На протяжении длительного времени общепринятым считался многоэтапный подход к хирургическому лечению патологии носа и заболеваний среднего уха [1]. Обычно на первом этапе проводилась санация полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, направленная на восстановление носового дыхания и функции слуховой трубы, а на втором этапе — хирургическая санация среднего уха с реконструкцией звукопроводящей системы [2].

Разработка и внедрение принципов симультанной (одноэтапной) риноотохирургии позволила совместить вышеперечисленные этапы и достигнуть высокой медицинской и социально-экономической эффективности таких операций [3]. Вместе с тем в ряде случаев наличие вестибулярных проявлений, обусловленных нарушением целостности костной капсулы лабиринта (например, при перилимфатической фистуле или при разрушении ее холестеатомой), ограничивает возможность проведения как много-, так и одноэтапных оперативных вмешательств в полости носа, околоносовых пазухах и на ухе [4]. Основной причиной этого является высокая чувствительность внутреннего уха к усугублению дисфункции слуховой трубы в послеоперационном периоде [5], что определяет увеличение межлабиринтной асимметрии вестибулярной импульсации и развитие острого вестибулопатического синдрома по периферическом типу. Таким образом, основными задачами в подобных случаях являются обеспечение нормализации функции слуховой трубы в кратчайшие сроки и проведение адекватных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Основным подходом к быстрейшему восстановлению функции слуховой трубы наряду с восстановлением адекватного носового дыхания является пролонгированное дренирование неотимпанальной полости и слуховой трубы, которые обеспечивают надежную декомпрессию и аэрацию всех отделов среднего уха, а также позволяют осуществлять фармакологическую коррекцию этих областей после операции [6]. Процесс вестибулярной реабилитации представляет собой ускорение компенсации функции вестибулярной системы и создание условий для скорейшей ее адаптации к повреждению [7]. Одним из методов вестибулярной реабилитации является вестибулярная гимнастика, эффективность которой можно повысить с помощью различных тренажеров (например, стабилографической платформы), работающих по принципу биологической обратной связи [8]. В последнее время получила распространение технология электротактильной стимуляции рецепторов языка с биологической обратной связью, осуществляющей неинвазивную нейромодуляцию ствола мозга [9]. Имеются данные о применении этого метода при периферическом нарушении вестибулярной функции ототоксической этиологии [10], а также при нарушениях равновесия центрального генеза вследствие мозгового инсульта, рассеянного склероза и др. [11, 12].

Цель исследования — повышение эффективности симультанных риноотохирургических вмешательств и реабилитационных мероприятий у пациентов с вестибулярными нарушениями посредством применения технологии неинвазивной нейромодуляции ствола мозга.

Обследованы 19 пациентов после функциональных хирургических вмешательств в полости носа, выполненных одновременно с операциями на ухе по поводу вестибулярных нарушений. Ринологический этап симультанного риноотохирургического вмешательства включал коррекцию искривления перегородки носа в объеме кристотомии (n=3) и септопластику (n=16). Структура патологии уха была представлена хроническим средним отитом (эпитимпанальная форма), осложненным холестеатомой (n=7), перилимфатической фистулой лабиринта (n=4), экссудативным средним отитом (n=5) и тимпаносклерозом (n=3). Соответственно выполнялись следующие операции на ухе: санирующие вмешательства с реконструкцией оссикулярной цепи, пластика фистулы лабиринта (в 3 случаях в области круглого окна, в 1 — в области горизонтального полукружного канала), мастоидопластика с облитерацией мастоидальной полости фрагментом височной мышцы на питающей ножке и иссечение тимпаносклеротических бляшек с последующей фенестрацией подножной пластинки стремени и установкой тефлонового протеза (поршневая стапедопластика). Группу контроля составили 15 человек с вестибулярными нарушениями, которым выполнялись операции только на ухе (стапедопластика). Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 143 от 24.12.2013).

Всем пациентам во время наличия тампонов в полости носа (2 сут) в послеоперационном периоде осуществлялось пролонгированное дренирование полостей среднего уха с установкой эластического микрокатетера в мастоидальную послеоперационную полость либо слуховую трубу с введением противовоспалительных препаратов.

Вестибулярная реабилитация представляла собой упражнение по поддержанию вертикального положения тела с закрытыми глазами при максимальном сокращении площади рецепторного поля стоп (положение стоп «вместе», затем «одна за другой») на платформе, выполненной из материала, максимально исключающего восприятие сенсорной информации со стороны стоп. Процедура проводилась с помощью аппарата для вестибулярной реабилитации BrainPort, основным элементом которого является пластина, устанавливаемая на переднюю поверхность языка. Помимо электродной пластины в аппарате имеется акселерометр, который определяет смещение расположения стимулируемого участка языка в направлении, соответствующему отклонению тела пациента. Больные интерпретируют эту информацию и делают корректирующие движения для вертикальной стабилизации тела. Реабилитационный курс осуществлялся в течение 7 сут, по 2 процедуры ежедневно. Продолжительность одного сеанса составляла 20 мин с перерывами между ними не менее 4,5 ч.

Оценку степени вестибулярных нарушений проводили с помощью компьютерной стабилометрии с использованием индекса динамической стабилизации (ИДС) вертикального положения тела в пробе с закрытыми глазами и динамического индекса походки (ДИП). Если методика анализа ИДС в исследованиях нарушений статического равновесия является общепринятой, то ДИП применяется, как правило, для определения степени риска падения пациентов с вестибулярными нарушениями. Тест представляет собой 8 задач, которые оцениваются по 4-балльной шкале от 0 до 3, где 3 — выполнение задачи в полном объеме, 0 — невозможность выполнить задачу. Значение индекса 19 баллов и менее указывает на повышенный риск падения. Содержание оцениваемых задач включало следующее: ходьбу в привычной манере, ходьбу с ускорением/замедлением, движение с поворотом головы в стороны, с наклоном головы вверх и вниз, движение и разворот на месте, перешагивание препятствия (коробка 30 см), обхождение препятствия (коробка 30 см) справа/слева, подъем/спуск по лестнице. Сравнения проводились до операции, ежедневно в течение первых 7 сут после операции и на 10-е сутки после операции.

Статический анализ включал в себя описательную статистику и однофакторный дисперсионный анализ. Для проверки характера распределения исследуемых признаков в группах использовался W-тест Шапиро—Уилка. С учетом порядкового характера исчисления ДИП (баллы), а также того, что в большинстве выборок распределение показателей ИДС не соответствовало закону нормального распределения, сравнение между группами проводилась с помощью непараметрических методов статистки (U-критерий Манна—Уитни).

Среди обследованных пациентов были 9 (47%) мужчин и 10 (53%) женщин. Средний возраст пациентов (медиана и интерквартильный размах) составил 43 года (от 24 до 65 лет).

У большинства пациентов (84%) вестибулярные нарушения присутствовали до операции. Исключение составили 3 пациента с тимпаносклерозом, у которых вестибулярные расстройства возникли после операции, что и явилось основанием для включения их в группу исследования. Оценка равновесия до операции по результатам ИДС в пробе с закрытыми глазами показала снижение ИДС до 64,87% (63—68%) по сравнению со здоровыми лицами (10 человек в возрасте 18—20 лет) (p<0,01). ДИП был снижен у 6 человек преимущественно за счет затруднений при выполнении пробы с наклонами головы в стороны и вперед/назад.

В 1-е сутки после операции ИДС повысился до 67,15% (65—70%) по сравнению с дооперационным уровнем (p<0,05), но значимого различия по этому показателю с контрольной группой пациентов установлено не было. На 3-и сутки после операции получено статистически значимое различие этого показателя в группе пациентов после риноотохирургического вмешательства, которым осуществлялась вестибулярная реабилитация, по сравнению группой пациентов без вестибулярной реабилитации (U=0,05; p<0,001). Динамика ИДС в обеих группах показана на рисунке.

Исследование походки показало, что ДИП постепенно увеличивался с 1-х суток и нормализовался к 7-м суткам. В силу того, что ДИП изменился только у 2 человек из контрольной группы после операции сравнение между группами не проводилось.

Вестибулярные нарушения после ушных операций могут наблюдаться прежде всего после стапедопластики, а также при хирургическом лечении перилимфатической фистулы, экссудативного отита, хронического среднего отита, осложненного холестеатомой.

В нашем исследовании у большинства пациентов вестибулярные нарушения присутствовали до операции, что определялось природой основного заболевания (интоксикация лабиринта вследствие близости очага хронической инфекции, патологического сообщения полостей среднего и внутреннего уха). В этой связи ожидаемо дальнейшее прогрессирование вестибулярных нарушений вследствие выключения слуховой трубы как дренажного аппарата, осуществляющего декомпрессию полостей среднего уха после ринохирургического вмешательства. У всех пациентов наблюдалось улучшение самочувствия и постепенная регрессия проявлений вестибулярной дисфункции после операции. Таким образом, применение методики пролонгированного дренирования слуховой трубы не только обеспечило адекватное сохранение ее дренажной функции, но и способствовало скорейшему купированию реактивных явлений в среднем ухе без дальнейшего прогрессирования вестибулярных расстройств.

Оценивая эффективность вестибулярной реабилитации в условиях неинвазивной нейромодуляции, следует отметить раннюю стабилизацию нарушений равновесия и походки у пациентов, получающих вестибулярные тренировки. Действительно, уже на 3-и сутки сравнение показателей равновесия и походки показало более быстрое восстановление в группе пациентов с вестибулярной реабилитацией. В конечном счете восстановление до исходных значений ИДС было достигнуто на 5-е сутки после операции, что раньше, чем без применения методики вестибулярной реабилитации, в среднем на 10 сут.

Оценка динамического равновесия в исследованиях походки показала его быстрое восстановление у большинства (65%) пациентов. Возможно, это связано со значительной ролью зрительной системы для поддержания равновесия, которая компенсировала дефицит адекватной сенсорной информации от лабиринтов. Вместе с тем анализ динамики ДИП в группе пациентов после риноотохирургии показал, что восстановление динамических нарушений равновесия наступает позже, чем статических.

Таким образом, полученные результаты показали эффективность технологии неинвазивной нейромодуляции для вестибулярной реабилитации пациентов после риноотохиругических вмешательств, имеющих вестибулярные нарушения. Полученные результаты делают перспективными дальнейшие исследования в области восстановления равновесия после симультанных операций на ухе и в полости носа, а также в случаях других заболеваний, сопровождающихся вестибулярными нарушениями.

1. Методика пролонгированного дренирования полостей среднего уха и слуховой трубы с введением противовоспалительных средств делает возможным проведение одновременных риноотохирургических вмешательств в случае наличия у пациентов вестибулярных нарушений за счет обеспечения адекватной работы слуховой трубы с 1-х суток после операции.

2. Вестибулярная реабилитация в условиях неинвазивной нейромодуляции ствола мозга позволяет стабилизировать состояние равновесия у пациентов с вестибулярными нарушениями, начиная с 3-х суток после оторинохирургических вмешательств, и способствует восстановлению походки к 7-м суткам после операции.

Авторы выражают сердечную признательность Ю.П. Данилову за консультирование по вопросам нейрофизиологии равновесия и вестибулярной реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г. К., Ф.С.

Сбор и обработка материала, написание текста: В.Д., Ф.С.

Статистическая обработка: Ф.С.

Редактирование: Г. К.