Проблема лечения пациентов с острым риносинуситом (ОРС) является крайне актуальной. Эпидемиологические исследования показывают, что воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) являются ведущими среди патологии ЛОР-органов по частоте обращаемости [1]. Например, в США в среднем около 5—15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой риносинусита (РС) [2]. В России и Европе за последние 20 лет отмечено увеличение заболеваемости ОРС почти в 2 раза, а также наблюдается рост числа госпитализированных с данной патологией на 1,5—2% в год [3—5].

Эти высокие цифры обусловлены рядом обстоятельств, среди которых можно выделить нагрузку на верхние дыхательные пути в связи с неблагоприятной экологической обстановкой и загрязненностью окружающей среды, не снижающийся уровень острых респираторных вирусных инфекций [6]. Наибольшее влияние на человека оказывает воздушная среда, контакт с которой начинается с первого вдоха новорожденного [7]. Нос и ОНП защищают организм от воздействия вредных факторов воздушной среды. От состояния этой защиты во многом зависят здоровье человека, продолжительность и качество его жизни [8].

Известно, что практически каждый человек переносит от 2 до 5 эпизодов острой респираторной вирусной инфекции в год, из которых, однако, только 0,5—2% осложняются острым бактериальным РС [9]. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев появление ОРС обусловлено вирусной инфекцией, системные антибактериальные препараты назначаются более чем 80% пациентов, что составляет более 20% всех назначений антимикробных средств и делает это заболевание одной из частых причин использования антибиотиков в амбулаторной медицинской практике [10—12]. В патогенезе ОРС ведущая роль принадлежит нарушениям мукоцилиарного клиренса. При инфицировании слизистой оболочки полости носа и ОНП происходит включение патогенетических механизмов воспалительного процесса и выраженное нарушение деятельности защитных систем верхних дыхательных путей [6, 13]. При этом важная роль в патогенезе ОРС принадлежит провоспалительным цитокинам, таким как интерлейкины 1, 2, 6 и 8, фактор некроза опухоли α, интерферон γ. Они активируют нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, повышают активность системы комплемента через гиперпродукцию иммуноглобулинов класса М и фагоцитоз, стимулируя миграцию фагоцитирующих клеток в очаг воспаления и синтез белков острой фазы [3]. Это приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа, транссудации плазмы и развитию воспалительного отека. Отек слизистой оболочки в области соустий ОНП создает условия для нарушения естественного дренажа синусов, ухудшения аэрации ОНП, застоя секрета, что усугубляется увеличением количества бокаловидных клеток и, как следствие, гиперсекрецией вязкой слизи [12].

Эти процессы значительно снижают эвакуаторную функцию реснитчатого эпителия, что увеличивает время контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой полости носа и синусов и создает благоприятные условия для бактериальной суперинфекции.

С учетом этого лечение больных ОРС предполагает применение мукоактивных препаратов [9]. Их действие обусловлено способностью расщеплять внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов секрета, что приводит к уменьшению вязкости слизи и позволяет нивелировать многие симптомы РС, в том числе выделения из носа, заложенность, лицевые и головные боли, способствует элиминации инфекционного агента [13, 14]. Наиболее часто используется N-ацетилцистеин. Он также обладает мукорегуляторной активностью, увеличивая секрецию бокаловидными клетками менее вязких муцинов. Это снижает адгезию бактерий к клеткам мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, улучшает мукоцилиарный клиренс [15, 16].

Препараты данной группы входят в российские стандарты и клинические рекомендации терапии ОРС [6].

Несмотря на длительную историю местного введения лекарственных препаратов в ОНП, остается множество нерешенных вопросов, а именно: какие препараты можно применять для топического лечения острого бактериального РС, как их доставлять в эффективной концентрации и, наконец, можно ли при соответствующих показаниях использовать только топическую терапию ОРС?

Все фармакологические препараты для лечения РС топического действия (спреи и тем более капли) действуют только в полости носа [17]. Решить эту проблему может ингаляционный способ доставки лекарственного препарата.

Ингаляционная терапия чаще ассоциируется с лечением патологии нижних дыхательных путей [18]. В настоящее время широкое распространение получили только небулайзерные ингаляции (аэрозольтерапия), особенностью которых является образование не менее 50% лекарственных частиц размером от 1 до 5 мкм [19]. Этот вид лечения заболеваний дыхательных путей давно оправдан, теоретически обоснован и клинически эффективен.

Цель настоящего обзора — провести анализ и обобщить данные литературы по небулайзерной терапии воспалительных заболеваний ОНП.

В настоящее время по механизму образования аэрозоля все небулайзеры можно разделить на ультразвуковые и компрессорные.

Несмотря на ряд преимуществ, ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения, так как некоторые препараты (антибиотики, глюкокортикостероиды и муколитики) разрушаются под действием ультразвука и не могут применяться в данном типе ингаляторов [20]. А именно эти группы лекарственных средств наиболее часто используются при воспалительных заболеваниях дыхательных путей.

Таким образом, наибольшее распространение получили компрессорные небулайзеры, которые имеют следующие преимущества:

— быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании небольших доз лекарственного препарата;

— равномерное распределение лекарственного средства в очаге воспаления;

— способствуют проникновению лекарственных средств в труднодоступные отделы респираторного тракта, что особенно важно, учитывая сложность анатомии полости носа и ОНП;

— за счет уменьшения частиц лекарственного препарата до 2—5 мкм значительно увеличивают площадь его контакта с воспаленной слизистой оболочкой [21];

— всасывание лекарственных веществ в форме аэрозоля через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме препаратов внутрь, а терапевтическое действие проявляется также и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей [18];

— аэрозольтерапия доступна и проста в использовании, к тому же является совершенно безболезненным методом лечения.

Таким образом, основными преимуществами ингаляционной терапии являются достижение максимального терапевтического эффекта при топическом применении лекарственных средств и значительное уменьшение системных нежелательных реакций.

В России зарегистрирован небулайзер «Пари Синус», специально созданный для лечения заболеваний полости носа и ОНП. Ингаляционный комплекс «Пари Синус» (компрессор и небулайзер) предназначен для пульсирующей подачи лекарственных препаратов непосредственно в ОНП. Комплекс «Пари Синус» является эффективным терапевтическим устройством для лечения верхних дыхательных путей, в том числе ОНП, с использованием лекарственных средств в аэрозольной форме. Чтобы доставлять препарат непосредственно в ОНП, достигая его максимального осаждения в них, прибор осуществляет подачу аэрозоля в режиме пульсации. В отличие от назальных спреев и непульсирующего аэрозоля, при пульсирующей подаче лекарственные препараты проникают непосредственно в ОНП и остаются в них более продолжительное время [22], что доказано определением меченных ингалируемых частиц в ОНП после наложения изображения γ-камеры на индивидуальные компьютерные или магнитно-резонансные томограммы носа и ОНП [23]. При этом в ОНП проникает от 4 до 8% общей дозы препарата, что примерно в 5—10 раз больше, чем при использовании непульсирующей подачи аэрозоля [24]. Исследование, проведенное с помощью специальных моделей ОНП, показало, что количество осажденного лекарственного препарата при пульсирующей его подаче находилось в прямой зависимости от объема пазухи и в обратной зависимости от диаметра ее соустья (см. рисунок) [25, 26]. Это особенно важно при ОРС, когда диаметр естественного соустья ОНП значительно уменьшается за счет отека слизистой оболочки.

Кроме этого, немаловажным преимуществом данного метода является то, что более 20% дозы лекарственного препарата, депонированного в полость носа и ОНП, при его пульсирующей подаче сохраняется в полости носа через 6 ч после процедуры, тогда как при использовании спреев эта доля несравнимо меньше (менее 2%) [22].

Доказано, что ингаляционная небулайзерная терапия полости носа и ОНП даже только солевыми растворами с помощью пульсирующей подачи аэрозоля не только значительно облегчает симптомы ОРС и приводит к улучшению качества жизни этих пациентов, но и снижает потребность в пероральных антибиотиках и уменьшает общее количество дней нетрудоспособности [27]. Для ингаляционной терапии заболеваний верхних дыхательных путей производители небулайзеров рекомендуют следующие препараты:

— солевые растворы;

— муколитики;

— иммуномодуляторы;

— глюкокортикостероиды;

— антибактериальные средства;

— комбинированные препараты [20].

Значительный интерес представляет возможность топического использования пульсирующей подачи основных препаратов, рекомендованных и применяемых для терапии ОРС: антибиотиков, глюкокортикостероидов и муколитиков. Известны преимущества ингаляционной небулайзерной терапии ОРС у детей 4—12 лет с использованием лекарственного препарата, содержащего муколитик N-ацетилцистеин и антибиотик тиамфеникол, по сравнению с применением топического антибиотика в виде спрея [16]. Аналогичных исследований у взрослых не проводилось.

Таким образом, можно сделать вывод, что небулайзерная терапия является современным способом доставки лекарственного препарата в дыхательные пути, в том числе в полость носа и ОНП. Преимущества топической небулайзерной терапии обусловлены возможностью доставки терапевтических концентраций лекарственного вещества в очаг воспаления и уменьшением нежелательных реакций, связанных с системным применением медикаментов. Учитывая доказанную эффективность и безопасность метода, целесообразно более широкое его применение в лечении ОРС. Однако для определения показаний к его применению и длительности курса терапии требуются дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: И.А.

Сбор и обработка материала, написание текста: Д.П.