Дакриоцисториностомия с начала XX века является «золотым стандартом» хирургического лечения обструкции слезоотводящих путей, осложненной дакриоциститом [1—3]. Не прекращаются споры о том, какой доступ при выполнении данной операции более предпочтителен — наружный или эндоназальный [4]. Трансканаликулярный доступ, признанный самым малоинвазивным, на сегодняшний день не получил широкого применения из-за своей недостаточной эффективности [5].
Однако какой бы доступ ни использовался при дакриоцисториностомии, она продолжает оставаться травматичной и болезненной операцией, требующей длительного восстановления. Необходимы новые методики, обеспечивающие минимизацию негативных моментов, обусловленных данным видом вмешательства, без потери высоких показателей результативности, характерных как для наружной, так и для эндоназальной техники выполнения.
Американская фирма «ArthroCare Corporation» — разработчик метода высокочастотной абляции тканей холодной плазмой. К проведению исследований организацию побудил ряд наблюдений, сделанных в ходе создания инструментов для выполнения сердечно-сосудистых вмешательств. Во-первых, радиоволны в электролитной среде удаляли ткани при температуре, не вызывающей теплового разрушения, как при применении иных методов разреза и коагуляции. В этом случае ткань могла быть удалена с использованием различных небольших электродов на части энергии, требуемой традиционной электрохирургической системой. Во-вторых, данный метод не вызывал такого теплового разрушения ткани, как другие инструменты, применявшиеся для разреза и коагуляции [6]. Новая технология получила название сoblation («холодная абляция»).
Коблация — это контролируемый процесс, при котором радиочастотная энергия подается на проводящую среду (обычно физиологический раствор), формируя сфокусированное облако плазмы вокруг электрода. Плазма состоит из высокоионизированных частиц, обладающих достаточной энергией для разрыва органических молекулярных связей внутри ткани. К побочным продуктам этого процесса, не связанным с теплом, относятся элементарные молекулы и низкомолекулярные инертные газы. Следовательно, в отличие от использовавшихся ранее инструментов коблация приводит не к сжиганию ткани, а к ее низкотемпературной молекулярной дезинтеграции [6].
Преимущества коблации уже оценены ЛОР-врачами, нейрохирургами, онкологами, гинекологами, пластическими хирургами и специалистами иных хирургических профилей. Безусловными плюсами холодноплазменной абляции тканей являются хороший гемостаз, малая послеоперационная болезненность и минимальное повреждение окружающих зону вмешательства тканей [7—9].
Цель работы — изучить первые результаты коблационной дакриоцисториностомии.
Материал и методы
Выполнено 46 односторонних эндоназальных дакриоцисториностомий с применением холодноплазменного оборудования — аппарата Coblator II с электродом EIC 5874−01. Операцию проводили по следующей технологии (заявка на патент № 2018103889 от 01.02.18). После анемизации слизистой аппликацией сосудосуживающих препаратов и комбинированной терминальной и нейролептаналгезии осуществляли диафаноскопию слезного мешка для определения его проекции на латеральной стенке носа (рис. 1).
Послеоперационное лечение включало в себя инстилляции антибактериальных препаратов в конъюнктивальный мешок, орошение полости носа гипертоническими растворами морской соли и местное применение гормональных препаратов. В течение 1 мес проводили промывание слезных путей 2—3 раза в неделю.
Результаты хирургического вмешательства оценивали через 1, 3 и 6 мес. Анализировали жалобы больных, проводили эндоскопию полости носа для визуализации дакриориностомы, а также цветные пробы и промывание слезных путей. Результат признавался положительным при отсутствии жалоб пациентов и наличии активной проходимости слезных путей по показателям цветных проб.
Результаты
Применение метода холодноплазменной абляции при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии позволило упростить операцию: отказаться от использования щипцов, режущего шейвера, серповидного ножа, распатора и радионожа. При удалении слизистой носа и стенки слезного мешка холодной плазмой отмечалась значительно меньшая кровоточивость тканей, что способствовало улучшению визуализации операционного поля и повышению точности манипуляций. Кроме того, сократилось время самого вмешательства и уменьшилось образование сгустков крови и спаек в послеоперационном периоде. В результате минимального повреждающего воздействия на ткани, окружающие зону абляции, отсутствия их карбонизации и обширного некроза эпителизация костного окна происходит быстрее, с меньшим риском образования рубцов и грануляций.
У всех пациентов через 1 мес после операции регистрировалось свободное активное слезоотведение, отсутствовали жалобы на слезотечение, а при эндоскопии полости носа визуализировалась функционирующая дакриориностома. Среди осмотренных через 3 мес больных 2 предъявляли жалобы на периодическое слезотечение в ветреную погоду и гнойное отделяемое. Причинами рецидива стали тесное прилежание к сформированному соустью средней носовой раковины в первом случае и высокое расположение дакриориностомы во втором. Еще один рецидив возник в срок от 6 мес до 1 года и объяснялся нарушением слезоотведения на уровне устья слезных канальцев. Во всех случаях рецидивов были проведены повторные хирургические вмешательства. Наблюдение за пациентами продолжается по настоящее время.
Таким образом, в дебютной группе больных, прооперированных по описанной выше методике, был достигнут положительный эффект в 93,5% случаев.
Вывод
Эффективность эндоназальной дакриоцисториностомии с использованием холодной плазмы составила 93,5%. Данный вид операции является не только менее травматичным и менее длительным, но и минимально кровавым. Вместе с тем коблация прекрасно зарекомендовала себя при восстановлении созданного ранее, но зарубцевавшегося обходного пути слезооттока.
Заключение
Рецидивы дакриоцисториностомии, возникающие в различные сроки после проведенного хирургического лечения, побуждают к поиску новых, менее инвазивных и менее травматичных методов. Первые результаты, полученные с применением метода коблации при эндоназальной дакриоцисториностомии, обнадеживают и демонстрируют его высокую эффективность (рис. 4).
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Школьник Г.С. — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения; e-mail: s-shkolnik@mail.ru; Автор, ответственный за переписку: Школьник Галина Сергеевна — e-mail: s-shkolnik@mail.ru
Как цитировать:
Школьник Г.С. Преимущества коблационной эндоназальной дакриоцисториностомии. Российская ринология. 2019;27(2):89-92. https://doi.org/rosrino201927021