, а затем и в костной части. В связи с разбалансировкой работы слизистой оболочки полости носа нарушается естественный вентиляционный и дренажный механизм околоносовых пазух. Таким образом, формируются разные формы синуситов [12].

Пациенту с перфорацией перегородки носа необходимо выполнить эндоскопический осмотр полости носа ригидными эндоскопами с разными углами обзора (0°, 45°, 70°), компьютерную томографию околоносовых пазух и челюстно-лицевой области. При обширных дефектах средней зоны лица также рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию. При наличии патологических изменений воспалительного характера в околоносовых пазухах следует назначить курс консервативной терапии, а в случае ее неэффективности — хирургическое лечение. Стандартными средствами лечения при перфорации носовой перегородки являются орошение морской водой с увлажняющими и заживляющими компонентами, регенерирующие мази, масляные капли, топические антибактериальные препараты. Рекомендуются препараты широкого спектра действия, одним из которых является назальный спрей Изофра [13, 14]. Изофра показана для местного применения в отоларингологии, в том числе для профилактики и лечения воспалительных процессов после оперативных вмешательств в полости носа. В состав спрея входит антибиотик из группы аминогликозидов, обладающий бактерицидным действием. Препарат активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus aureus, некоторые штаммы Streptococcus spp.; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae), вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей. Кроме того, свое бактерицидное действие препарат оказывает и на резистентные к пенициллинам и другим антибиотикам штаммы патогенных бактерий.

Назальный спрей Изофра не имеет возрастных ограничений и может быть использован даже у самых маленьких пациентов, что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата. Антибиотик в составе назального спрея не имеет системной абсорбции и не оказывает системного действия.

Многочисленные исследования у пациентов с ринитами, синуситами и аденоидитами доказали высокую эффективность препарата Изофра и сохраняющуюся высокую чувствительность патогенных микроорганизмов.

Клинический случай

Пациентка А., 38 лет, была госпитализирована в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в октябре 2020 г. с жалобами на затрудненное носовое дыхание, сильную опоясывающую головную боль, изменения наружного носа и ноздрей, гнойные выделения из полости носа. Из анамнеза известно, что длительный период времени пациентка злоупотребляла кокаином (периодически — синтетическими аналогами). В течение года ее активно беспокоили слизисто-геморрагические, гнойно-геморрагические корочки в носу, периодические носовые кровотечения, затруднение носового дыхания. Последние 2 мес она отмечала постоянную головную боль, с трудом купируемую анальгетиками. Несколько дней перед госпитализацией пациентка принимала в качестве обезболивающих средств нестероидные противовоспалительные препараты, превышая максимальные суточные дозировки. Из общих симптомов наблюдались слабость, вялость, потеря аппетита, дисфория. В первые дни пребывания в клинике прием запрещенных препаратов пациентка категорически отрицала.

При объективном осмотре установлены деформация наружного носа, некротические изменения в области ноздрей, дефект левого крыла носа. При эндоскопическом осмотре полости носа были выявлены отсутствие носовой перегородки практически на всем протяжении (сохранен небольшой фрагмент сошника и перпендикулярной пластинки в задних отделах), тотальный некроз слизистой оболочки всей полости носа, носовые раковины не дифференцировались, определялись умеренное количество гнойного отделяемого, фибринозный налет в носоглотке. Сохранный фрагмент розовой слизистой оболочки был обнаружен в носоглотке слева за выраженной девиацией сошника. Также имелась точечная перфорация слизистой оболочки под верхней губой. При компьютерной томографии околоносовых пазух, помимо деструктивных изменений лицевого скелета черепа, визуализировалось тотальное затенение решетчатого лабиринта, клиновидной и лобной пазух справа (рис. 1). В анализах крови отмечались незначительный лейкоцитоз, сниженный уровень гемоглобина; все показатели иммунологического статуса (cANCA, pANCA, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор) были отрицательными. Микрореакция также была отрицательной.

Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки А., 38 лет.

а — визуализируются тотальное затенение решетчатого лабиринта справа, субтотальное затенение правой лобной пазухи. Деструкция ячеек решетчатого лабиринта, перегородки носа; б — визуализируется тотальное затенение решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи справа.

С учетом данных анамнеза, клинических проявлений и результатов лучевого обследования было принято решение об экстренном хирургическом вмешательстве. В условиях общей анестезии управляемой гипотонии пациентке выполнили эндоскопическую правостороннюю гемисинусотомию под контролем навигационной системы [15], массивную некрэктомию. Естественные соустья клиновидной и лобной пазух были заблокированы сухими некротическими массами с примесью гнойного содержимого, в просвете этих пазух обнаружена мутная белесая слизь. Передние отделы решетчатого лабиринта были представлены некротическими массами, задние ячейки заполнены мутной белесой слизью, отмечен выраженный отек слизистой оболочки (рис. 2). Удаление некротических масс осуществляли с помощью шейвера, ножниц, щипцов Блэксли и аспираторов с трубками разных диаметров. В конце операции в полость носа устанавливали марлевые тампоны, пропитанные антисептическим раствором. Операция прошла без осложнений.

Рис. 2. Эндоскопический осмотр полости носа пациентки А. при госпитализации.

Тотальный некроз полости носа, отсутствие анатомических ориентиров. 1 — крыша полости носа; 2 — остатки костной части носовой перегородки; 3 — фрагменты нижней носовой раковины справа.

В послеоперационном периоде пациентка сразу отметила отсутствие головной боли. Ей был назначен курс системной антибактериальной терапии (амоксициллин/клавулановая кислота по 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно) продолжительностью 7 сут. Ежедневно в течение последующего месяца пациентке проводили эндоскопический туалет полости носа: удаление некротических фрагментов внутриносовых структур. В первые 10 сут выполняли обработку антибактериальной и регенерирующей мазями. Далее около 3 нед осуществляли ирригационную терапию увлажняющими и масляными растворами. Кроме того, пациентке был назначен антибактериальный назальный спрей Изофра («Лаборатории Бушара—Рекордати», Франция) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 4 раза в сутки в течение 7 сут. Через 2 мес от начала проведения терапии при эндоскопическом осмотре полости носа у пациентки определялись розовая слизистая оболочка, влажная, единичные слизистые корочки (рис. 3). К сожалению, вследствие расплавления хрящей у пациентки сформировались седловидная деформация наружного носа, рубцовые изменения ноздрей. С целью восстановления эстетической функции ей была рекомендована консультация пластического хирурга (возможность восстановления архитектоники наружного носа или установка искусственного протеза носа).

Рис. 3. Эндоскопический осмотр полости носа пациентки А. через 2 мес.

Восстановленная слизистая оболочка полости носа, наличие анатомических ориентиров. 1 — остатки костной части носовой перегородки; 2 — дно полости носа; 3 — нижняя носовая раковина слева.

Заключение

Одним из показаний для применения навигационного оборудования в оториноларингологии является отсутствие/нарушение естественных анатомических ориентиров. Так, в описанном клиническом случае у пациентки внутренний нос был представлен одной полостью с глубокими некротическими изменениями. Эффективному и безопасному хирургическому вскрытию пораженных синусов способствовало применение электромагнитной навигационной системы. Пациентке последовательно деликатно были удалены некротизированные ячейки решетчатого лабиринта, патологическое содержимое из лобной и клиновидной пазух. Хирургическая рана сама по себе явилась источником роста кровеносных сосудов для восстанавливающейся слизистой оболочки.

Адекватный и правильно подобранный уход (туалет носа, орошение солевыми растворами с заживляющими свойствами, антибактериальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа.

Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Карпищенко, Е.В. Болознева, О.Е. Верещагина

Сбор и обработка материала — С.А. Карпищенко, Е.В. Болознева, О.Е. Верещагина

Написание текста — С.А. Карпищенко, Е.В. Болознева, О.Е. Верещагина

Редактирование — С.А. Карпищенко, Е.В. Болознева, О.Е. Верещагина

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.