Введение

Пластическое закрытие перфораций перегородки носа остается одной из сложно решаемых проблем в педиатрической оториноларингологии. С учетом значительного влияния этой патологии на качество жизни ребенка [1, 2] ее хирургическое лечение остается предпочтительным. Однако, к сожалению, по данным литературы, эффективность этой операции у детей значительно ниже, чем у взрослых [3, 4]. Это может быть следствием того, что принципы эндоскопического закрытия перфорации перегородки носа васкуляризированными лоскутами, применяемые у взрослых, не сразу переносились в педиатрическую практику. При этом именно минимальная инвазивность, превосходная визуализация операционного поля и возможность точного контроля краев перфорации являются неоспоримыми преимуществами при проведении операции, которые должны быть использованы у детей [5]. Существенной проблемой, осложняющей пластику перфорации в детском возрасте, остается узость носовых ходов, при которой манипуляции в полости носа затруднены. Неоднократно сталкиваясь с подобной проблемой, мы стали проводить временную конхотомию для расширения доступа к выкраиваемому лоскуту. В представленной работе приведено описание клинических случаев с анализом результатов применения этой хирургической техники.

Пациенты и методы

Техника временной конхотомии при пластическом закрытии перфорации перегородки носа была применена у 4 детей в возрасте от 8 до 13 лет (средний возраст 12,2±2,1 года), проходящих лечение на базе ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России. У всех 4 детей, помимо наличия перфорации перегородки носа, присутствовали выраженная деформация перегородки носа и гипертрофия нижних носовых раковин, которые и послужили причиной использования модифицированного хирургического доступа. Информированное согласие, подписанное родителями, содержало также сведения о модификации хирургического подхода. Предварительно всем детям выполняли исследование периферической крови на маркеры системных заболеваний (ANCA — к протеиназе, миелопероксидазе, антитела к кардиолипину), а также гистологическое исследование слизистой оболочки перегородки носа. Системные заболевания были исключены. Предоперационная подготовка включала в себя интраназальное использование мазей и солевых растворов для увлажнения и эпителизации краев перфорации. Длительность наблюдения пациентов составила 12 мес.

Для пластического закрытия перфорации перегородки носа применяли технику перемещения мукоперихондриальных лоскутов на передней решетчатой артерии, которая подробно описана в ранее опубликованных работах [6, 7]. Отличительной особенностью стал способ обеспечения наилучшего хирургического доступа (рис. 1) во время выкраивания лоскута, который достигался за счет временной частичной резекции и смещения кверху нижней носовой раковины. Разрез слизистой оболочки начинался перед передним краем нижней носовой раковины, далее переходил в разрез слизистой оболочки в области основания, вдоль линии прикрепления нижней носовой раковины, и сопровождался также рассечением двух передних третей костной пластинки в данной области (рис. 2, 3). После завершения операции нижнюю носовую раковину возвращали в исходное положение и фиксировали двумя рассасывающимися швами (Викрил 6/0) (рис. 4). Все этапы операции осуществляли в условиях общего обезболивания под эндоскопическим контролем. Использованная модификация ранее не была описана в общедоступной литературе.

Рис. 1. Планируется формирование васкуляризированного мукоперихондриального лоскута на передней решетчатой артерии, однако нижний носовой ход очень узкий и недоступен для эндоскопа.

Рис. 2. Нижняя носовая раковина отсечена от латеральной стенки полости носа, отступя 2—3 мм от переднего конца.

Рис. 3. Нижний носовой ход доступен, выполнен разрез слизистой оболочки для формирования лоскута.

Рис. 4. После создания васкуляризированного мукоперихондриального лоскута на передней решетчатой артерии нижняя носовая раковина восстановлена 3 швами.

Результаты

Этиологическим фактором формирования перфорации перегородки носа в 2 случаях послужили инородное тело и травма. Другие 2 случая были расценены как идиопатические. Во всех 4 клинических случаях основными симптомами были постоянное образование корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения, затруднение носового дыхания, свист при дыхании. Диаметр перфорации в среднем составил 11,7×11,2 мм. В 2 случаях сагиттальный диаметр перфораций достигал 20 мм. По заключению оперирующего хирурга, полный визуальный контроль и широкая маневренность инструментов во время выкраивания лоскута были достигнуты благодаря модифицированному хирургическому доступу. Также было отмечено сокращение времени, потраченного на формирование лоскута. Во всех 4 клинических случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Все перфорации были закрыты успешно, и в течение 12 мес наблюдения рецидива не возникло. Анатомия латеральной стенки полости носа была полностью восстановлена после операции. Следы разреза в области нижней носовой раковины не визуализировались уже через 3 нед во всех представленных случаях.

Клинический случай

Пациент 11 лет поступил с жалобами на постоянное образование корок в полости носа, свист при дыхании, рецидивирующие носовые кровотечения. В анамнезе — травма носа. По данным риноскопии, перфорация перегородки носа в средних отделах достигала 20 мм в сагиттальной плоскости и 10 мм в вертикальной. Края были эпителизированными частично. До операции пациенту было проведено консервативное лечение с интраназальным применением мазей, содержащих декспантенол. При всех контрольных осмотрах после проведения вышеописанного хирургического лечения отмечали состоятельность лоскута, полная эпителизация которого была достигнута через 6 мес после лечения. При контрольном осмотре через 1 год признаков рецидива не наблюдалось. Значения передней активной риноманометрии на вдохе составили 422 мл/с, на выдохе — 451 мл/с. Анатомия латеральной стенки полости носа на оперированной стороне не отличалась от противоположной интактной стороны.

Заключение

Эндоскопические техники пластического закрытия перфорации перегородки носа в последнее время стали преобладать не только во взрослой, но и в детской популяции. Несмотря на достижение значительно лучшего визуального контроля во время всей операции, в некоторых случаях остается сложным осуществлять работу по выкраиванию лоскута в области дна полости носа в связи с выраженной узостью носового хода у детей, в особенности при наличии дополнительных анатомических изменений, таких как выраженное искривление перегородки носа и гипертрофия нижних носовых раковин. Описанная в работе техника модифицированного хирургического доступа позволяет с большей точностью контролировать формирование васкуляризированного лоскута, добиваться большей маневренности инструментов, а также снижает риск повреждения слизистой оболочки и позволяет сократить время выкраивания лоскута. При этом анатомия латеральной стенки полости носа полностью восстанавливается после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.