Введение

Затруднение носового дыхания входит в число наиболее распространенных жалоб пациентов в практике врача-оториноларинголога и в разной степени затрагивает до 80—87% взрослого населения [1]. Одной из возможных причин затруднения носового дыхания являются синехии полости носа (ПН). Синехии ПН — патологические соединительнотканные, костные или хрящевые перемычки между внутриносовыми структурами [2, 3]. На современном этапе информация, касающаяся этиологии синехий ПН и способов их лечения, остается достаточно разрозненной.

Цель научного обзора — обобщение современных публикаций, посвященных причинам, распространенности, а также способам профилактики и лечения синехий ПН.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были проведены поиск и анализ публикаций на русском и английском языках по ключевым словам «синехии ПН», «осложнения эндоназальных хирургических вмешательств», «осложнения ринопластики». Поиск осуществляли в базах данных PubMed и РИНЦ.

Результаты

Различают врожденные и приобретенные синехии ПН [4]. Доступная информация в литературе, касающаяся врожденных синехий ПН, крайне ограничена; причиной возникновения синехий в этом случае являются нарушения развития костно-хрящевых структур ПН.

Далее в обзоре будут подробно рассмотрены приобретенные синехии ПН.

Выделяют следующие основные причины возникновения приобретенных синехий ПН: а) хирургические вмешательства в ПН; б) травмы слизистой оболочки ПН; в) инфекции, при которых формируются язвы (сифилис, дифтерия, сыпной тиф, системная красная волчанка, скарлатина, склерома) [5].

Частота встречаемости синехий ПН после внутриносовых хирургических вмешательств, по данным H. Stammberger и W. Posawetz [6], составляет 8—34% случаев. В исследовании М.А. Рябовой и соавт. из 36 пациентов, перенесших эндоназальные хирургические вмешательства, у 17 (47%) были выявлены синехии ПН [7].

По сообщению J. Bloom и соавт. [8], операции на перегородке носа могут быть осложнены синехиями ПН в 0,3—7% случаев.

В случае изолированного вмешательства на перегородке носа, без коррекции нижних носовых раковин, частота возникновения синехий при использовании в послеоперационном периоде тампонов или сплинтов существенно не отличалась [9].

A. White и соавт. [3] провели ретроспективное исследование 479 хирургических вмешательств в ПН для определения частоты послеоперационного образования синехий ПН. Результаты исследования показали, что синехии возникали в 36,2% случаев после конхотомии, в 30,6% случаев после конхотомии в сочетании с септопластикой и только в 4,9% случаев являлись осложнением изолированной септопластики. После диатермокоагуляции нижних носовых раковин авторы отметили возникновение синехий в 9,5% случаев. A. Alotaibi и соавт. [10] при проведении 127 операций септопластики в 69 (54,3%) случаях наблюдали развитие разных осложнений, из них формирование выраженных синехий — в 2 (1,6%). При анализе результатов 312 операций по поводу искривления перегородки носа N. Roozbahany и соавт. выявили, что синехии ПН являются осложнением этого вмешательства в 11 (3,5%) случаях [11]. М.А. Рябова и соавт. [7] сообщили о том, что септопластика имела место в анамнезе у 17,6% от общего числа пациентов с синехиями ПН.

Частота синехий ПН как осложнения риносептопластики, по данным ряда авторов, достигает 39—55% [12].

К факторам, предрасполагающим к развитию синехий ПН, относятся также эндоназальные операции на околоносовых пазухах, приводящие к повреждению слизистой оболочки ПН в узких анатомических областях [13]. В этих случаях синехии располагаются преимущественно на уровне среднего носового хода: между средней носовой раковиной и латеральной стенкой ПН; между средней носовой раковиной и перегородкой носа; между средней и нижней носовыми раковинами. Частота формирования синехий ПН у пациентов после функциональной эндоскопической синус-хирургии (FESS), по разным данным, составляет от 1 до 40% [7, 13―15]. В одном из наиболее крупных исследований, проводившемся с 2004 по 2012 г., были обследованы 286 пациентов после FESS, у 55 (19,2%) из которых развились синехии в раннем или отдаленном послеоперационном периоде [13].

В литературе описано образование синехий ПН. По данным Л.А. Фомочкиной [16], послеоперационные осложнения в виде синехий были выявлены у 52 из 129 пациентов после эндоскопических транссфеноидальных хирургических вмешательств по поводу новообразований околоселлярной области, что составило 40,3%. Фактором, способствующим образованию синехий, являются выраженные реактивные послеоперационные изменения слизистой оболочки ПН.

П.А. Кочетков и соавт. [17] сообщили об образовании синехий ПН у 47% пациентов после трансэтмоидальной декомпрессионной орбитотомии по поводу эндокринной офтальмопатии.

В источниках литературы имеется указание на образование синехий ПН после удаления доброкачественных новообразований ПН и полипотомии носа [7].

Одним из наиболее значимых факторов образования синехий ПН у взрослых являются травмы носа, а именно переломы костей носа [18]. К другим вероятным причинам синехий ПН относят эндоназальные манипуляции, проведенные без надлежащего визуального контроля; тампонаду ПН при носовых кровотечениях, репозицию костей носа, электрокаустику перегородки носа, прижигание едкими веществами, криовоздействие при носовых кровотечениях, которые могут приводить к нарушению целостности слизистой оболочки ПН и образованию синехий [3, 7, 19, 20]. В ряде случаев синехии ПН могут возникать после процедур, производимых в условиях реанимационного отделения, таких как назотрахеальная интубация и установка назогастрального зонда [7]. Длительное воспаление слизистой оболочки ПН также может способствовать формированию синехий ПН. Воспалительный процесс может иметь инфекционный, аутоиммунный генез и являться следствием предшествующего химиолучевого лечения [4].

В.М. Свистушкин и соавт. [18] исследовали причины развития синехий у детей в возрасте от 6 до 10 лет (всего 12 детей). В анамнезе у 9 детей имела место травма носа, у 1 — удаление инородного тела из левой половины ПН, у 2 — прижигание слизистой оболочки перегородки носа раствором нитрата серебра по поводу носового кровотечения.

Для диагностики синехий ПН используют переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование ПН с «ощупыванием» пуговчатым зондом для определения границ спаечного процесса, при необходимости — лучевые методы диагностики.

Различают 4 типа синехий ПН: тип A — синехия между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенки носа; тип B — частичное сращение между средней носовой раковиной и латеральной стенкой носа; тип C — полное сращение между средней носовой раковиной и нижней носовой раковиной с облитерацией среднего носового хода; тип D — синехии между средней носовой раковиной или нижней носовой раковиной с перегородкой носа [15].

Синехии ПН могут сопровождаться жалобами на скопление сухих корок в носу, нарушение носового дыхания, постоянные или периодические выделения из носа, частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и околоносовых пазух [19].

O. Henriquez и соавт. [13] изучали влияние синехий, образовавшихся после FESS, на качество жизни пациентов с хроническим синуситом в послеоперационном периоде. По данным опроса, проведенного с помощью Индекса ограничений из-за риносинусита (Rhinosinusitis Disability Index ― RSDI) и шкалы хронического синусита (Chronic Sinusitis Survey ― CSS), выявлено статистически значимое отрицательное влияние синехий ПН на эмоциональные и физические аспекты качества жизни больных.

Наличие синехий ПН между анатомическими структурами ПН может приводить к изменению направления потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, в результате чего происходит угнетение мукоцилиарного клиренса, что в дальнейшем способствует развитию синусита. Наличие синехий может препятствовать распределению лекарственных препаратов в ПН при проведении консервативного лечения. Синехии в области среднего носового хода способны блокировать естественные и сформированные искусственно соустья с околоносовыми пазухами, что приводит к рецидивам хронического синусита [20].

В связи с вышеизложенным актуальной задачей оториноларингологии является поиск новых методов профилактики и лечения синехий ПН.

В настоящее время отсутствует единый подход к лечению синехий ПН. Консервативное лечение при этой патологии неэффективно, а хирургическое лечение заключается в рассечении или иссечении синехий ПН. Тактику хирургического лечения обычно выбирают, исходя из объема и протяженности синехий ПН. Все методы хирургического лечения синехий ПН в зависимости от используемых инструментов можно разделить на «холодные» и «горячие» [21]. К «холодным» относят традиционные инструменты из хирургической стали. По данным А.С. Юнусова и А.И. Сайдулаевой [4], при устранении синехий ПН используют хирургические ножницы, различные распаторы, выкусыватели, носовые хирургические пилы для ринопластики. Частота рецидивирования синехий ПН после вмешательств с применением «холодных» методик может достигать 80% [22].

К «горячим» инструментам для рассечения синехий относят хирургический лазер, радиоволновые и ультразвуковые хирургические аппараты, коагуляторы [22—24].

Чаще всего в хирургии применяются следующие типы лазеров: углекислотный (CO₂), неодимовый (Nd:YAG), гольмиевый (Ho:YAG), диодный и эрбиевый [25]. Опубликованы результаты применения диодного лазера, CO₂- и Ho:YAG-лазеров для иссечения синехий. А.И. Крюков и соавт. провели сравнительный анализ характеристик CO₂-, Nd:YAG- и Ho:YAG-лазеров. Авторы отметили, что применение Ho:YAG-лазера предпочтительнее в сравнении с CO₂- и Nd:YAG-лазерами в связи с тем, что этот вид лазера совмещает в себе преимущества Nd:YAG- и CO₂-лазеров, но лишен их недостатков [26].

Н.М. Гусейнов и соавт. [27] отметили, что после рассечения синехий ПН диодным лазером (1060 нм, 8—10 Вт) повторное образование синехий ПН встречается реже, чем при рассечении с помощью «холодных» инструментов (6 и 73% соответственно).

В.М. Свистушкин и соавт. рассматривали сравнительные характеристики Ho:YAG-лазера, CO₂-лазера и «холодных» методик при лечении синехий ПН. Следует отметить, что при применении лазерных технологий в отличие от «холодных» методик стентирование перегородки носа не проводилось. Согласно полученным данным, частота образования синехий ПН после применения Ho:YAG-лазера составила 8,2%, CO₂-лазера ― 50%. При применении «холодных» методик после удаления назальных стентов возникновения синехий не отмечалось [28].

Профилактика синехий ПН может быть достигнута путем соблюдения хирургической техники при вмешательствах в ПН, тщательного ведения послеоперационного периода, включающего в себя регулярный туалет ПН под эндоскопическим контролем [10, 29].

С учетом достаточно высокой вероятности рецидивирования синехий ПН были разработаны различные методики, предотвращающие их повторное образование. В источниках литературы описано использование разных вариантов протекторов, препятствующих повторному стенозированию ПН: силиконовые трубки, рентгеновская пленка, вырезанная по форме ПН, гемостатические губки и тампоны, пластиковые мембраны. В разных рекомендациях срок нахождения протекторов в ПН варьирует от 7 сут до нескольких месяцев [30]. Описанные средства позволяют снизить вероятность возникновения синехий за счет механической изоляции перегородки носа от латеральной стенки ПН при симультанных вмешательствах на нижних носовых раковинах.

Г.Ю. Царапкин и соавт. [31] предложили методику шинирования силиконовыми сплинтами оригинальной формы и особенный способ их крепления, который позволяет надежно и длительно зафиксировать восстановленную перегородку носа в срединном положении, препятствуя образованию синехий ПН.

W. Yamaoka и соавт. [32] описали местное применение противоопухолевого антибиотика митомицина-C после FESS-хирургии с целью профилактики образования синехий ПН. В исследовании участвовали 55 пациентов, которым интраоперационно с одной стороны устанавливались тампоны, пропитанные митомицином-C, а с другой ― тампоны, пропитанные физиологическим раствором. Согласно полученным данным, частота синехий ПН на стороне, где был установлен тампон, пропитанный митомицином-C, составила 3,6%. На стороне, где был установлен тампон, пропитанный физиологическим раствором, частота развития синехий составила 14,5%.

Для предотвращения образования синехий ПН после FESS-хирургии рекомендуется назначение альгината кальция и карбоксиметилцеллюлозы, при применении которых синехии ПН наблюдали в 7,69 и 11,54% случаев соответственно [33].

Другим часто используемым в медицине соединением альгината является альгинат натрия. Альгинат натрия представляет собой биополимер, выпускаемый в различных формах: суспензии, гелеобразные препараты разной степени вязкости. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя в челюстно-лицевой хирургии [34], а также колопроктологии и гастроэнтерологии благодаря таким особенностям, как выраженный гемостатический эффект, противовоспалительное и репаративное действие [35]. С учетом перечисленных свойств альгинат натрия может быть перспективным для профилактики послеоперационных осложнений, в частности синехий ПН, при ринохирургических операциях.

Заключение

Таким образом, синехии ПН являются достаточно распространенным осложнением эндоназальных хирургических вмешательств, а их лечение — серьезной задачей современной ринохирургии. Совершенствование имеющихся методов профилактики и лечения, поиск новых перспективных решений проблемы профилактики рубцово-обструктивных процессов в ПН являются актуальным направлением дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.А. Алексанян, А.С. Товмасян

Сбор и обработка материала — А.А. Осипян, Л.И. Данилюк, А.Е. Кишиневский

Написание текста — А.С. Товмасян, А.Е. Кишиневский, А.А. Осипян

Редактирование — А.С. Товмасян, Л.И. Данилюк, А.Е. Кишиневский, В.А. Азнаурян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.