Особенности КТ анатомии нижней носовой раковины, которые следует учитывать при латерализации

Список сокращений

ННР — нижняя носовая раковина

КТ — компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ХР — хронический ринит

За последние годы число больных, страдающих нарушением носового дыхания, непрерывно растет. Затрудненное носовое дыхание оказывает пагубное влияние на качество жизни, работоспособность и сон, а также является предрасполагающим фактором развития таких патологий, как воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП), слуховой трубы, среднего уха, глотки, гортани и нижних отделов дыхательных путей, что может отрицательно сказаться на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств. Так, например, при отсутствии носового дыхания вентиляция легких уменьшается на 25—30%. Одной из причин нарушения дыхательной функции носа является патология нижних носовых раковин (ННР) [1].

ННР — это единственная раковина, которая представлена самостоятельной костью. Она имеет сложное строение, а ее свободный конец — различную форму. У ННР выделяют челюстной отросток (processus maxillaris) — самый большой отросток ННР, представленный тонкой костной пластинкой, которая участвует в формировании медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Верхним концом челюстной отросток прикрепляется к верхнему краю свободного края ННР. Другой отросток, слезный (processus lacrymalis), расположен ближе к переднему концу ННР и участвует в формировании носослезного канала. Решетчатый отросток (processus ethmoidalis) расположен ближе к заднему концу ННР. Еще один отросток представлен костной пластинкой, форма которой вариабельна. При дыхании он создает турбулентные потоки воздуха, участвуя в реализации барьерной и дыхательной функций носа. Именно этот отросток становится причиной нарушения носового дыхания у пациентов.

Для критической оценки разных методов хирургического лечения ННР необходимо учитывать функции ННР. Во-первых, она участвует в формировании инспираторного сопротивления, что влияет на легочную вентиляцию [2]. Во-вторых, ННР является частью области носового клапана и помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный, что влияет на увлажнение, согревание и очистку вдыхаемого воздуха.

К сожалению, все известные методы консервативного лечения, направленные на различные звенья этиопатогенеза хронического ринита (ХР), не дают стойкого положительного эффекта, а затруднение носового дыхания остается преобладающим симптомом [3—5]. Таким образом, хирургическое лечение в большинстве случаев является единственным эффективным способом восстановления нормального носового дыхания [4].

Хирургическое вмешательство на ННР является одной из наиболее частых операций, которая выполняется с целью восстановления носового дыхания [6]. В основе всех хирургических методик заложен принцип уменьшения объема кавернозной ткани ННР за счет механического, физического или химического воздействия. Тем самым достигается увеличение просвета общего носового хода и улучшение носового дыхания [7, 8]. Выбор хирургической методики должен быть не только малоинвазивным и гарантировать раннюю реабилитацию больного, но и обеспечивать долгосрочную эффективность проведенного лечения.

Не следует забывать о том, что различные хирургические методики, применяемые при лечении ХР, не всегда оказываются функциональными, а зачастую — технически сложными, с большой степенью вероятности развития осложнений во время или после их проведения. На практике отмечается увеличение частоты послеоперационных рецидивов, хирургическое вмешательство носит кратковременный эффект, а иногда и вовсе не дает никакого результата и приводит к необходимости повторного хирургического лечения [9, 10].

Исходя из этого, можно сказать, что все известные методы хирургического лечения недостаточно эффективны, а проблема лечения ХР остается актуальной. До сих пор нет четких критериев и показаний к выбору конкретного метода операции и способа хирургического лечения.

На сегодняшний день используются три вида вмешательств на ННР, которые могут выполняться в нескольких модификациях: деструкция кавернозной ткани ННР при вазомоторном рините; щадящее иссечение ткани ННР (турбинотомия) при фиброзной гипертрофии ННР; подслизистая остеоконхотомия (подслизистая резекция кости носа) при косной гипертрофии ННР [11]. На практике применяется такой вид хирургического вмешательства на ННР, как медиальная люксация раковины с последующей латерализацией, который преследует цель увеличения просвета общего носового хода без вмешательства на тканях раковины [12, 13]. По сути это ятрогенный перелом ННР со смещением. Хотя этот вид операции широко применяется в практической оториноларингологии, можно с уверенностью констатировать, что на сегодняшний день нет четких показаний для проведения этого хирургического вмешательства и отсутствуют научные данные по его клинической эффективности.

Цель исследования — измерение определенных параметров и выявление анатомических особенностей ННР, влияющих на эффективность латерализации.

Проанализировали цифровой архивный материал отделения лучевой диагностики на базе НИКИО им Л.И. Свержевского. Пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю (катамнестическая) группу включили 73 добровольца без патологий ОНП (40 женщин и 33 мужчин; 146 ННР). Критериями исключения являлись: возраст менее 18 лет, посттравматические изменения лицевого скелета, хронические и острые воспалительные процессы в полости носа и ОНП, наличие операций в полости носа в анамнезе.

Всем пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) носа и ОНП при помощи программы RadiAnt DICOM Viewer в коронарной проекции с толщиной среза 0,5 мм. Изображение увеличивали до 300—600%, при котором четко выявлялась костная структура ННР.

Все измерения проводили на 4 уровнях (срезах): передний край костной пластинки ННР, processus lacrymalis, processus ethmoidalis, задний край костной пластинки ННР. На каждом срезе строили перпендикуляр (a) к дну полости носа в области передней носовой ости и измеряли расстояние в самой узкой части между смоделированной перегородкой носа и свободной костной пластинкой ННР (слева — СD, справа — EF). Дополнительно производили измерения расстояния между основаниями свободных костных пластинок ННР с 2 сторон (АВ). При проведении измерения толщины ННР было установлено, что костная пластинка ННР имеет локальные сужения — «перешейки».

Во 2-ю (клиническая) группу вошли 54 пациента (25 женщин и 29 мужчин; 108 ННР) в возрасте от 18 до 68 лет. Критерии включения: нарушение носового дыхания, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит. Критерии исключения: костная гипертрофия ННР, наличие операций в полости носа в анамнезе, посттравматические изменения лицевого скелета. Всем пациентам были выполнены септопластика, двусторонняя нижняя щадящая конхотомия, латерализация ННР. КТ ОНП проводилась перед операцией и через 1 и 6 мес после вмешательства. На компьютерных томограммах носа и ОНП, полученных на дооперационном этапе, измеряли толщину костной пластики ННР (мм) на всем ее протяжении и отрезки СD и EF. Далее сопоставляли данные КТ до и после операции, при этом особое внимание уделяли положению косных отломков ННР по отношению к месту перелома и сравнивали полученные данные с результатами дооперационного исследования. Эффективность латерализации оценивали с позиции увеличения просвета общего носового хода, т.е. отрезков СD и EF после операции. В настоящем исследовании не оценивали клиническую эффективность латерализации как самостоятельного метода лечения, поскольку комбинировали ее с септопластикой и двусторонней нижней щадящей конхотомией.

Обсуждение результатов в 1-й группе

По данным векторного анализа КТ анатомии ННР, в переднем отделе представлен пирамидальный отросток с широким основанием, толщина которого составляет 1,24±0,01 мм (рис. 1, табл. 2). На том же срезе отрезки СD и EF составили 8,87±1,57 мм (рис. 2). Отрезок АВ составил 20,25±2,10 мм, имел тенденцию к увеличению на последующих срезах и достигал максимума в области хоан.

Постепенно основание отростка сужалось и на уровне processus lacrymalis ННР принимало форму ламеллы толщиной 0,96±0,01 мм, направленной вниз. При проведении измерения толщины ННР на уровне processus lacrymalis в 86 (58,9%) случаях было установлено, что по длине пластинка имеет локальное сужение (перешеек) толщиной 0,52±0,01 мм (рис. 3 а, б, табл. 1).

В 52 (35,6%) случаях на уровне processus lacrymalis отмечено наличие 1 «перешейка», а в 34 (23,3%) — 2 и более, в то время как у 60 (41,1%) ННР наличие перешейка при КТ не было обнаружено. Отрезок AB увеличился на 2,8% и составил 20,83±2,42 мм, а CD и EF уменьшились на 21,6% и составили 6,95±1,09 мм (рис. 4, табл. 2).

На уровне processus ethmoidalis перешеек ламеллы ННР был зафиксирован в 121 (83,5%) случае. В 31 (21,3%) исследовании количество перешейков составило не более одного, а в 90 (61,6%) — от 2 до 5 (рис. 5, табл. 2).

Отрезок АВ увеличился и составил 21,95±3,11 мм. На уровне processus ethmoidalis в 100% случаев было отмечено максимальное сужение общего носового хода и минимальные значения отрезков СD и EF 6,15±1,40 мм, что на 11,5—50,5% меньше, чем на остальных уровнях (рис. 6, табл. 2).

В дорсальных отделах длина ННР постепенно уменьшается, а толщина основания увеличивается, достигая 1,16±0,01 мм (рис. 7). В 100% случаях перешеек не визуализировался. Отрезки AB и CD, EF достигли своих максимальных значений 25,95±3,19 и 12,43±1,37 мм соответственно (рис. 8, табл. 2). На всех уровнях различий в строении ННР у мужчин и у женщин не было выявлено.

Обсуждение результатов 2-й группы

Во 2-й группе, в зависимости от эффективности латерализации (по результатам контрольной КТ ОНП через 1 и 6 мес после операции) пациенты были разделены на 2 подгруппы. Из 54 прооперированных пациентов во 2-а подгруппу вошло 36 (67,7%) человек, у которых было отмечено смещение костного отломка латерально, за счет чего происходило увеличение просвета общего носового хода. Именно эти данные свидетельствуют об эффективности латерализации. У всех пациентов подгруппы 2-а перелом пришелся на «перешеек», который располагался максимально близко к основанию костной пластинки ННР. Ширина отрезков СD и EF увеличивалась в среднем на 3,5±1,38 мм (рис. 9 а, б). В подгруппе 2-б у 18 (32,3%) пациентов увеличение отрезков СD и EF после латерализации не наблюдалось, а места перелома проходили намного дальше от места крепления свободной костной пластинки ННР (рис. 10 а, б).

Анализ КТ ОНП показал, что свободная костная пластинка ННР имеет места сужения («перешейки») толщиной 0,52±0,01, через которые в 100% случаев проходит линия перелома при латерализации. На уровне лакримального отростка «перешейки» определялись в 58,9% случаев, а на уровне этмоидального отростка составили 82,9%.

С использованием анализа КТ ОНП до и после хирургического лечения была объективно оценена эффективность смещения отломков при латерализации. Выявили, что положительный результат зависел от анатомического строения и уровня линии перелома ННР и был зафиксирован у 67,7% пациентов (перелом приходился у основания свободной костной пластинки ННР), в то время как у 32,3% пациентов латерализация оказалась неэффективна (перелом определялся дистальнее основания ННР).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Ц.

Сбор и обработка материала — Г.Ц., Т.К., М.М.

Статистическая обработка — Г.Ц., А.Т., Т.К., А.К.

Написание текста — Г.Ц., А.А-К., Т.К.

Редактирование — Г.Ц, Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.