Введение

Патология полости носа и околоносовых пазух занимает первое место среди всех причин госпитализаций больных в оториноларингологическом стационаре. Врач-оториноларинголог может столкнуться со сложностями при дифференциальной диагностике между изолированными воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и объемными образованиями полости носа, такими как назальная глиома и энцефалоцеле. Кисты околоносовых пазух являются одними из наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний в ЛОР-практике. Они составляют 3,9% в структуре общей ЛОР-патологии. Кисты околоносовых пазух подразделяются на ретенционные (истинные) и кистовидные растяжения (ложные). К ложным кистам относятся так называемые кистовидные растяжения пазух, которые представляют собой скопление слизи (мукоцеле), гноя (пиоцеле) или воздуха (пневмоцеле) и дескваматированного эпителия в пазухе с растяжением его стенок [1]. Нарушении дренирования пазухи ведет к чрезмерному накоплению беспрерывно образующейся слизеподобной жидкости невоспалительного характера в случае мукоцеле или гноя в случае пиоцеле. Пиоцеле — редкое кистовидное эпителиальное поражение придаточных пазух носа с выделением гноя, которое по мере увеличения может вызвать эрозию костей. Эта патология наиболее часто встречается в лобных пазухах (65%), за ними следуют задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи (30%), тогда как кистовидное растяжение изолированно верхнечелюстных пазух и передних клеток решетчатого лабиринта отмечается достаточно редко [2—5]. Назальная глиальная гетеротопия, или глиома носа, — это доброкачественное узловатое скопление зрелой глиальной ткани в полости носа или околоносовых тканях, которая отщепилась от лобной доли головного мозга в период внутриутробного развития и уже не имеет анатомической связи с невральными структурами. По существу глиома носа является врожденным пороком развития и классифицируется как хористома, или глиальная гетеротопия [1]. Назальную глиому следует отличать от энцефалоцеле (отшнуровавшаяся мозговая грыжа), также связанного с проникновением нервной ткани головного мозга в экстракраниальное пространство, однако при этом сохраняющего с ним связь [6]. Благодаря морфологическому сходству энцефалоцеле с назальной глиомой последнюю иногда называют «секвестрированное энцефалоцеле» [7]. Обычно назальная глиома обнаруживается в детском возрасте на 1-м году жизни, хотя в литературе описаны случаи диагностирования патологии у пациентов взрослого возраста, в том числе на 5-й декаде жизни [8]. Местом прикрепления назальной глиомы в виде ножки или широкого основания является область медиальной стенки верхнечелюстной пазухи вблизи средней носовой раковины. Часто при этом имеет место искривление носовой перегородки или носовых костей [9]. При выявлении доброкачественного образования синоназальной области А.И. Крюков и соавт. [10] рекомендуют проводить дифференциальную диагностику с герминогенными образованиями — незрелой и зрелой тератомой, а также с рабдомиосаркомой и нейрофиброматозом. Тератомы встречаются в раннем детском и юношеском возрасте, авторы подчеркивают, что область носа и околоносовых пазух поражается редко — незрелая тератома, локализованная в верхнечелюстной пазухе, описана в 2 случаях, в решетчатом лабиринте — в 1 случае. В литературе встретилось всего одно наблюдение пиоцеле именно передних клеток решетчатого лабиринта [1]. Учитывая редкость этой патологии, мы предлагаем случай из собственной практики.

Клиническое наблюдение

Пациент Ч., мужчина 20 лет, поступил в отделение оториноларингологии ГКБ им С.И. Спасокукоцкого 23.02.20 с жалобами на затруднение носового дыхания, преимущественно через левую половину полости носа, которые беспокоили его около 2 лет. Мужчина обратился к оториноларингологу, ему была проведена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, по данным которой у него было обнаружено новообразование полости носа. Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение. Осмотр не показал изменения формы наружного носа.

В ходе эндоскопического исследования полости носа у пациента было выявлено образование розового цвета с гладкой поверхностью, занимающее правый верхний и средний носовые ходы, перегородка носа была искривлена S-образно, отделяемого в полости носа не отмечалось, носовое дыхание было затруднено с обеих сторон (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопия правой половины полости носа пациента Ч., 20 лет, до операции.

Определяется объемное образование округлой формы с гладкой поверхностью розового цвета (указано стрелкой).

Результаты КТ околоносовых пазух от 09.12.19: перегородка носа резко искривлена S-образно, в правой половине полости носа, заполняя собой верхний и средний носовые ходы с распространением на передние клетки правой половины решетчатого лабиринта, определяется образование с четкими ровными контурами овальной формы размером 33×23×15 мм плотностью 42 ед. HU, деформирующее медиальную стенку правого носослезного канала. Остальные околоносовые пазухи — без изменений (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух (фронтальная, аксиальная и сагиттальная проекции) пациента Ч., 20 лет, до операции.

Объемное образование, исходящее из передней клетки решетчатого лабиринта справа (указано стрелкой).

Пациенту было проведено хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом. Под контролем жесткого эндоскопа 0° была осмотрена правая половина полости носа, по данным осмотра у пациента определялось округлое образование розового цвета с гладкой поверхностью, занимающее средние отделы полости носа, смещающее перегородку носа в противоположную сторону. Осмотреть верхние и задние отделы правой половины полости носа было невозможно из-за выраженного искривления перегородки носа (новообразование смещало верхние отделы перегородки носа влево). Пациенту была выполнена септопластика, после которой появилась возможность прозондировать образование, размер которого составил около 3×2 см, за образованием была визуализирована слегка деформированная средняя носовая раковина. Образование исходило из медиальной стенки правой верхнечелюстной пазухи, связи с верхними отделами полости носа не прослеживалось. Иглой Куликовского была проведена пункция образования, в результате которой было получено густое сливкообразное гнойное отделяемое желтого цвета (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопия правой половины полости носа пациента Ч., 20 лет, во время операции.

Проведена пункция образования, получен густой гной (указано стрелкой).

Новообразование было широко вскрыто щипцами Блексли, при этом была обнаружена полость, полностью заполненная густым гноем, который был удален электроотсосом. Медиальная костная стенка пиоцеле передней клетки решетчатого лабиринта была лизирована гноем, остатки пораженной клетки были удалены (рис. 4). Удаленный материал отправили на патогистологическое исследования, у пациента был взят мазок на бактериологическое исследование. После вскрытия и удаления пиоцеле передней клетки решетчатого лабиринта стал хорошо обозрим правый общий носовой ход, анатомия задних отделов полости носа не была нарушена. Пациенту была проведена тампонада обеих половин полости носа. На 2-е сутки после операции тампоны из полости носа удалили, пациент отметил значительное улучшение носового дыхания.

Рис. 4. Гистологические препараты.

а — общее фото; б — диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки кисты; полнокровие сосудов; в — очаговые кровоизлияния в стенке кисты; г — стенка кисты, в просвете детрит.

Результаты гистологического исследования: полученный материал представлен отечной соединительной и зрелой грануляционной тканью, выстланной респираторным эпителием, отмечается диффузное хроническое воспаление с обострением (что подтверждает диагноз, установленный после хирургического вмешательства — пиоцеле) (см. рис. 4).

Бактериологический анализ отделяемого из пиоцеле передней клетки решетчатого лабиринта от 06.02.20: Staphylococcus aureus 10`7 чувствителен к амоксициллину, цефтриаксону, ципрофлоксацину.

Обсуждение

При зондировании образования во время операции связи опухоли с верхними отделами полости носа у пациента не было обнаружено, образование исходило из медиальной стенки правой верхнечелюстной пазухи, кпереди от средней носовой раковины, что было аналогично месту прикрепления назальной глиомы, но исключало диагноз энцефалоцеле. При пункции образования было получено густое гнойное отделяемое, а при дальнейшем вскрытии были обнаружены костные стенки. Решетчатый лабиринт был представлен передними, средними и задними клетками. Agger nasi — это самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость. Она расположена кпереди и ниже по отношению к лобному карману и граничит с выводным отверстием лобной пазухи. Вероятнее всего, у пациента пиоцеле было расположено именно в agger nasi.

Заключение

Особенностью клинического наблюдения является сложность дифференциальной диагностики изолированных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и объемных образований полости носа и околоносовых пазух. Оценка данных, полученных только при инструментальной и рентгенологической диагностике, может дать неполную картину о характере процесса, поэтому для верификации диагноза используется хирургическое вмешательство с дальнейшим гистологическим исследованием. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует междисциплинарный подход к дифференциальной диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух, а также возможность использования эндоназальной ринохирургии в диагностике и лечении новообразований полости носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Вишняков, В.Н. Талалаев

Редактирование — В.В. Вишняков, В.А. Лукьянчиков

Сбор и обработка материалов — А.В. Бакотина

Написание текста — А.В. Бакотина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.