Преимущества коблационной эндоназальной дакриоцисториностомии

Авторы:
  • Г. С. Школьник
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал, Чебоксары, Чувашская Республика
  • С. Ф. Школьник
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал, Чебоксары, Чувашская Республика
  • В. Н. Красножен
    Казанская государственная медицинская академия, Казань, Россия
  • Н. П. Паштаев
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал, Чебоксары, Чувашская Республика
Журнал: Российская ринология. 2019;27(2): 89-92
Просмотрено: 370 Скачано: 77

Дакриоцисториностомия с начала XX века является «золотым стандартом» хирургического лечения обструкции слезоотводящих путей, осложненной дакриоциститом [1—3]. Не прекращаются споры о том, какой доступ при выполнении данной операции более предпочтителен — наружный или эндоназальный [4]. Трансканаликулярный доступ, признанный самым малоинвазивным, на сегодняшний день не получил широкого применения из-за своей недостаточной эффективности [5].

Однако какой бы доступ ни использовался при дакриоцисториностомии, она продолжает оставаться травматичной и болезненной операцией, требующей длительного восстановления. Необходимы новые методики, обеспечивающие минимизацию негативных моментов, обусловленных данным видом вмешательства, без потери высоких показателей результативности, характерных как для наружной, так и для эндоназальной техники выполнения.

Американская фирма «ArthroCare Corporation» — разработчик метода высокочастотной абляции тканей холодной плазмой. К проведению исследований организацию побудил ряд наблюдений, сделанных в ходе создания инструментов для выполнения сердечно-сосудистых вмешательств. Во-первых, радиоволны в электролитной среде удаляли ткани при температуре, не вызывающей теплового разрушения, как при применении иных методов разреза и коагуляции. В этом случае ткань могла быть удалена с использованием различных небольших электродов на части энергии, требуемой традиционной электрохирургической системой. Во-вторых, данный метод не вызывал такого теплового разрушения ткани, как другие инструменты, применявшиеся для разреза и коагуляции [6]. Новая технология получила название сoblation («холодная абляция»).

Коблация — это контролируемый процесс, при котором радиочастотная энергия подается на проводящую среду (обычно физиологический раствор), формируя сфокусированное облако плазмы вокруг электрода. Плазма состоит из высокоионизированных частиц, обладающих достаточной энергией для разрыва органических молекулярных связей внутри ткани. К побочным продуктам этого процесса, не связанным с теплом, относятся элементарные молекулы и низкомолекулярные инертные газы. Следовательно, в отличие от использовавшихся ранее инструментов коблация приводит не к сжиганию ткани, а к ее низкотемпературной молекулярной дезинтеграции [6].

Преимущества коблации уже оценены ЛОР-врачами, нейрохирургами, онкологами, гинекологами, пластическими хирургами и специалистами иных хирургических профилей. Безусловными плюсами холодноплазменной абляции тканей являются хороший гемостаз, малая послеоперационная болезненность и минимальное повреждение окружающих зону вмешательства тканей [7—9].

Цель работы — изучить первые результаты коблационной дакриоцисториностомии.

Материал и методы

Выполнено 46 односторонних эндоназальных дакриоцисториностомий с применением холодноплазменного оборудования — аппарата Coblator II с электродом EIC 5874−01. Операцию проводили по следующей технологии (заявка на патент № 2018103889 от 01.02.18). После анемизации слизистой аппликацией сосудосуживающих препаратов и комбинированной терминальной и нейролептаналгезии осуществляли диафаноскопию слезного мешка для определения его проекции на латеральной стенке носа (рис. 1).

Рис. 1. Диафаноскопия слезного мешка.
Затем несколькими касаниями электрода коблатора удаляли слизистую на латеральной стенке носа, обнажая костное ложе слезного мешка (рис. 2).
Рис. 2. Момент бескровного испарения слизистой латеральной стенки носа в проекции слезного мешка.
На следующем этапе формировали костное окно в зоне проекции медиальной стенки слезного мешка — от купола до слезно-носового протока — при помощи борнасадки шейвера (рис. 3).
Рис. 3. Формирование костного окна с помощью бора.
Острые края костного окна сглаживали бором с алмазным покрытием. Операцию завершали холодноплазменным испарением медиальной стенки слезного мешка и части слезно-носового протока. В случае выявления сочетанной непроходимости вертикального и горизонтального отделов слезоотводящего тракта выполняли интубацию слезных путей на срок от 2 нед до 6 мес в зависимости от характера окклюзии.

Послеоперационное лечение включало в себя инстилляции антибактериальных препаратов в конъюнктивальный мешок, орошение полости носа гипертоническими растворами морской соли и местное применение гормональных препаратов. В течение 1 мес проводили промывание слезных путей 2—3 раза в неделю.

Результаты хирургического вмешательства оценивали через 1, 3 и 6 мес. Анализировали жалобы больных, проводили эндоскопию полости носа для визуализации дакриориностомы, а также цветные пробы и промывание слезных путей. Результат признавался положительным при отсутствии жалоб пациентов и наличии активной проходимости слезных путей по показателям цветных проб.

Результаты

Применение метода холодноплазменной абляции при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии позволило упростить операцию: отказаться от использования щипцов, режущего шейвера, серповидного ножа, распатора и радионожа. При удалении слизистой носа и стенки слезного мешка холодной плазмой отмечалась значительно меньшая кровоточивость тканей, что способствовало улучшению визуализации операционного поля и повышению точности манипуляций. Кроме того, сократилось время самого вмешательства и уменьшилось образование сгустков крови и спаек в послеоперационном периоде. В результате минимального повреждающего воздействия на ткани, окружающие зону абляции, отсутствия их карбонизации и обширного некроза эпителизация костного окна происходит быстрее, с меньшим риском образования рубцов и грануляций.

У всех пациентов через 1 мес после операции регистрировалось свободное активное слезоотведение, отсутствовали жалобы на слезотечение, а при эндоскопии полости носа визуализировалась функционирующая дакриориностома. Среди осмотренных через 3 мес больных 2 предъявляли жалобы на периодическое слезотечение в ветреную погоду и гнойное отделяемое. Причинами рецидива стали тесное прилежание к сформированному соустью средней носовой раковины в первом случае и высокое расположение дакриориностомы во втором. Еще один рецидив возник в срок от 6 мес до 1 года и объяснялся нарушением слезоотведения на уровне устья слезных канальцев. Во всех случаях рецидивов были проведены повторные хирургические вмешательства. Наблюдение за пациентами продолжается по настоящее время.

Таким образом, в дебютной группе больных, прооперированных по описанной выше методике, был достигнут положительный эффект в 93,5% случаев.

Вывод

Эффективность эндоназальной дакриоцисториностомии с использованием холодной плазмы составила 93,5%. Данный вид операции является не только менее травматичным и менее длительным, но и минимально кровавым. Вместе с тем коблация прекрасно зарекомендовала себя при восстановлении созданного ранее, но зарубцевавшегося обходного пути слезооттока.

Заключение

Рецидивы дакриоцисториностомии, возникающие в различные сроки после проведенного хирургического лечения, побуждают к поиску новых, менее инвазивных и менее травматичных методов. Первые результаты, полученные с применением метода коблации при эндоназальной дакриоцисториностомии, обнадеживают и демонстрируют его высокую эффективность (рис. 4).

Рис. 4. Соустье после коблационной дакриоцисториностомии.
Дальнейшее наблюдение за прооперированными пациентами позволит провести достоверное сравнение предложенной методики с использованными ранее и разработать предложения по ее усовершенствованию. Возможно, преимущества коблационной дакриоцисториностомии станут более очевидными после получения результатов запланированной нами серии гистоморфологических исследований.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Школьник Г.С. — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения; e-mail: s-shkolnik@mail.ru; Автор, ответственный за переписку: Школьник Галина Сергеевна — e-mail: s-shkolnik@mail.ru

Как цитировать:

Школьник Г.С. Преимущества коблационной эндоназальной дакриоцисториностомии. Российская ринология. 2019;27(2):89-92. https://doi.org/rosrino201927021

Список литературы:

  1. Toti A. Dacryocystorhinostomia. Clinicamed. (Firenze). 1904;10(33):385.
  2. Dupuy-Dutemps L. Procedeplastiquede dacryocystorhinostomieetses results. Ann D’oculistique. 1921;158:241-261.
  3. West JM. Eime Fensterresection des Ductus naso-lacrimalis in Fallen von Stenosa. Arch Laryng Rhin. 1910;24(1):62.
  4. Moras K, Bhat М, Shreyas C, Mendonca N, Pinto G. External Dacryocystorhinostomy Versus Endoscopic Dacryocystorhinostomy: A Comparison. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011;5(2):182-186.
  5. Белоглазов В.Г. Альтернативные варианты восстановления проходимости слезоотводящих путей. Вестник офтальмологии. 2006;1(122):8-12.
  6. Bortnick DP. Coblation: An emerging technology and new technique for soft-tissue surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;107(2):614-615. https://doi.org/10.1097/00006534-200102000-00053
  7. Xie X, Dendukuri N, McGregor M. Comparison of coblation tonsillectomy and electrocautery tonsillectomy in pediatric patients. Report No. 34. Montreal, QC: Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre (MUHC); November 12, 2008.
  8. Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006;134(1):106-113. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2005.09.027
  9. Arya A, Donne AJ, Nigam A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain. Clinical Otolaryngology. 2003;28(6):503-506. https://doi.org/10.1046/j.1365-2273.2003.00750.x