В структуре воспалительных заболеваний детского возраста первое место как по частоте, так и по значимости занимают заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) и органа слуха [1], такие как острые и хронические риносинуситы, тонзиллиты, гипертрофии глоточной миндалины и аденоидиты, разные формы отитов. Значительная часть указанных патологических состояний не поддается только консервативной терапии и нуждается в санирующих хирургических вмешательствах [2, 3].

Цель исследования — выполнить критический обзор существующих публикаций, посвященных опыту одноэтапных хирургических вмешательств на среднем ухе и ВДП.

Проведен анализ научных публикаций, представленных в информационных базах данных PubMed, Google и Google Scholar, содержащих сведения об эффективности симультанных операций при патологии ВДП и органа слуха в детском возрасте.

Распространенность хронической ЛОР-патологии в России колеблется в пределах 182—465,0 на 1000 населения [3, 4]. В структуре заболевания преобладают с почти равной частотой болезни глотки и уха (31—32%), немного реже регистрируются болезни носа и околоносовых пазух [5].

К наиболее частым осложнениям инфекционной патологии органа слуха, в том числе в детском возрасте, следует отнести развитие стойкой кондуктивной тугоухости. Почти в 60% наблюдений тугоухость в детском возрасте развивается как следствие острого, хронического гнойного, а также экссудативного среднего отита [6]. Одна из причин формирования нарушения слуха наряду с неадекватной антибактериальной терапией — несвоевременное или не выполненное в должном объеме хирургическое вмешательство в носоглотке [7].

Гипертрофия глоточной миндалины занимает лидирующие позиции среди заболеваний ВДП в детском возрасте и встречается чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет [8]. Естественным спутником данной проблемы является хронический аденоидит, т. е. наличие бактериального воспаления в носоглотке, что становится важным фактором риска развития патологии слуховой трубы и среднего уха [9]. Кроме того, лимфоидная ткань в носоглотке служит потенциальным очагом бактериальной инфекции, способствующим распространению микробных агентов в полость носа, околоносовые пазухи (ОНП) и среднего уха [10]. Следовательно, имеются патогенетические предпосылки для проведения аденотомии при хронических и рецидивирующих инфекциях среднего уха. В ряде ранних работ показано, что аденотомия значительно улучшает исход операций на среднем ухе (мирингопластика, шунтирование барабанной перепонки, тимпанопластика), снижает процент неудачных исходов [11—13].

Аденотомия — наиболее часто выполняемая операция в ЛОР-хирургии, причем, как правило, ей подвергаются дети младшего возраста (2—4 года) [14, 15]. По результатам рандомизированных исследований, выполненных в 1990-х годах, польза аденотомии и аденотонзиллотомии при среднем отите оценивалась как ограниченная и кратковременная. Дело в том, что у детей с острым рецидивирующим средним отитом аденотомия привела к некоторому снижению частоты и длительности эпизодов отита лишь в течение первого года наблюдения, а в случаях хронического отита с нарушением слуха и стойкой инфекции ВДП вообще не повлияла на течение заболеваний [16]. Возможно, это связано либо с погрешностями в технике проведения операции и неполной санацией носоглотки вследствие традиционного инструментального подхода, либо с относительно небольшим числом наблюдений.

В то же время обследование до и после оперативного вмешательства 100 детей с тубарной дисфункцией и экссудативным средним отитом показало, что своевременная аденотомия с максимальным удалением лимфоидной ткани и полным освобождением глоточного устья слуховых труб приводит к хорошим функциональным результатам в 95% случаев и лишь в 5% случаев через 1 мес после операции сохраняется экссудат в барабанной полости [17].

Техника проведения аденотомии за последние десятилетия претерпела существенные изменения [18]. Стало ясно, что традиционное инструментальное удаление миндалины сопряжено с относительно большим числом осложнений и рецидивов, главным образом вследствие отсутствия хорошего визуального контроля во время операции [19]. Аденотомия, проводимая под эндоскопическим контролем, позволила минимизировать частоту рецидивирования гипертрофических изменений миндалины, потребовавшего повторной ревизионной аденотомии, до 1,02% [19, 20].

Деформация носовой перегородки (врожденная или травматическая) является одной из причин возникновения дисфункциональных процессов в слуховой трубе [21—23]. Известно, что в половине случаев септальных деформаций им сопутствуют заболевания носоглотки (аденоидит) и среднего уха [24]. При резко выраженном искривлении и отсутствии нормального носового дыхания можно оперировать детей начиная с 6 лет [25, 26]. Иностранные авторы рекомендуют проводить коррекцию деформаций перегородки носа как можно раньше, чтобы избежать эстетических и функциональных последствий назальных отклонений [27, 28]. Результатом септопластики, очевидно, должна стать нормализация процесса воздухопроведения в среднем ухе. Однако, как утверждают некоторые исследователи, проведение септопластики не только не влияет на исход тимпанопластики [29], но и ухудшает трубную функцию в краткосрочном послеоперационном периоде [23].

Важное значение в патогенезе отитов имеют хронические риниты. Данное заболевание присутствует более чем у 70% детей с гипертрофией глоточной миндалины, и 60% из них страдают экссудативным отитом [30]. Для улучшения носового дыхания при вазомоторном рините успешно применяется подслизистая вазотомия нижних носовых раковин [31].

При наличии хронических и рецидивирующих гнойных синуситов, полипозных синуситов методом выбора у детей является эндоскопическая риносинусохирургия: визуальный контроль позволяет обеспечить тщательное удаление разрастаний, провести ревизию соустий ОНП, осуществить надежный гемостаз при минимальном операционном травматизме тканей [32]. В настоящее время доля эндоскопических вмешательств при риносинуситах в зарубежных клиниках достигает 92,5% [33—35], в России и странах СНГ наблюдается аналогичная ситуация.

Несмотря на очевидную важность свободного носового дыхания для вентиляции среднего уха, некоторые иностранные исследователи демонстрируют отсутствие влияния искривления перегородки носа на результаты проведенной тимпанопластики. В качестве основного параметра были использованы данные акустической ринометрии, полученные после успешной и неудачной тимпанопластики, что свидетельствует об отсутствии значимого влияния септальных нарушений на результаты операции. Авторы показывают, что роль заболеваний носа в развитии хронических отитов у детей преувеличена [29].

В США, как и в странах Европы, действующие национальные клинические рекомендации ведения пациентов с экссудативным отитом преимущественно основаны на стратегии активного наблюдения. Иначе говоря, первые 3 мес после постановки диагноза врач придерживается выжидательной тактики, а к активному медикаментозному и хирургическому лечению приступает лишь в случае утяжеления процесса, нарастания нарушений слуха и возникновения прочих осложнений. Хирургическое лечение сводится к миринготомии и (или) тимпаностомии на период 6—12 мес. У детей старше 4 лет, как правило, проводят аденотомию в качестве устранения первопричины дисфункции слуховой трубы [36, 37].

Несколько иная ситуация с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). И российские, и зарубежные авторы единодушно сходятся во мнении, что основной метод лечения данного заболевания — хирургический [3, 7, 38, 39]. Главная цель такого лечения — проведение максимальной санации структур среднего уха. Выбор типа, объема и доступа оперативного вмешательства является индивидуальным и зависит от клинической ситуации и предпочтений хирурга, при этом санирующие и реконструктивные операции по возможности рекомендуется проводить одноэтапно [40—42].

С развитием медицинских технологий хирурги стали отдавать предпочтение эндоскопическим методам санирующих и слухоулучшающих операций [9, 43]. Эндоскопическая техника позволяет хорошо визуализировать все структуры у детей и провести максимально полную санацию с достижением хороших долговременных результатов [44].

Таким образом, современные тенденции в ЛОР-хирургии, особенно в детском возрасте, отражают стремление к достижению наилучших результатов лечения с минимальным травматизмом и риском осложнений. Подобный исход обеспечивается применением щадящих техник, уменьшением объема вмешательств, а также одноэтапным проведением санирующих и реконструктивных (по возможности) операций [40, 45, 46].

Выбор тактики хирургического лечения заболеваний среднего уха является предметом активной дискуссии в научных кругах [45]. Традиционное поэтапное хирургическое лечение хронических средних отитов предусматривает проведение нескольких госпитализаций и вмешательств с непременным временны́м разрывом для закрепления положительного эффекта каждого этапа. При таком лечении больной подвергается неоднократной анестезии, дополнительной хирургической травме, рентгенологической и медикаментозной нагрузке в послеоперационном периоде. По понятным причинам в значительной степени удлиняются сроки лечения и увеличиваются финансовые затраты [47, 48].

В педиатрической практике поэтапная процедура уменьшает комплаентность пациентов и их родителей, что нередко приводит к отказу от следующих этапов лечения [49].

Симультанная операция существенно сокращает сроки лечения и повышает его эффективность, поскольку одновременно воздействует на все этиопатогенетические звенья развития хронического среднего отита [48, 50]. Кроме того, после такого вмешательства регистрируется гораздо меньшее число рецидивов заболевания, что достигается за счет одновременного удаления патологического очага и факторов, способствующих его развитию (дисфункция слуховой трубы) [50].

При равных анатомо-функциональных результатах симультанной хирургии немаловажным является и факт экономической выгоды [48, 51, 52]. По данным В.С. Исаченко, проведение симультанных операций в 1,2 раза выгоднее поэтапных за счет снижения количества госпитализаций и ускорения сроков реабилитации больных [52].

Оппоненты идеи симультанной хирургии указывают прежде всего на высокий риск повторного инфицирования. Как утверждают ряд отечественных и зарубежных исследователей, стойкий санирующий эффект после санирующих вмешательств достигается лишь у 65—66% пациентов. В остальных случаях возможен рецидив инфекции [3, 53, 54].

По мнению сторонников поэтапной тактики, сроки проведения реконструктивного этапа операции зависят от восстановления слизистой оболочки, кровообращения в ней, затихания всех реактивных явлений в слизистой оболочке после операции, а после санирующего этапа не всегда реально добиться идеальных условий для реконструкции. Более того, в открытой послеоперационной полости, что противоестественно для слизистой оболочки, возможно присутствие патогенной микрофлоры [55, 56].

Указанных осложнений симультанной операции удастся избежать, если тщательно подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных явлений. К тому же вероятность инфицирования сохраняется, даже если выбор хирурга пал на поэтапные вмешательства [57].

Важно следовать основному принципу хирургии ХГСО, заключающемуся в выполнении максимально щадящих операций с наибольшим функциональным результатом для пациента — достижением необходимого уровня слуха, укорочением сроков восстановления после операции и улучшением качества жизни пациента. Собственно, такой результат обусловливает одностадийная (симультанная) хирургия, а значит, ее выбор предпочтителен [12].

Результаты современных исследований, посвященных анализу различных способов оперативного лечения заболеваний среднего уха, позволяют говорить об эффективности симультанного хирургического лечения средних отитов [7, 29, 48, 57]. Сегодня специалисты рекомендуют при необходимости неоднократного вмешательства использовать в качестве хирургического этапа именно симультанную хирургию, которая обладает рядом очевидных преимуществ [47, 48, 50]. Несмотря на несомненную актуальность вопроса, в зарубежных открытых литературных источниках найдено крайне мало исследований, посвященных изучению эффективности симультанного лечения в сравнении с этапным [48—50, 58].

Более подробно рассматриваемый вопрос был изучен российскими учеными, убедительно доказавшими эффективность одноэтапных вмешательств. Однако прямого сравнения по разным контрольным точкам многоэтапных и симультанных методик авторами не проводилось [48, 50, 58, 59].

Сравнительный анализ морфологических и функциональных изменений после оперативного вмешательства на среднем ухе при этапном лечении больных и одномоментных вмешательствах на среднем ухе и проведении санирующих и реконструктивно-восстановительных операций в полости носа (n=255) был выполнен В.В. Дворянчиковым (2006). В целом лучшие функциональные результаты симультанной тимпанопластики при любом виде патологии среднего уха (болезнь оперированного уха, мезотимпанит, эпитимпанит) незначительны, но все же превалировали над результатами, полученными при этапном лечении [50].

В исследовании Л.С. Цыган (2010) симультанное риноотохирургическое вмешательство (септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин) выполнялось 17 больным [57]. При послеоперационном осмотре через 6 мес нормализация рино- и отоскопической картины отмечалась у всех пациентов. Контрольное аудиологическое обследование также через 6 мес после операции выявило улучшение слуха у всех больных [58, 59].

Опубликованных по рассматриваемой теме данных мало. И это вызывает недоумение, потому что именно растущий детский организм требует своевременного устранения сочетанной патологии, а эмоциональные и поведенческие аспекты этой возрастной группы диктуют необходимость уменьшения общего количества госпитализаций, наркозов, хирургических вмешательств и соответственно курсов медикаментозного лечения.

Обзор литературы показывает, что симультанная хирургия при патологии ВДП и среднего уха обоснована и в определенных случаях характеризуется высокой эффективностью.

В то же время у детей подобный подход распространен пока весьма ограниченно, что создает предпосылки для проведения дальнейших исследований и формулирования соответствующих рекомендаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.Р.

Сбор и обработка материала: С.К.А.

Статистическая обработка данных: С.К.А., У.С.М., О.А.С.

Написание текста: С.К.А., У.С.М., О.А.С.

Редактирование: И.Ю.М.

Сведения об авторах

Русецкий Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5574-8292; е-mail: rusetski@inbox.ru

Арутюнян С.К. — https://orcid.org/0000-0001-5669-3326; е-mail: drsona@mail.ru

Малявина У.С. — е-mail: pmu@nczd.ru

Спиранская О.А. — https://orcid.org/0000-0003-1912-2553; е-mail: olgaospy2008@rambler.ru

Мейтель И.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8868-9209; е-mail: meytel@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Русецкий Ю.Ю. — е-mail: rusetski@inbox.ru

Русецкий Ю.Ю., Арутюнян С.К., Малявина У.С., Спиранская О.А., Мейтель И.Ю. Симультанная риноотохирургия у взрослых и детей. Российская ринология. 2019;27(3):148-153. https://doi.org/10.17116/rosrino201927031148