Комбинированный доступ при эндоскопической цистэктомии верхнечелюстной пазухи у пациентки с односторонней атрезией хоаны

АХ — атрезия хоаны

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

КТ — компьютерная томография

ННР — нижняя носовая раковина

Атрезия хоан (АХ) является распространенным пороком развития, частота встречаемости которого составляет примерно 1 случай на 7—8 тыс. новорожденных [1]. Атрезия может быть как односторонней, так и двусторонней, в соотношении 3:2 [2]. Последнюю всегда удается диагностировать еще у грудного ребенка, тогда как односторонняя АХ может быть обнаружена и у взрослого пациента. В мировом сообществе вопрос о влиянии односторонней АХ на формирование полости носа остается открытым. Тем не менее сообщения о сочетании АХ и аномалий строения носовой полости встречаются в литературе [3—5]. В ряде случаев у взрослых пациентов односторонняя АХ может сочетаться с тем или иным патологическим процессом в верхнечелюстной пазухе (ВЧП), требующим оперативного вмешательства [6]. В статье представлен клинический случай эндоскопической цистэктомии ВЧП у пациента с АХ и измененной анатомией полости носа.

Пациент П., 45 лет, обратился в оториноларингологическое отделение клиники ООО «КОРЛ» (Казань) с жалобами на чувство затрудненного носового дыхания, шумное и свистящее дыхание носом, слизистые выделения из носовой полости, сниженное обоняние, нарушение вкусовых ощущений. Из анамнеза известно, что в раннем возрасте тяжело переносил физические нагрузки, часто болел ОРВИ/ОРЗ, при обострениях с левой стороны носовой полости отходили гнойные выделения, также пациент отмечал нарушение формирования лицевого скелета в виде неправильного роста резцов и высокого неба. Системных заболеваний и проявлений аллергических реакций у пациента не было выявлено. Оториноларингологические операции в анамнезе отсутствовали. Пациент был протестирован с помощью опросника SNOT-22, набрав в общей сумме 49 баллов.

При передней риноскопии эндоскопом 4 мм 0° правая половина полости носа — без особенностей, слева определялась аномально укороченная и гипертрофированная ННР, просвет хоаны не обнаруживался, а в области атрезии наблюдался густой вязкий секрет (рис. 1).

Рис. 1. Данные передней риноскопии пациента П., 45 лет.

Наблюдается вязкий секрет перед атрезией.

При эпифарингоскопии эндоскопом 4 мм 110° хорошо просматривалось заращение левой хоаны. С целью диагностики пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух и носоглотки в боковой проекции с использованием рентгеноконтрастных препаратов. По данным КТ, остиомеатальный комплекс в норме, левая половина обтурирована мягкотканной мембраной, в нижних отделах виден просвет до 4 мм, что также подтверждено эндоскопическим исследованием, левая ННР практически в 2 раза короче правой, в левой ВЧП на нижней стенке (в альвеолярной бухте) обнаружена киста (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента П., 45 лет.

Видна атрезия хоаны. Размеры нижней носовой раковины слева значительно укорочены (а). Визуализируется киста верхней челюстной пазухи слева (б).

Редуцированная левая ННР повлияла на тактику оперативного вмешательства. Было решено провести одномоментную эндоназальную операцию, первым этапом которой было устранение АХ, а вторым этапом — проведение цистэктомии. При помощи зонда перфорировали атрезию левой хоаны (рис. 3). После этого провели абляцию фиброзной АХ, установили протекторы (рис. 4). С учетом анатомических особенностей левой половины полости носа цистэктомию выполняли по оригинальной методике — комбинированным (двухпутным) доступом. Сначала формировали операционное окно: под контролем жесткого эндоскопа после аппликационной анестезии вне зоны дистального конца носослезного канала выполняли П-образный разрез слизистой оболочки, слизистая оболочка смещалась кзади. Затем при помощи бора формировали отверстие диаметром 4 мм. Окном для визуального контроля служила задняя фонтанелла. Для этого после адренализации латеральной стенки полости носа задняя фонтанелла перфорировалась отсосом, в сформированное отверстие вводили гибкий эндоскоп «Олимпас» (диаметр 2,2 мм). Далее под визуальным контролем фиброэндоскопа при помощи разработанного инструмента с изменяющимся углом рабочей части производили цистэктомию (патент №RU 201241) [5]. После выполнения основной части вмешательства мобилизованный лоскут укладывали на прежнее место.

Рис. 3. Ретрориноэндоскопия 110°. Щуп перфорация атрезии.

Рис. 4. Периоперационный момент. При помощи коблатора сформирована хоана.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Туалет носовых ходов пациенту проводили ежедневно, замену протекторов — каждые 7 сут. При контрольном эндоскопическом осмотре полости носа признаков стенозирования хоаностомы обнаружено не было. Отверстие в задней фонтанелле закрылось самопроизвольно ввиду малого размера. Полулунная щель была свободно проходима. Дыхательная функция носа восстановлена полностью. При повторном тестировании пациента по опроснику SNOT-22 общий балл составил 37.

Жалобы при односторонней АХ неспецифичны, что требует детального клинического, инструментального и рентгенологического обследования. Ведущая роль в диагностике АХ в сочетании с кистой ВЧП принадлежит КТ. Вопрос влияния односторонней АХ на формирование ипсилатеральных структур полости носа и околоносовых пазух остается дискутабельным. По мнению ряда исследователей, при прохождении воздуха от края ноздри до хоаны создается положительное давление, что обусловливает развитие и процессы пневматизации околоносовых пазух [6]. Так, результаты исследовании S. Ferrier и соавт. [3] показали, что при односторонней АХ уменьшается длина ипсилатеральной ВЧП. Однако в исследовании S. Terzi и соавт. [8] не было выявлено статистически значимого влияния односторонней атрезии хоаны на размеры ВЧП и других структур полости носа. Тем не менее нельзя исключить возможность отрицательного влияния односторонней АХ на развитие околоносовых пазух.

В приведенном клиническом примере у взрослого пациента с односторонней АХ имелись особенности строения полости носа — укороченная ННР. Общеизвестно, что ННР является основным препятствием для вдыхаемого воздуха, обеспечивая его согревание, увлажнение и очищение. Гипертрофированный передний конец ННР свидетельствует о нарушении прохождения воздушного потока. Выполнение пациенту цистэктомии стандартным способом с формированием обширного операционного окна привело бы к еще большему нарушению аэродинамики полости носа и, как следствие, к патологической гипервентиляции ВЧП [9]. Диаметр 4 мм является минимальным для комфортного выполнения оперативного приема, что было показано в приведенном выше клиническом случае. Использование двухпутного доступа, когда оперативное и визуальное окна разделены, уменьшает диаметр антростомы в ВЧП. Применение гибкого эндоскопа позволяет использовать заднюю фонтанеллу в качестве окна для визуализации, обеспечивая при этом хороший контроль ВЧП. Разработанный инструмент с меняющимся углом рабочей части дает возможность успешно проводить цистэктомию из труднодоступных отделов ВЧП.

Продемонстрирован случай одномоментной операции по формированию хоаностомы и цистэктомии ВЧП у пациента с врожденными особенностями строения носовой полости. Особенность представленного клинического случая обусловлена следующими обстоятельствами: 1) симптоматика односторонней АХ сочеталась с клиническими проявлениями кисты ВЧП; 2) использование комбинированного доступа позволило добиться максимально щадящей и одновременно эффективной цистэктомии; 3) предложенный инструмент с изменяющимся углом рабочей части подтвердил свою эффективность и может быть рекомендован для широкого клинического применения в хирургии ВЧП.

Авторы в равной степени участвовали в написании статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.