Введение
Эндоназальная эндоскопическая хирургия клиновидной пазухи берет свое начало с конца 90-х годов XX века [1]. На протяжении 30 лет этот метод динамически развивался на основании многочисленных исследований анатомических взаимоотношений и вариантов строения пазухи, детального изучения особенностей ее естественного соустья, совершенствования компьютерного и магнитно-резонансного томографических исследований. В настоящее время в арсенале хирурга имеются разные варианты хирургического доступа, выбор которых определяется особенностями анатомического строения и топографических взаимоотношений клиновидной пазухи, характером патологического процесса, состоянием костных стенок, вовлечением прилежащих анатомических структур. Эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи может быть осуществлено с применением трансостиального (через сфеноэтмоидальное пространство), трансэтмоидального, трансптеригоидального и транссептального подходов [2—5].
Патологические изменения клиновидной пазухи обусловлены широким спектром воспалительных, инфекционных, опухолевых процессов [6—9]. Изолированный сфеноидит встречается относительно редко и составляет от 1,0 до 2,7% случаев от общего числа параназальных синуситов [10—12]. Выбор хирургического подхода при лечении изолированных сфеноидитов зависит от характера заболевания, степени пневматизации пазухи, необходимого обзора во время операции. В этих случаях чаще всего используют трансостиальный подход как наиболее щадящий [13, 14]. Обширная травма слизистой оболочки в сфеноэтмоидальном пространстве повышает риск рубцевания наложенного соустья [14].
Цель исследования — разработка и оценка способа формирования соустья при трансназальном эндоскопическом вскрытии клиновидной пазухи, обеспечивающего профилактику его рубцового стеноза.
Пациенты и методы
В исследование включены 65 больных в возрасте от 21 до 73 лет с изолированным поражением клиновидной пазухи, госпитализированных в ЛОР-отделение ГБУ РО «РОКБ» Ростова-на-Дону в период с января 2014 г. по март 2021 г. Всем пациентам было произведено трансостиальное вскрытие клиновидной пазухи путем расширения естественного соустья с формированием двух П-образных лоскутов.
Результаты
Клинические проявления патологии клиновидной пазухи (головная боль, постназальный затек, затруднение носового дыхания) наблюдались у 59 пациентов, у остальных патологические изменения были выявлены при обследовании по поводу нарушений функции глазодвигательных нервов (у 2 больных при изолированном парезе отводящего нерва и у одного — при синдроме верхнеглазничной щели) или оказались случайной находкой при компьютерно-томографическом исследовании по другим показаниям (таблица).
Характер патологического процесса в клиновидной пазухе
| Клинический диагноз | Число больных | |
| абс. | % | |
| Острый гнойный сфеноидит | 4 | 6,1 |
| Хронический гнойный сфеноидит | 25 | 38,5 |
| Грибковое тело клиновидной пазухи | 19 | 29,2 |
| Мукоцеле клиновидной пазухи | 8 | 12,3 |
| Киста клиновидной пазухи | 9 | 13,9 |
| Всего | 65 | 100,0 |
Диагноз был установлен на основании жалоб, анамнеза, данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) (рис. 1—3) и интраоперационных находок.
Рис. 1. СКТ-изображения пациентов с изолированным сфеноидитом, оперированных с применением описанного способа формирования соустья.
а — острый сфеноидит; б — хронический сфеноидит.
Рис. 2. СКТ-изображения пациента с грибковым телом клиновидной пазухи.
а — аксиальная проекция; б — коронарная реконструкция.
Рис. 3. СКТ-изображения пациента с мукоцеле клиновидной пазухи.
а — коронарная реконструкция; б — аксиальная проекция.
Вмешательства выполняли под общим обезболиванием с использованием жестких эндоскопов и набора для эндоназальной эндоскопической хирургии производства Karl Storz.
Для обеспечения доступа к передней стенке клиновидной пазухи проводили анемизацию полости носа и смещение средней и верхней носовых раковин латерально, в некоторых случаях для хорошего обзора сфеноэтмоидального кармана выполняли резекцию верхней носовой раковины. После идентификации соустья клиновидной пазухи на ее передней стенке выкраивали П-образный лоскут с учетом кровоснабжения данной области из задней перегородочной артерии. Для этого производили два параллельных вертикальных разреза слизистой оболочки протяженностью не менее 5 мм, не доходя до верхнего края хоаны 3—4 мм: один — вдоль внутреннего края соустья, другой — на границе передней стенки пазухи с перегородкой носа, затем горизонтальным разрезом соединяли верхние края разрезов. Слизистую оболочку передней стенки пазухи отсепаровывали распатором, полученный П-образный лоскут отворачивали в просвет хоаны.
Далее костным выкусывателем расширяли естественное соустье пазухи медиально до межпазушной перегородки и вниз ко дну пазухи, сохраняя целостность слизистой оболочки пазухи. Разрезом по краю сформированного костного окна выкраивали второй П-образный лоскут из сохраненной слизистой оболочки пазухи с основанием, обращенным к межпазушной перегородке, этим лоскутом покрывали внутренний край сформированного соустья. Размер наложенного таким образом соустья позволял получить хороший обзор полости пазухи. Под контролем жестких эндоскопов с разными углами обзора производили удаление патологического содержимого пазухи и промывание ее растворами антисептиков.
Первый П-образный лоскут укладывали на нижний край сформированного соустья, второй — на внутренний край и фиксировали их посредством тампонады гемостатической губкой. На 3—4-е сутки после операции гемостатическую губку удаляли.
На такой способ формирования соустья клиновидной пазухи получен патент РФ [15].
Период послеоперационного наблюдения составил от 2 мес до 3 лет. Контрольные осмотры проводили через 1, 6 и 12 мес после операции. Состояние соустья клиновидной пазухи оценивали при эндоскопическом исследовании. Ни у одного из оперированных пациентов не было выявлено рецидива заболевания или рубцового сужения соустья.
Заключение
Предложенный способ формирования соустья при эндоназальном эндоскопическом вскрытии клиновидной пазухи обеспечивает профилактику его рубцового сужения, что свидетельствует о целесообразности использования разработанной методики при хирургическом лечении сфеноидита.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Н. Колесников
Сбор и обработка материала — В.Н. Колесников, М.А. Лапин, А.А. Ханамиров, Н.В. Бойко
Написание текста — В.Н. Колесников, Н.В. Бойко
Редактирование — Н.В. Бойко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.