Особенности КТ анатомии нижней носовой раковины, которые следует учитывать при латерализации

Список сокращений

ННР — нижняя носовая раковина

КТ — компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ХР — хронический ринит

За последние годы число больных, страдающих нарушением носового дыхания, непрерывно растет. Затрудненное носовое дыхание оказывает пагубное влияние на качество жизни, работоспособность и сон, а также является предрасполагающим фактором развития таких патологий, как воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП), слуховой трубы, среднего уха, глотки, гортани и нижних отделов дыхательных путей, что может отрицательно сказаться на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств. Так, например, при отсутствии носового дыхания вентиляция легких уменьшается на 25—30%. Одной из причин нарушения дыхательной функции носа является патология нижних носовых раковин (ННР) [1].

ННР — это единственная раковина, которая представлена самостоятельной костью. Она имеет сложное строение, а ее свободный конец — различную форму. У ННР выделяют челюстной отросток (processus maxillaris) — самый большой отросток ННР, представленный тонкой костной пластинкой, которая участвует в формировании медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Верхним концом челюстной отросток прикрепляется к верхнему краю свободного края ННР. Другой отросток, слезный (processus lacrymalis), расположен ближе к переднему концу ННР и участвует в формировании носослезного канала. Решетчатый отросток (processus ethmoidalis) расположен ближе к заднему концу ННР. Еще один отросток представлен костной пластинкой, форма которой вариабельна. При дыхании он создает турбулентные потоки воздуха, участвуя в реализации барьерной и дыхательной функций носа. Именно этот отросток становится причиной нарушения носового дыхания у пациентов.

Для критической оценки разных методов хирургического лечения ННР необходимо учитывать функции ННР. Во-первых, она участвует в формировании инспираторного сопротивления, что влияет на легочную вентиляцию [2]. Во-вторых, ННР является частью области носового клапана и помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный, что влияет на увлажнение, согревание и очистку вдыхаемого воздуха.

К сожалению, все известные методы консервативного лечения, направленные на различные звенья этиопатогенеза хронического ринита (ХР), не дают стойкого положительного эффекта, а затруднение носового дыхания остается преобладающим симптомом [3—5]. Таким образом, хирургическое лечение в большинстве случаев является единственным эффективным способом восстановления нормального носового дыхания [4].

Хирургическое вмешательство на ННР является одной из наиболее частых операций, которая выполняется с целью восстановления носового дыхания [6]. В основе всех хирургических методик заложен принцип уменьшения объема кавернозной ткани ННР за счет механического, физического или химического воздействия. Тем самым достигается увеличение просвета общего носового хода и улучшение носового дыхания [7, 8]. Выбор хирургической методики должен быть не только малоинвазивным и гарантировать раннюю реабилитацию больного, но и обеспечивать долгосрочную эффективность проведенного лечения.

Не следует забывать о том, что различные хирургические методики, применяемые при лечении ХР, не всегда оказываются функциональными, а зачастую — технически сложными, с большой степенью вероятности развития осложнений во время или после их проведения. На практике отмечается увеличение частоты послеоперационных рецидивов, хирургическое вмешательство носит кратковременный эффект, а иногда и вовсе не дает никакого результата и приводит к необходимости повторного хирургического лечения [9, 10].

Исходя из этого, можно сказать, что все известные методы хирургического лечения недостаточно эффективны, а проблема лечения ХР остается актуальной. До сих пор нет четких критериев и показаний к выбору конкретного метода операции и способа хирургического лечения.

На сегодняшний день используются три вида вмешательств на ННР, которые могут выполняться в нескольких модификациях: деструкция кавернозной ткани ННР при вазомоторном рините; щадящее иссечение ткани ННР (турбинотомия) при фиброзной гипертрофии ННР; подслизистая остеоконхотомия (подслизистая резекция кости носа) при косной гипертрофии ННР [11]. На практике применяется такой вид хирургического вмешательства на ННР, как медиальная люксация раковины с последующей латерализацией, который преследует цель увеличения просвета общего носового хода без вмешательства на тканях раковины [12, 13]. По сути это ятрогенный перелом ННР со смещением. Хотя этот вид операции широко применяется в практической оториноларингологии, можно с уверенностью констатировать, что на сегодняшний день нет четких показаний для проведения этого хирургического вмешательства и отсутствуют научные данные по его клинической эффективности.

Цель исследования — измерение определенных параметров и выявление анатомических особенностей ННР, влияющих на эффективность латерализации.

Проанализировали цифровой архивный материал отделения лучевой диагностики на базе НИКИО им Л.И. Свержевского. Пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю (катамнестическая) группу включили 73 добровольца без патологий ОНП (40 женщин и 33 мужчин; 146 ННР). Критериями исключения являлись: возраст менее 18 лет, посттравматические изменения лицевого скелета, хронические и острые воспалительные процессы в полости носа и ОНП, наличие операций в полости носа в анамнезе.

Всем пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) носа и ОНП при помощи программы RadiAnt DICOM Viewer в коронарной проекции с толщиной среза 0,5 мм. Изображение увеличивали до 300—600%, при котором четко выявлялась костная структура ННР.

Все измерения проводили на 4 уровнях (срезах): передний край костной пластинки ННР, processus lacrymalis, processus ethmoidalis, задний край костной пластинки ННР. На каждом срезе строили перпендикуляр (a) к дну полости носа в области передней носовой ости и измеряли расстояние в самой узкой части между смоделированной перегородкой носа и свободной костной пластинкой ННР (слева — СD, справа — EF). Дополнительно производили измерения расстояния между основаниями свободных костных пластинок ННР с 2 сторон (АВ). При проведении измерения толщины ННР было установлено, что костная пластинка ННР имеет локальные сужения — «перешейки».

Во 2-ю (клиническая) группу вошли 54 пациента (25 женщин и 29 мужчин; 108 ННР) в возрасте от 18 до 68 лет. Критерии включения: нарушение носового дыхания, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит. Критерии исключения: костная гипертрофия ННР, наличие операций в полости носа в анамнезе, посттравматические изменения лицевого скелета. Всем пациентам были выполнены септопластика, двусторонняя нижняя щадящая конхотомия, латерализация ННР. КТ ОНП проводилась перед операцией и через 1 и 6 мес после вмешательства. На компьютерных томограммах носа и ОНП, полученных на дооперационном этапе, измеряли толщину костной пластики ННР (мм) на всем ее протяжении и отрезки СD и EF. Далее сопоставляли данные КТ до и после операции, при этом особое внимание уделяли положению косных отломков ННР по отношению к месту перелома и сравнивали полученные данные с результатами дооперационного исследования. Эффективность латерализации оценивали с позиции увеличения просвета общего носового хода, т.е. отрезков СD и EF после операции. В настоящем исследовании не оценивали клиническую эффективность латерализации как самостоятельного метода лечения, поскольку комбинировали ее с септопластикой и двусторонней нижней щадящей конхотомией.

Анализ КТ ОНП показал, что свободная костная пластинка ННР имеет места сужения («перешейки») толщиной 0,52±0,01, через которые в 100% случаев проходит линия перелома при латерализации. На уровне лакримального отростка «перешейки» определялись в 58,9% случаев, а на уровне этмоидального отростка составили 82,9%.

С использованием анализа КТ ОНП до и после хирургического лечения была объективно оценена эффективность смещения отломков при латерализации. Выявили, что положительный результат зависел от анатомического строения и уровня линии перелома ННР и был зафиксирован у 67,7% пациентов (перелом приходился у основания свободной костной пластинки ННР), в то время как у 32,3% пациентов латерализация оказалась неэффективна (перелом определялся дистальнее основания ННР).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Ц.

Сбор и обработка материала — Г.Ц., Т.К., М.М.

Статистическая обработка — Г.Ц., А.Т., Т.К., А.К.

Написание текста — Г.Ц., А.А-К., Т.К.

Редактирование — Г.Ц, Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.