Термин «риносинусит» сравнительно молод, он введен в научный оборот в середине 90-х годов прошлого столетия специалистами Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery), которыми также были предложены определение, перечень основных и второстепенных симптомов, а также классификация заболевания [1-2].

В дальнейшем дефиниции риносинуситов, а также их классификации уточнялись и расширялись многопрофильными группами экспертов, в том числе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) и Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Disease Society of America, IDSA). Коллективный опыт клиницистов и исследователей обобщался в многочисленных согласительных документах и практических рекомендациях [3-8].

В 2012 г. Европейскими рекомендациями по лечению острых и полипозных риносинуситов (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS) [7] риносинусит у взрослых определяется как воспаление слизистой оболочки, выстилающей носовые ходы и придаточные пазухи носа, характеризуемое двумя или более признаками. К основным симптомам относятся заложенность носа вследствие отека слизистой оболочки и обструкции носовых ходов, а также выделения из передних и задних отделов полости носа. Из числа второстепенных симптомов выделяют боль и/или ощущения давления (распирания) в области лица, снижение или потерю обоняния, наличие гнойно-слизистых выделений, особенно из среднего носового хода, носовых полипов, обструкцию носовых ходов (в первую очередь среднего) вследствие отека слизистой оболочки, а также выявляемые на компьютерной томографии изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух носа. У детей к перечисленным второстепенным признакам добавляется также кашель.

Специалисты IDSA предложили сходное определение риносинусита, однако представленный ими перечень основных и второстепенных признаков данного заболевания шире [6]. К числу основных признаков отнесены гнойные выделения из полости носа и по задней стенке глотки, заложенность носа, боль и/или чувство давления (распирания) в области лица, снижение или потеря обоняния, лихорадка. К числу второстепенных признаков - головная и зубная боль, боль в ухе, неприятный запах изо рта, кашель, утомляемость.

В целом же понятие «острый риносинусит» охватывает широкий спектр различных нозологических состояний: от банальной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) до тяжелой бактериальной инфекции [9]. Л.С. Страчунский и соавт. [10] выделили три степени тяжести течения риносинусита:

- легкая степень характеризуется заложенностью носа, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа в ротоглотку, температурой тела до 37,5 °С, головной болью, слабостью, гипосмией, а также толщиной слизистой оболочки менее 6 мм, выявляемой на рентгенограмме околоносовых синусов;

- средняя степень включает такие признаки, как заложенность носа, гнойные выделения из носа в ротоглотку, температура тела выше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, общее недомогание, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, а также толщина слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 околоносовых синусах, выявляемые на их рентгенограмме;

- тяжелая степень характеризуется заложенностью носа, часто обильными гнойными выделениями из носа в ротоглотку (но могут и отсутствовать), температурой тела выше 38 °C, сильной болезненностью при пальпации в проекции синуса, головной болью, аносмией, выраженной слабостью, а также полным затемнением или уровнем жидкости более чем в 2 околоносовых синусах на их рентгенограмме; в общем анализе крови выявлялись повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов; наблюдались также орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

При этом в каждом конкретном случае степень тяжести клинического течения риносинусита должна оцениваться по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение заболевания следует расценивать как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов [11].

В EPOS 2012 [7] рекомендуется определять степень тяжести течения риносинусита на основании субъективной оценки состояния самим пациентом с помощью визуальной аналоговой шкалы (visual analog scale, VAS). Шкала представляет собой 10-сантиметровую линейку, где 0 см соответствует отсутствию жалоб, а 10 см - их максимальной выраженности. После инструктажа со стороны медицинского работника пациент отмечает на линейке точку, которая соответствует субъективной оценке его самочувствия или выраженности того или иного симптома. Деления от 0 до 3 см соответствуют легкой, от 3 до 7 см - средней и от 7 до 10 см - тяжелой степени заболевания.

В 1995 г. была предложена классификация риносинуситов, разработанная специалистами Американской академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery) [2]. Она включала следующие подвиды риносинусита:

- острый (acute) - продолжительность не более 4 нед;

- острый рецидивирующий (recurrent acute) - 4 или более эпизодов в год, продолжительность каждого от 1 до 4 нед;

- подострый (subacute) - продолжительность более 4 нед с полным выздоровлением после эффективной медикаментозной терапии;

- хронический (chronic) - продолжительность более 12 нед.

В EPOS 2012 [7] выделено две формы риносинусита:

- острый - продолжительность не более 12 нед;

- хронический - продолжительность более 12 нед.

В свою очередь, острые риносинуситы принято разделять на вирусные и бактериальные, а хронические - на полипозные и без носовых полипов.

Риносинусит является наиболее распространенным заболеванием ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей. При этом он никогда не является начальным звеном в цепи патологических изменений и чаще всего развивается вследствие ОРВИ [7, 8, 12-15]. В подавляющем большинстве случаев при ОРВИ поражаются околоносовые пазухи - возникает отек слизистой оболочки и застой секрета. Основными клиническими симптомами риносинусита являются заложенность носа и обильные выделения. У взрослых при этом, как правило, наблюдается нарушение обоняния, а у детей - кашель. Если эти симптомы длятся не более 5 дней, то состояние расценивается как ОРВИ. Если симптомы не исчезают в течение 10 дней или по прошествии 5 дней становятся более выраженными, заболевание расценивается как острый, а при продолжительности более 4  недель - как хронический риносинусит.

Несмотря на то, что риносинусит является одним из наиболее распространенных заболеваний, существенно влияет на качество жизни человека и наносит существенный ущерб национальной экономике, точные данные по его эпидемиологии крайне немногочисленны.

В Европе в течение долгого времени значение риносинусита недооценивалось. Данные о его распространенности в европейских публикациях встречаются редко. В 2005 г. Европейский союз запустил большой эпидемиологический проект - The Global Allergy and Asthma European Network (GA²LEN). В 2011 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования по изучению заболеваемости хроническим риносинуситом в Европе, проведенного в рамках GA²LEN. В исследование вошли 57 128 респондентов из 12 стран. Примечательно, что лишь 5,0% из них были уже с установленным диагнозом хронического риносинусита, однако по результатам тестирования в соответствии с критериями EPOS 2012 [7] оказалось, что хроническим риносинуситом в действительности страдают 10,9% респондентов [16].

На сегодняшний день имеются опубликованные результаты исследования заболеваемости риносинуситами в Голландии [17]. В национальной медицинской статистике они идут одной строкой, без разделения на острые и хронические формы (отдельный код «хронический риносинусит» существует, но не используется). Заболеваемость составила 1880 на 100 тыс. населения. Женщины страдают чаще, чем мужчины: 2310 случаев против 1440 случаев на 100 тыс. населения. У большинства (69,0%) пациентов, вошедших в исследование, был зарегистрирован один эпизод риносинусита, у 19,0% - один рецидив и лишь у 12,0% - два рецидива и более. Среди заболеваний, образующих коморбидный фон, наиболее часто встречались вирусные инфекции верхних дыхательных путей, аллергический ринит, анатомические изменения носа, ослабленный общий иммунитет, носовые полипы, астма, хроническая обструктивная болезнь легких и стоматологические инфекции [7, 18, 19]. Между тем в исследовании R. Hoffmans и соавт. [17] значимой была связь риносинусита только с аллергическим ринитом и вирусными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.

В США заболеваемость риносинуситами за последние 20 лет выросла многократно. Об этом свидетельствует, в частности, динамика числа ежегодных посещений врача: если в 1995 г. оно составляло около 12 млн [20, 21], то к 2004 г. возросло до 32 млн [22].

В исследование B. Tan и соавт. [23] были включены данные о 307 381 пациенте, которые обратились за помощью в клинику первичной медицинской помощи Geisinger (Чикаго, США) в течение 2007-2009 гг. Важно отметить, что все пациенты, включенные в исследование, наблюдались в клинике в среднем в течение 5 лет. Из них у 595 был диагностирован хронический риносинусит без полипов, у 7523 - хронический полипозный риносинусит, т. е. средняя заболеваемость составила соответственно 83±13 и 1048±78 на 100 тыс. населения. Заболеваемость была стабильной, с некоторой тенденцией к снижению числа хронических риносинуситов без полипов. Среди больных преобладали лица мужского пола старшей возрастной группы. Сезонный фактор оказался значимым только в отношении хронических риносинуситов без полипов. Преморбидный фон, как правило, включал хронический ринит, эпизоды острого риносинусита и постназальный синдром. Кроме того, у пациентов с хроническим риносинуситом без полипов в анамнезе были отиты, пневмонии и бронхиты. Авторами обнаружена значимая связь хронического риносинусита с синдромом обструктивного апноэ сна и гастроэзофагеальным рефлюксом, а также с конъюнктивитом, атопическим дерматитом, инфекцией мочевыводящих путей, инфекционными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки в анамнезе.

В 2003 г. были опубликованы результаты изучения распространенности хронического риносинусита в Канаде в 1996-1997 гг. [24]. У женщин она была выше и составляла 5,7%, у мужчин - 3,4%. В 2013 г. заболеваемость острым риносинуситом в Канаде составила около 5 тыс. на 100 тыс. населения [25]. В Европе распространенность данного заболевания по разным странам находится в пределах от 6,9 до 27,1% [16]. По оценке A. Halawi и соавт. [26], распространенность хронического риносинусита в США составляет от 2 до 16% .

ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России ежегодно на сайте www.rosminzdrav.ru<i> публикует данные о заболеваемости населения страны. К сожалению, информация о заболеваемости риносинуситами в этих сборниках отсутствует. До 2009 г. хронические риносинуситы учитывались в группе «Хронический фарингит, назофарингит, синусит, ринит», острые риносинуситы не учитывались вовсе. С 2010 г. появляется строка «Острый отит», ни острые, ни хронические риносинуситы не учитывались. О.А. Иванченко и А.С. Лопатин [27] в своей обзорной статье написали, что эпидемиологические исследования по хроническому риносинуситу в русскоязычной литературе представлены единичными работами, в которых отражен лишь удельный вес данного заболевания в структуре госпитализированных пациентов», однако не приводят ни цифр, ни ссылок. По данным ГБУЗ «Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы», распространенность риносинуситов составляет 1420 случаев на 100 тыс. взрослого населения [28].

B. Tan и соавт. [23] утверждают, что эпидемиология хронических риносинуситов и их преморбидный фон остаются малоизученными. Большинство исследований ограничены небольшой выборкой, включают специальные конкретные группы пациентов, короткие периоды наблюдений, основаны на самооценке больных, отказе различать острые и хронические формы риносинусита, а также в них отсутствуют группы сравнения. В 2014 г. группа ученых из США, Канады, Японии, Южной Кореи, Китая, Бразилии, а также ряда стран Старой Европы опубликовала согласительный документ по хроническому риносинуситу «ICON: chronic rhinosinusitis» [29]. В данном документе зафиксировано, что исследования, направленные на изучение эпидемиологии хронического риносинусита, играют важную роль в оценке его распределения, анализа факторов риска развития, а также содействия политике общественного здравоохранения. Эпидемиологические данные по риносинуситу редки.

Отсутствует достоверная информация о частоте развития острых бактериальных риносинуситов. По данным G. Worrall [30], до трети острых риносинуситов могут иметь бактериальную природу, однако на самом деле их доля значительно меньше и составляет не более 2,0%. На протяжении многих лет в научных работах появляются данные, что частота бактериальных риносинуситов составляет от 0,5 до 2,0% [7, 8, 31-38]. При работе с источниками литературы чаще всего осуществляется выход не на исследования, а на очередные ссылки и, наконец, на монографию J. Dingle и соавт. [39], посвященную анализу результатов амбулаторного лечения 25 тыс. кливлендских семей в 1954-1957 гг. и опубликованную в 1964 г.

Некоторое представление о реальной распространенности бактериальных риносинуситов дает исследование, выполненное специалистами ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы». Этиология риносинуситов изучалась у 316 детей (15,6% от общего числа госпитализированных в 2013 г.). В статье, опубликованной Е.Ю. Радциг и соавт. [40], приведены результаты исследования 50 аспиратов из околоносовых пазух. Pиносинусит имел вирусную этиологию в 8% случаев, бактериальную - в 24%, вирусно-бактериальную - в 26%. В 42% случаев возбудитель не был определен ни одним из используемых методов. В European Respiratory Journal авторы опубликовали результаты исследования 92 тестов. Вирусный риносинусит был определен в 14,1% случаев, бактериальный - в 33,7%, смешанный - в 28,3% и у 23,9% пациентов возбудитель не был определен [41]. В журнале «Эпидемиология и инфекционные болезни» опубликованы результаты уже 99 проб: бактериальная этиология подтверждена в 32,3% случаев [42].

Определенный диссонанс просматривается в программных заявлениях профессиональных сообществ о нарастающей доле риносинуситов (увеличении заболеваемости, экономических расходов, снижении качества жизни) и предлагаемых в тех же документах диагностических алгоритмах. Выше перечислены критерии EPOS 2012 [7] и более детализированные критерии IDSA [6], на основании которых предлагается выставлять диагноз «острый риносинусит». А степень тяжести состояния пациента рекомендуется определять с помощью VAS. Между тем, как справедливо отмечают В.М. Свистушкин и соавт. [9], E. Meltzer, D. Hamilos [5], W. Fokkens и соавт. [7], понятие «острый риносинусит» охватывает спектр патологических состояний с различной этиологией и неспецифической симптоматикой. Простые и точные методы диагностики, а тем более экспресс-диагностики, пока отсутствуют [5]. Дифференциальную диагностику между вирусными и бактериальными риносинуситами в поликлиническом звене в вышеупомянутых согласительных документах рекомендуется проводить на основании оценки анамнеза пациента и клинических симптомов.

Согласно IDSA [6], типичными признаками, позволяющими заподозрить острый бактериальный риносинусит, являются:

- начало заболевания с появления стойких симптомов острого риносинусита, которые сохраняются как минимум в течение 10 сут без видимых признаков клинического улучшения;

- клиническая манифестация: или внезапное повышение температуры тела до 39 °C, появление гнойных выделений из носа и/или болей в области лица, которые сохраняются в течение 3-4 сут, или «double sickening» (появление перечисленных симптомов после перенесенного вирусного риносинусита, который продолжался в течение 5-6 сут).

Между тем M. van den Broek и соавт. [43] считают, что дифференциальная диагностика между вирусным и бактериальным риносинуситом на основании продолжительности симптомов заболевания и наличия гнойной ринореи невозможна. Первый же вариант клинической манифестации бактериального риносинусита аналогичен таковому при грибковом риносинусите: молниеносное без каких-либо симптомов в продромальном периоде начало заболевания (повышение температуры тела, появление резкой головной боли, затруднение дыхания через нос, обильное гнойное отделяемое из носа) на фоне полного благополучия [44]. Необходимо отметить при этом, что вариант грибковой этиологии риносинусита не рассматривается ни в EPOS 2012, ни в IDSA, хотя публикации на эту тему появляются не первый год [45-49].

Проблема антибиотикорезистентности и вызываемых ею рисков, впервые поднятая в 1940 г., уже не первое десятилетие обсуждается в научном сообществе [50-52]. T. Kenealy и B. Arroll [53] в своем исследовании в очередной раз подтверждают, что нет доказательств пользы от антибиотиков при ОРВИ или остром гнойном рините ни для детей, ни для взрослых. Есть доказательства, что антибиотики оказывают значительное отрицательное воздействие на состояние пациентов всех возрастов, когда применяются при остром рините. Доказано, что антибиотикотерапия в таких случаях не влияет на частоту развития осложнений [54]. Тем не менее практика применения антибиотиков, особенно в амбулаторном звене, изменилась мало. Так, в 2013 г. в Канаде пациентов с диагнозом «острый риносинусит» лечили с применением антибиотиков в 85% случаев [55], в Европе и США - более чем в 80% случаев [56-58].

Основная проблема антибактериальной терапии, по мнению R. Aminov (2010), заключается в том, что после того, как вводится новый антибиотик, рано или поздно возникает устойчивость к нему [59]. Гонка между разработкой новых антибиотиков и развитием механизмов сопротивления бактерий началась в начале 50-х годов прошлого столетия и была успешной в течение 20 лет. В настоящее время мы вступили в постантибиотическую эру [60, 61], причем, как подчеркивается в докладе Всемирной организации здравоохранения «Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014» [62], это происходит во всем мире, а не только в развитых странах.

Чрезмерное и необоснованное использование антибиотиков считается наиболее серьезной причиной нарастающих проблем, связанных с устойчивостью бактерий [54, 58-60], и, вполне вероятно, является одним из механизмов хронизации воспалительного процесса. По мнению многих исследователей, важная роль здесь принадлежит организации бактерий, существующих в планктонной форме (биопленки) [63-65].

В 2015 г. в Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery была опубликована обзорная статья L.  Rudmik «Chronic rhinosinusitis: an under-researched epidemic» («Хронический риносинусит: недооцененная эпидемия») [66]. Была изучена исследовательская активность за 45 лет по параметру «количество рецензированных статей». Оказалось, что публикаций по проблемам хронического риносинусита было почти в 20 раз меньше, чем посвященных бронхиальной астме и в 50 раз меньше, чем работ, описывающих диабет (для сравнения были выбраны хронические заболевания, схожие по распространенности, экономическим затратам и влиянию на качество жизни). Автор полагает, что главная причина недооцененности значения хронических риносинуситов заключается в том, что за исключением оториноларингологов мало кто осведомлен о значимости проблемы. Видимо, этим же объясняется и минимальная грантовая поддержка исследований в области хронических риносинуситов. По данным C. Hopkins и L. Rudmik [67], за последние 10 лет грантовая поддержка исследований по хроническому риносинуситу в США, Канаде и Великобритании составила около 75 млн долларов, а на исследование астмы и диабета было выделено 8,3 и 47,2  млрд долларов соответственно.

Таким образом, риносинусит, безусловно, является социально значимой патологией, которая надолго снижает качество жизни пациентов, является началом таких заболеваний нижних дыхательных путей, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др., наносит существенный экономический ущерб на всех уровнях: от личного бюджета самого пациента до государственного бюджета. С другой стороны, заболеваемость острыми и хроническими формами риносинусита как взрослого, так и детского населения не учитывается, не исследуется и не анализируется как в масштабе местного самоуправления, так и на уровне страны и Всемирной организации здравоохранения.

В то же время анализ данных современной литературы показывает отсутствие единых взглядов на классификацию, этиологические и эпидемиологические аспекты данного заболевания. Все это создает серьезные трудности в разработке унифицированных протоколов диагностики и лечения, способствует росту заболеваемости, в том числе распространенности осложненных форм. L. Rudmik [67] в качестве одной из причин недостаточного интереса к исследованиям риносинусита, и, как следствие, недостаточной грантовой поддержки называет тот факт, что это заболевание не является смертельным. Это справедливо в отношении неосложненных форм, однако риносинусогенные внутричерепные осложнения зачастую оказываются фатальными [68].

Конфликт интересов отсутствует.