Введение

Хирургические вмешательства, связанные с коррекцией формы перегородки носа, являются одними из наиболее распространенных в оториноларингологии [1]. За более чем столетнюю историю септум-хирургия эволюционировала от киллиановской резекции в сторону пластики, что, безусловно, повысило эффективность лечения больных с назальной обструкцией и хроническим воспалением околоносовых пазух (ОНП). Щадящее отношение к костно-хрящевому остову перегородки носа предупреждает развитие многих осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [2]. Однако необходимо признать, что оториноларингологи уделяли недостаточно внимания особенностям хирургической анатомии структур дна полости носа, которые в той или иной мере затрагиваются во время проведения септопластики. Как известно, в передние отделы премаксиллярного гребня открывается носовое отверстие резцового канала (РК), который расположен в толще небного отростка верхней челюсти. В РК проходят: ветвь клиновидно-небной артерии — носовая задняя перегородочная артерия; ветви нисходящей небной артерии; носонебный нерв, который выходит из крылонебного узла и соединяется с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва в области передней части неба; вена, а также фиброзная соединительная ткань и мелкие слюнные железы [3]. Хирургическая травма сосудов и нерва, проходящих в РК, может приводить к таким осложнениям, как преходящая дентальная парестезия резцов верхней челюсти и септальная гематома [4, 5].

Исторически так сложилось, что детальным изучением особенностей топографической анатомии РК занимались стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. В результате проведенных исследований было установлено, что длина РК в зависимости от формы и индивидуальных особенностей составляет от 9,9 до 14,9 мм. В полость носа РК открывается резцовым отверстием Стенсона (Stensen) позади корней центральных резцов: в 41,4 % — двумя, в 38,5 % — тремя, в 16,1 % — одним, лишь в 4 % случаев — четырьмя носовыми отверстиями Стенсона. В полость рта РК в 94,8 % случаев открывался одним резцовым отверстием, в 2,9 % — двумя и в 2,3 % случаев — тремя резцовыми отверстиями. Средний диаметр отверстий Стенсона составляет около 1,75 мм, он колеблется в пределах от 0,5 до 5,6 мм [3].

В дентальной хирургии знание анатомических особенностей расположения РК имеет важное значение для профилактики развития возможных осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами в премаксиллярной области (например, установки имплантатов передней группы зубов верхней челюсти) [6]. Через отверстие РК проходит концевая ветвь большой небной артерии, которая в канале анастомозирует с rr. septales posteriores задней перегородочной ветви клиновидно-небной артерии. Носонебный нерв (n. nasopalatine) проходит между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к РК, где анастомозирует с одноименным нервом другой половины носа. Проходя по РК, носонебный нерв отдает ряд ветвей к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв анастомозирует с большим небным нервом после выхода из РК, иннервируя треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками [7].

Таким образом, «носовая часть» РК, включающая отверстие(-я) Стенсона, в котором проходят сосуды и нервы, является структурой премаксиллярного гребня перегородки носа и, соответственно, находится в зоне, подверженной хирургическому вмешательству. Таким образом, изучение топографических особенностей РК имеет важное значение в эндоназальной хирургии. Это объясняет актуальность исследования по изучению синтопии РК с оториноларингологических позиций.

Цель исследования — изучить топографическую анатомию РК верхней челюсти с ринологической позиции, применив векторный анализ анатомии полости носа по данным компьютерной томографии (КТ).

Задачи исследования:

1. Определить особенности КТ-анатомии РК на уровне премаксиллярного гребня и установить его анатомо-топографическую характеристику по отношению ко дну полости носа.

2. Исследовать синтопию «носовой части» РК, значимую в проведении хирургического вмешательства на перегородке носа.

Пациенты и методы

В исследование были включены 62 пациента (28 женщин, 34 мужчины, средний возраст 34,7 года), направленных в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ для планового хирургического лечения искривления перегородки носа. Критерием включения являлся возраст старше 20 лет. Критериями исключения были: клинические и рентгенологические признаки порока развития твердого неба, хирургические вмешательства на перегородке носа или на твердом небе в анамнезе.

В качестве предоперационного обследования всем пациентам провели мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) носа и ОНП (компьютерный томограф General Electric (Revolution HD, США) с шагом и толщиной томографического среза 0,625 мм. Далее при помощи встроенного програм-много обеспечения полученное изображение мультипланарно реконструировали. Затем цифровой материал КТ-исследования анализировали с помощью компьютерной программы RadiAnt DICOM Viewer, Version 2020.2.3 (Польша). С помощью встроенных инструментов измеряли линейные (в мм) и угловые (в °) величины.

При изучении КТ-анатомии РК верхней челюсти был использован векторный анализ, разработанный и впервые примененный А.И. Крюковым и Г.Ю. Царапкиным, для уточнения пространственной характеристики внутриносовых структур в отношении определенного анатомического образования. Эта методика с успехом была применена при изучении зоны септопластики и разработке анатомической формы разных видов септальных шин [8, 9], определении безопасной методики хирургической коррекции искривлений перпендикулярной пластинки решетчатой кости и эндоназального доступа к верхнечелюстному синусу [10, 11], изучении анатомо-топографических особенностей анатомии нижней носовой раковины и носослезного канала [12, 13]. В настоящем исследовании мультипланарные КТ-реформации ориентировали относительно срединного шва верхней челюсти. «Ключевой точкой», относительно которой проводили измерения, являлась вершина носовой ости верхней челюсти — точка A (рис. 1, а). Основным вектором (условный «0») была выбрана линия Ai, проходящая спереди назад от точки A до конца твердого неба, т.е. соответствовала дну полости носа.

Рис. 1. Компьютерная томограмма премаксиллярной области верхней челюсти (сагиттальная проекция).

а — анатомические ориентиры для проведения векторного анализа синтопии резцового канала; б — пример результатов измерений, проведенных с применением программы RadiAnt DICOM Viewer.

Особенности КТ-анатомии РК на уровне премаксиллярного гребня исследовали в аксиальной и сагиттальной проекциях МСКТ. Измерения, описывающие синтопию РК, значимую в проведении септопластики — только в сагиттальной проекции МСКТ. Были изучены следующие анатомические особенности строения РК: форма РК на уровне открытия в полость носа, число отверстий Стенсона и расположение РК относительно дна полости носа. Для проведения векторных измерений были выбраны следующие 7 анатомических ориентиров: A — вершина носовой ости верхней челюсти; B — проксимальный край РК на уровне дна носа; C — дистальный край РК на уровне дна носа; D — проксимальный край ротового отверстия РК; E — дистальный край ротового отверстия РК; F и H — проксимальный и дистальный края середины РК соответственно (см. рис. 1, а). В соответствии с этим измеряли расстояние |AB|, |BC|, |BD|, |CE|, |FH|, |DE| и величину угла L (см. рис. 1, б).

Результаты

При изучении формы РК в области премаксиллярного гребня полости в сагиттальной проекции КТ было выявлено, что РК может открываться в полость носа в виде «цилиндра» (|BC|=|FH|) или «конуса» (|BC|>|FH|) (рис. 2). В результате проведенного исследования установили, что у 39 пациентов форма открытия РК в полость носа была цилиндрическая, у 23 пациентов — воронкообразная.

Рис. 2. Виды носовой части резцового канала.

а — воронкообразное открытие; б — открытие в виде цилиндра.

РК открывается в полость носа отверстиями Стенсона, число которых у каждого больного индивидуально (рис. 3). В настоящем исследовании у 44 пациентов РК открывался в полость носа двумя, у 11 пациентов — одним, у 6 — тремя, у 1 — четырьмя отверстиями Стенсона.

Рис. 3. Примеры основных разновидностей открытия резцового канала в полость носа по числу отверстий Стенсона.

а — два отверстия; б — три отверстия; в — четыре резцовых отверстия.

Результаты векторного анализа показали, что |AB|=13,57±1,02 мм, |BC|=2,81±0,03 мм, |BD|=10,16±0,92 мм, |CE|=9,98±0,63 мм, |FH|=1,65±0,02 мм, |DE|=3,09±0,11 мм, величина угла L=74,41±1,17^о (p<0,05).

Выводы

1. РК в своей носовой части у 62,9% пациентов имеет цилиндрическую форму, у 37,1% — воронкообразную. У 71% обследованных пациентов РК открывается в полость носа двумя, у 17,7% — одним, 9,7% — тремя и у 1,6% — четырьмя резцовыми отверстиями Стенсона. По отношению к передней носовой ости верхней челюсти и дну полости носа РК направлен под углом 74,4^о в передне-нижнем направлении.

2. РК располагается на расстоянии 13,6 мм от передней носовой ости верхней челюсти с зоной открытия в премаксиллярный гребень полости носа, равной 2,81 мм.

Заключение

Таким образом, исследование по изучению особенностей строения и синтопии РК на уровне премаксиллярного гребня имеет важное значение для оториноларингологов при проведении септопластики. Полученные данные могут являться базисом для разработки щадящих методик хирургического вмешательства на нижних отделах перегородки носа, направленных на профилактику развития возможных послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Крюков, Г.Ю. Царапкин, В.А. Азнаурян.

Сбор и обработка материала — М.Ю. Поляева, Е.В. Горовая, А.Е. Кишиневский, Н.В. Шведов, А.Г. Куриленкова, Е.А. Вершинина.

Статистическая обработка — М.Ю. Поляева, Н.В. Шведов, А.Е. Кишиневский.

Написание текста — В.А. Азнаурян, М.Ю. Поляева, Н.В. Шведов, А.Е. Кишиневский.

Редактирование — А.И. Крюков, Г.Ю. Царапкин, В.А. Азнаурян.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.