Способ формирования соустья при трансназальном эндоскопическом вскрытии клиновидной пазухи

Эндоназальная эндоскопическая хирургия клиновидной пазухи берет свое начало с конца 90-х годов XX века [1]. На протяжении 30 лет этот метод динамически развивался на основании многочисленных исследований анатомических взаимоотношений и вариантов строения пазухи, детального изучения особенностей ее естественного соустья, совершенствования компьютерного и магнитно-резонансного томографических исследований. В настоящее время в арсенале хирурга имеются разные варианты хирургического доступа, выбор которых определяется особенностями анатомического строения и топографических взаимоотношений клиновидной пазухи, характером патологического процесса, состоянием костных стенок, вовлечением прилежащих анатомических структур. Эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи может быть осуществлено с применением трансостиального (через сфеноэтмоидальное пространство), трансэтмоидального, трансптеригоидального и транссептального подходов [2—5].

Патологические изменения клиновидной пазухи обусловлены широким спектром воспалительных, инфекционных, опухолевых процессов [6—9]. Изолированный сфеноидит встречается относительно редко и составляет от 1,0 до 2,7% случаев от общего числа параназальных синуситов [10—12]. Выбор хирургического подхода при лечении изолированных сфеноидитов зависит от характера заболевания, степени пневматизации пазухи, необходимого обзора во время операции. В этих случаях чаще всего используют трансостиальный подход как наиболее щадящий [13, 14]. Обширная травма слизистой оболочки в сфеноэтмоидальном пространстве повышает риск рубцевания наложенного соустья [14].

Цель исследования — разработка и оценка способа формирования соустья при трансназальном эндоскопическом вскрытии клиновидной пазухи, обеспечивающего профилактику его рубцового стеноза.

В исследование включены 65 больных в возрасте от 21 до 73 лет с изолированным поражением клиновидной пазухи, госпитализированных в ЛОР-отделение ГБУ РО «РОКБ» Ростова-на-Дону в период с января 2014 г. по март 2021 г. Всем пациентам было произведено трансостиальное вскрытие клиновидной пазухи путем расширения естественного соустья с формированием двух П-образных лоскутов.

Клинические проявления патологии клиновидной пазухи (головная боль, постназальный затек, затруднение носового дыхания) наблюдались у 59 пациентов, у остальных патологические изменения были выявлены при обследовании по поводу нарушений функции глазодвигательных нервов (у 2 больных при изолированном парезе отводящего нерва и у одного — при синдроме верхнеглазничной щели) или оказались случайной находкой при компьютерно-томографическом исследовании по другим показаниям (таблица).

Характер патологического процесса в клиновидной пазухе

Диагноз был установлен на основании жалоб, анамнеза, данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) (рис. 1—3) и интраоперационных находок.

Рис. 1. СКТ-изображения пациентов с изолированным сфеноидитом, оперированных с применением описанного способа формирования соустья.

а — острый сфеноидит; б — хронический сфеноидит.

Рис. 2. СКТ-изображения пациента с грибковым телом клиновидной пазухи.

а — аксиальная проекция; б — коронарная реконструкция.

Рис. 3. СКТ-изображения пациента с мукоцеле клиновидной пазухи.

а — коронарная реконструкция; б — аксиальная проекция.

Вмешательства выполняли под общим обезболиванием с использованием жестких эндоскопов и набора для эндоназальной эндоскопической хирургии производства Karl Storz.

Для обеспечения доступа к передней стенке клиновидной пазухи проводили анемизацию полости носа и смещение средней и верхней носовых раковин латерально, в некоторых случаях для хорошего обзора сфеноэтмоидального кармана выполняли резекцию верхней носовой раковины. После идентификации соустья клиновидной пазухи на ее передней стенке выкраивали П-образный лоскут с учетом кровоснабжения данной области из задней перегородочной артерии. Для этого производили два параллельных вертикальных разреза слизистой оболочки протяженностью не менее 5 мм, не доходя до верхнего края хоаны 3—4 мм: один — вдоль внутреннего края соустья, другой — на границе передней стенки пазухи с перегородкой носа, затем горизонтальным разрезом соединяли верхние края разрезов. Слизистую оболочку передней стенки пазухи отсепаровывали распатором, полученный П-образный лоскут отворачивали в просвет хоаны.

Далее костным выкусывателем расширяли естественное соустье пазухи медиально до межпазушной перегородки и вниз ко дну пазухи, сохраняя целостность слизистой оболочки пазухи. Разрезом по краю сформированного костного окна выкраивали второй П-образный лоскут из сохраненной слизистой оболочки пазухи с основанием, обращенным к межпазушной перегородке, этим лоскутом покрывали внутренний край сформированного соустья. Размер наложенного таким образом соустья позволял получить хороший обзор полости пазухи. Под контролем жестких эндоскопов с разными углами обзора производили удаление патологического содержимого пазухи и промывание ее растворами антисептиков.

Первый П-образный лоскут укладывали на нижний край сформированного соустья, второй — на внутренний край и фиксировали их посредством тампонады гемостатической губкой. На 3—4-е сутки после операции гемостатическую губку удаляли.

На такой способ формирования соустья клиновидной пазухи получен патент РФ [15].

Период послеоперационного наблюдения составил от 2 мес до 3 лет. Контрольные осмотры проводили через 1, 6 и 12 мес после операции. Состояние соустья клиновидной пазухи оценивали при эндоскопическом исследовании. Ни у одного из оперированных пациентов не было выявлено рецидива заболевания или рубцового сужения соустья.

Предложенный способ формирования соустья при эндоназальном эндоскопическом вскрытии клиновидной пазухи обеспечивает профилактику его рубцового сужения, что свидетельствует о целесообразности использования разработанной методики при хирургическом лечении сфеноидита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Н. Колесников

Сбор и обработка материала — В.Н. Колесников, М.А. Лапин, А.А. Ханамиров, Н.В. Бойко

Написание текста — В.Н. Колесников, Н.В. Бойко

Редактирование — Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.