Введение

Изолированные грибковые поражения клиновидной пазухи встречаются в 12―16% от общего количества неинвазивных микозов околоносовых пазух (ОНП) [1, 2]. Диагностика этой патологии бывает затруднена, поскольку ее симптомы неспецифичны [3]. Нередко поражения клиновидной пазухи оказываются случайной находкой при компьютерной томографии черепа [4] или выявляются при развитии осложнений [5].

Приводим наблюдение больного с грибковым телом левой клиновидной пазухи с необычным осложнением в виде развития пареза отводящего нерва на противоположной поражению стороне.

Клинический случай

Больной С., 52 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение РОКБ №1 05.04.21 с жалобами на головную боль, двоение при взгляде вправо, субъективными признаками постназального затека. Головная боль и постназальный затек сохранялись на протяжении многих лет, периодически усиливаясь. За 1 нед до поступления в стационар на фоне очередного усиления симптомов появилось двоение при взгляде вправо, что послужило поводом для обращения к врачу.

Объективное исследование: отмечается наличие сходящегося косоглазия справа, движение правого глаза кнаружи ограничено, он не отводится за среднюю линию. При эндоскопии полости носа отмечена девиация перегородки носа влево, носовые ходы свободны, экссудата в полости носа не выявлено, носовое дыхание не затруднено. Другие ЛОР-органы не изменены.

На компьютерной томограмме околоносовых пазух наблюдается асимметрия клиновидных пазух ― гипергенезия левой клиновидной пазухи в сочетании с гипогенезией правой пазухи. Левая клиновидная пазуха распространяется вправо от центральной сагиттальной плоскости до вершины правой орбиты, заполнена патологическим содержимым неоднородной плотности. В области контакта стенки левой клиновидной пазухи и вершины правой орбиты визуализируется истончение костной стенки пазухи (см. рисунок).

Компьютерная томограмма околоносовых пазух больного С.

а ― распространение задних отделов левой клиновидной пазухи к вершине правой орбиты; в области прилежания к орбите отмечается разрежение кости стенки пазухи (стрелка); б ― каналы обеих внутренних сонных артерий расположены на латеральных стенках одной (левой) клиновидной пазухи (стрелки), скат и задняя черепная ямка граничат только с левой клиновидной пазухой; определяются рентгеноконтрастные хрусталики глаза, при этом видно сходящееся косоглазие справа; в ― оба зрительных нерва граничат с левой клиновидной пазухой (стрелки).

Общий анализ крови от 06.04.21: Hb 140 г/л, эр. 4,32∙10¹², л. 7,8∙10⁹, СОЭ 12 мм/ч. Лейкоцитарная формула: б. 0, э. 1, п. 3, с. 70, лимф. 20, мон. 6. Тр. 234∙10⁹.

Общий анализ мочи от 06.04.21: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, удельный вес 1025, реакция кислая; осадки, белок, сахар не обнаружены. Микроскопическое исследование: цилиндры не обнаружены, эпителий ― незначительное количество, эр. не обнаружены, л. 5―7 в поле зрения.

Основные биохимические показатели крови 06.04.21: мочевина 5,2 ммоль/л, билирубин общий 7,2 мкмоль/л, АЛТ 27 ед/л, АСТ 18 ед/л, креатинин 88,5 мкмоль/л, глюкоза 5,06 ммоль/л; сывороточное железо 4,6 ммоль/л.

Консультации специалистов: невролог от 05.04.21: парез правого отводящего нерва, астеноцефалгический синдром; офтальмолог от 05.04.21: парез отводящего нерва правого глаза.

Диагноз. На основании результатов обследования был выставлен клинический диагноз: хронический левосторонний сфеноидит, возможно, грибковый, осложненный парезом отводящего нерва справа, и определены показания к хирургическому лечению ― эндоназальному эндоскопическому вскрытию левой клиновидной пазухи.

Хирургическое лечение. 07.04.21 пациенту была произведена операция ― сфеноидотомия слева с использованием видеэндоскопических технологий (эндоскопическое эндоназальное вскрытие левой клиновидной пазухи).

Под эндотрахеальным наркозом после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина и анемизации раствором адреналина 1:10 000 слизистой оболочки полости носа слева, под контролем эндоскопа 0° фирмы «STORZ» левая средняя носовая раковина смещена латерально.

Через общий носовой ход был осмотрен левый сфеноэтмоидальный карман. Естественное соустье клиновидной пазухи определено зондированием. Слизистая оболочка в этой области отечна, просвет соустья закрыт. На передней стенке клиновидной пазухи был сформирован лоскут слизистой оболочки на нижней питающей ножке (от внутреннего края соустья до перегородки носа). Передняя стенка пазухи удалена книзу до дна пазухи, медиально от внутреннего края соустья до rostrum sphenoidale. При осмотре: левая клиновидная пазуха больших размеров, межпазушная перегородка смещена вправо. Просвет пазухи полностью заполнен бесструктурными казеозными массами серо-черного цвета. Массы были удалены. Слизистая оболочка пазухи резко отечна, гиперемирована, при осмотре эндоскопами 30° и 45° визуализированы очаги некроза. Участки некроза удалены с техническими сложностями ввиду выраженной спаянности с надкостницей основной кости. Пазуха промыта 0,9% раствором хлорида натрия 50 мл и раствором амфотерицина В 10 мл. С целью профилактики рубцового стеноза сформированного соустья левой клиновидной пазухи в области нижнего края костной раны был уложен ранее сформированный лоскут слизистой оболочки на нижней питающей ножке.

Содержимое пазухи и удаленная слизистая оболочка были отправлены на гистологическое исследование. Произведена тампонада левого сфеноэтмоидального пространства тампоном Merocel. Левая средняя носовая раковина возвращена в естественное положение.

При гистологическом исследовании содержимого пазухи были обнаружены грибы рода Aspergillus.

Послеоперационный период. Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. После удаления тампона из носа пациенту проводили промывание левой клиновидной пазухи физиологическим раствором под контролем эндоскопа.

Данные контрольного осмотра через 1 мес: движения правого глазного яблока в полном объеме, двоение при взгляде вправо исчезло. Данные эндоскопического исследования: левая клиновидная пазуха хорошо обозрима через широкое соустье, ее слизистая оболочка имеет нормальный вид, патологического содержимого в пазухе не выявлено.

Обсуждение

Грибковые тела ОНП и аллергический грибковый синусит относятся к неинвазивным поражениям ОНП и, как правило, не вызывают костных разрушений, в отличие от инвазивных форм. Однако и при этих вариантах течения заболевания возможна медленная инвазия в ткани, вызывающая ремоделирование костных стенок пазухи в виде остеита [6] или костной эрозии [7]. В описанном выше клиническом случае развитие костной эрозии, очевидно, сопровождалось периоститом наружной стенки пораженной пазухи. Гипергенезия левой клиновидной пазухи обеспечила контакт ее стенки с вершиной орбиты противоположной стороны, что и стало причиной развития контралатерального пареза отводящего нерва.

Заключение

Представленное наблюдение демонстрирует важность изучения анатомических особенностей клиновидной пазухи не только при планировании хирургического вмешательства [8], но и для правильной трактовки клинических симптомов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования ― Н.В. Бойко

Сбор и обработка материала ― В.Н. Колесников, В.В. Сунцов

Написание текста ― В.Н. Колесников, Н.В. Бойко

Редактирование ― Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.