Бластоциста (Blastocystis species) — анаэробный одноклеточный эукариотный паразит, один из наиболее часто встречающихся микроорганизмов в образцах фекалий различных хозяев (от насекомых, амфибий, пресмыкающихся и птиц до млекопитающих, включая человека) [1—6]. Согласно современным представлениям, бластоциста является условно-патогенным микроорганизмом, принадлежащим комплексу видов, содержащих 13 и более субтипов, из которых 9 найдены у человека [2, 7—10]. Бластоциста, обладая высокой степенью генетической и морфологической вариабельности, существует в разных морфоформах со значительными колебаниями в размерах [1, 2, 11]. Наиболее известны вакуолярная, гранулярная, амебоидная и цистная формы. Есть данные о корреляции находок амебоидных форм с клиническим проявлением инфекции [12—15].

Описанные в литературе клинические наблюдения достоверно подтвержденных случаев инвазии бластоцисты в ткани носят единичный характер и связаны с изменением иммунологической резистентности хозяина, часто на фоне сопутствующей инфекции [7, 9, 16, 17]. Это касается не только традиционной кишечной формы инвазивного бластоцистоза, но, что особенно важно, и внекишечной локализации инфекции. Первая, вероятнее всего случайная, находка бластоцисты была обнаружена в суставной жидкости коленного сустава [18]. К настоящему времени известно не более пяти паразитологически подтвержденных случаев внекишечной локализации бластоцист, среди которых киста селезенки [19], абсцесс печени (n=2) [2, 20], ткань легкого [21]. Несомненно, в рассматриваемых случаях, развившихся на фоне снижения резистентности макроорганизма, реализовалась возможность диссеминации паразита при проникновении его в слизистую кишечника, чего при обычных условиях существования бластоцист не происходит.

Приводим описание клинического наблюдения хронического, длительно текущего воспаления в области левой небной миндалины, обусловленного наличием в указанной зоне одноклеточного паразитического организма бластоцисты у пациентки с мицетомой верхнечелюстной пазухи.

Пациентка Н., 43 года, обратилась к оториноларингологу 27.11.2013 с жалобами на постоянное затруднение носового дыхания на протяжении более 20 лет (регулярно принимала назальные деконгестанты), периодическую болезненность, ощущение тяжести в области проекции правой верхнечелюстной пазухи, постоянные тупые боли в левой половине глотки. На основании данных клинического обследования и результатов компьютерной томографии носа и околоносовых пазух поставлен диагноз: хронический правосторонний гнойно-полипозный синусит, мицетома правой верхнечелюстной пазухи, вазомоторный (медикаментозный) ринит, искривление перегородки носа, киста левой небной миндалины.

Киста была видна при надавливании шпателем на переднюю небную дужку, представляла собой плотное образование округлой формы размером 3×2,7 см, расположенное в толще миндалины (в средней ее части). При пальпации кисты зондом определялась флуктуация ее содержимого. От предложенного хирургического лечения по поводу патологии носа и околоносовых пазух пациентка отказалась. Под местной инфильтрационной анестезией 05.12.2013 было произведено вскрытие кисты с частичным иссечением ее стенок. Стенки кисты представляли собой соединительную ткань бело-серого цвета хрящевой плотности толщиной до 3—5 мм, содержимое — густое бело-желтого цвета гнойное замазкообразное отделяемое объемом до 1,5 мл с множеством (до 20—30 штук) овальных «шариков» каменистой плотности черного цвета до 1 мм в диаметре. Ложе кисты тушировано 10% азотнокислым серебром. Цитологическое исследование содержимого кисты от 12.12.2013: все поля зрения покрыты мелкой, преимущественно кокковой, флорой и элементами гриба, выявлены небольшие скопления лейкоцитов и значительное количество простейших, идентифицированных как ротовые трихомонады. Ввиду того, что вскрытая киста, несмотря на назначенную местную дезинфицирующую и общую антибактериальную терапию, плохо заживала, было произведено повторное цитологическое исследование отделяемого из раны. Заключение от 16.12.2013: на фоне выраженной лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов обнаружено немного дистрофически измененных клеток плоского эпителия, обильная полиморфная смешанная флора, большое количество простейших, элементы гриба. В дальнейшем было выполнено еще одно цитологическое исследование содержимого раны. Заключение от 15.01.2014: на фоне выраженной лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов обнаружено немного дистрофически измененных клеток плоского эпителия; обильная смешанная флора и большое количество простейших, часть из которых по своим морфологическим признакам соответствует амебам «разной степени зрелости»; элементы гриба не обнаружены.

Пациентка и препараты были консультированы в НИИМПиТМ им. Е.И. Марциновского. При исследовании препарата были выявлены простейшие, идентифицированные как бластоцисты на разных стадиях развития (рис. 1).

На выполненной 27.11.2013 компьютерной томографии околоносовых пазух хорошо визуализируются вышеописанные мицетома правой верхнечелюстной пазухи (рис. 2) и киста левой небной миндалины (рис. 3).

Показатели общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи были в пределах нормы, маркеры инфекций, включая полимеразную цепную реакцию, от 14.05.2014 отрицательные.

При целенаправленном изучении анамнеза было установлено, что пациентка пила необеззараженную воду из ручья во время недельного туристического похода, после чего 25.08.2011 появились озноб, слабость, подъем температуры до 39,5 °С, который сопровождался тошнотой, рвотой, головной болью. Пациентка принимала метамизол. В общем анализе крови первоначально: лейкоцитоз — 11,74∙10⁹/л, сдвиг формулы влево (палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 75%), С-реактивный белок — 188. На основании обследования у терапевта был поставлен диагноз: острый боковой фарингит, назначены местная симптоматическая терапия, антибиотикотерапия (фактив 320 мг/сут в течение 7 дней). В общем анализе крови от 02.09.2011: лейкоциты — 5,6∙10⁹/л, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 65%, широкоцитоплазменные лимфоциты — 4%, скорость оседания эритроцитов — 49 мм/ч, С-реактивный белок — 45. К 12.09.2011 зафиксировано клиническое выздоровление, подтвержденное нормализацией показателей периферической крови за исключением скорости оседания эритроцитов (23 мм/ч).

На протяжении последующих лет у пациентки постепенно появились постоянные боли в левой половине глотки.

Исследование иммунного статуса от 29.01.2014 выявило снижение Т- клеточного иммунного ответа (CD3⁺CD4⁺-лимфоциты — менее 450 клеток в 1 мкл). Наряду с этим имело место нарушение нормальной продукции юных, прошедших дифференцировку Т-клеток (TREC — 1,2∙10², норма: 2,3∙10³—2,5∙10⁴).

После очередного обращения к врачу и обследования 02.06.2014 под интубационным наркозом были выполнены сочетанные операции: двусторонняя тонзиллэктомия, септопластика, двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, эндоскопическая правосторонняя гайморотомия с удалением мицетомы и полипозно-измененной слизистой оболочки. Гиcтологическое исследование удаленного содержимого правой верхнечелюстной пазухи: некротические массы, детрит, полипозно-измененную слизистую, покрытую респираторным эпителием с хронической воспалительной инфильтрацией. Микроскопия содержимого пазухи: эозинофильные бесструктурные массы с элементами мицелия гриба рода Aspergillus. Гистологическое исследование микропрепарата левой небной миндалины от 16.06.2014: гиперплазия зрелой лимфоидной ткани и крипт-абсцесс, наличие мицелия гриба среди тканевого детрита.

После проведенного комплексного послеоперационного лечения наступило клиническое выздоровление, жалобы отсутствовали. На контрольной компьютерной томографии околоносовых пазух от 10.03.2015 отмечено восстановление пневматизации правой верхнечелюстной пазухи (рис. 4) и отсутствие ранее имевшейся бластоцистной кисты (рис. 5).

Киста небной миндалины является редкой локализацией бластоцисты, что вызвало серьезные затруднения при диагностическом обследовании и лечении. Наиболее вероятной причиной заражения пациентки бластоцистозом, как следует из анамнеза, явилось употребление необеззараженной родниковой воды, после чего у больной был зафиксирован острый воспалительный процесс в глотке по типу тонзиллофарингита. Комментируя данное наблюдение, необходимо обратить внимание на наличие у пациентки предшествующей хронической грибковой инфекции верхнечелюстной пазухи и длительной стрессовой ситуации (совмещение работы с учебой). Объективное исследование иммунного статуса показало значимое снижение Т-клеточного иммунного ответа (CD3⁺CD4⁺-лимфоциты — менее 450 клеток в 1 мкл). Наряду с количественным снижением имело место нарушение нормальной продукции юных, прошедших дифференцировку Т-клеток (TREC — 1,2∙10², норма: 2,3×10³—2,5∙10⁴). Исследования выполнялись в Московском городском центре иммунологии и аллергологии Департамента здравоохранения Москвы.

Таким образом, на фоне снижения иммунной реактивности организма, обусловленного наличием хронической очаговой инфекции (хронический риносинусит), сложились реальные предпосылки, способствующие появлению у пациентки бластоцист с их локализацией в атипичном месте и местными проявлениями потенциальных патогенных свойств этих микроорганизмов в лимфоидной ткани небной миндалины.

Верификация хронически протекающего процесса в лимфоидной ткани глотки расширяет существующие представления о клиническом значении бластоцист.

Длительное вялотекущее течение воспалительного процесса, инициированного бластоцистой, на фоне сопутствующей грибковой инфекции в околоносовых пазухах подтверждает значение вторичного иммунодефицита в патогенезе бластоцистной инвазии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А., Т.П.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: А.А., Т.П., Т.К., А.П.