Воспаление верхнечелюстной пазухи является самым распространенным заболеванием в структуре патологии ЛОР-органов. Так, в России доля больных, страдающих верхнечелюстным синуситом, составляет 20—30% от общего числа пациентов, госпитализированных на стационарное лечение [1]. Неблагоприятный экологический фактор, стабильно высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и нерациональное применение антибактериальных препаратов — все это определяет ежегодный прирост численности больных хроническим гайморитом на 1,5—2,0% [2, 3].

Диагностика хронического синусита основывается на субъективных симптомах, продолжительности заболевания и объективных данных обследования пациента. Хронический гайморит является клиническим синдромом, проявление которого связано со стойким (не менее 12 нед) воспалением слизистой оболочки (СО) полости носа и верхнечелюстной пазухи. Одной из форм хронического продуктивного воспаления гайморовой пазухи является ее кистозное поражение. Распространенность кист верхнечелюстных пазух (КВЧП) составляет 18,1% от общего числа больных с патологией околоносовых пазух (ОНП) [3]. Лечебная тактика при КВЧП определяется клинической симптоматикой. Оперативному лечению подлежат лишь симптоматически значимые КВЧП, при этом выбор типа хирургического доступа во многом зависит от размера и локализации кисты. На сегодняшний день разработаны три основных хирургических подхода к пораженному верхнечелюстному синусу: унцинатэктомия с формированием антростомы в среднем носовом ходе и без него, доступ через переднюю (лицевую) стенку гайморовой пазухи по Калдвеллу—Люку и антротомия в области нижнего носового хода. Современная медицинская техника позволяет провести лечение хронического синусита с минимальной травмой «путевых» тканей. Но, несмотря на это, спорным остается вопрос о преимуществах и недостатках различных методик удаления КВЧП. Дискутируя о возможности качественного удаления кисты гайморовой пазухи и вероятности развития послеоперационной невралгии ветвей тройничного нерва, не следует забывать о функциональном аспекте. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух (functional endoscopic sinus surgery, FESS), концептуальные основы которой заложил W. Messerklinger (1972), получила широкое признание в нашей стране. За более чем 40-летний опыт использования данная методика имеет только позитивный вектор развития, связанный в основном с внедрением новых технологий. Но, несмотря на это, базисное положение, связанное с причинами развития синусита, остается неизменным. На наш взгляд, ошибочно полагать, что любой воспалительный процесс в крупных ОНП является следствием блокады выводных путей. Трактовка в сторону универсальности FESS может привести к непоправимым последствиям.

Основной внутриносовой структурой, отвечающей за нормальное функционирование передней группы ОНП, является остиомеатальный комплекс (ОМК). Костно-слизистый канал, имеющий сложное строение и конфигурацию, соединяет верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом. На процесс аэрации и дренирования синуса влияют как анатомические особенности его строения, так и патологические процессы, затрагивающие С.О. Принято считать, что хроническое воспаление распространяется со стороны верхнечелюстной пазухи на СО структур ОМК и проявляется метаплазией мерцательного эпителия в переходный и многослойный плоский [3]. Но данное утверждение носит обобщающий характер и не учитывает форму хронического синусита. В связи с этим комплексное исследование особенностей повреждения СО ОМК при кистозной форме хронического синусита и определение показаний к эндоназальному доступу представляется актуальной задачей.

Цель работы — изучить анатомические и гистологические особенности состояния структур ОМК у больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи по данным векторного анализа компьютерных томограмм (КТ) ОНП и результатов гистологического исследования СО.

Под нашим наблюдением находились 102 пациента (38 женщин и 64 мужчины) с хроническим синуситом в возрасте от 16 до 56 лет, проходивших плановое хирургическое лечение в НИКИО им. Л.И. Свержевского. Критерии включения: одностороннее кистозное поражение верхнечелюстной пазухи с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин. Критерии исключения: одонтогенная этиология хронического синусита, аномалии развития структур ОМК (буллезная гипертрофия и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, гипертрофия решетчатого пузыря и аномалии развития крючковидного отростка), наличие клеток Хеллера и дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи, ее деструктивные изменения и тотальное затемнение при КТ-исследовании ОНП.

Рентгенологическое исследование состояния структур ОМК мы проводили на спиральном томографе Brilliance CT 40 («Philips», Германия) во время КТ ОНП с толщиной среза 0,5 мм. На обзорном снимке мы оценивали состояние ОНП и структур полости носа. Программное обеспечение томографа позволило нам провести компьютерную обработку полученных коронарных сканов верхнечелюстных пазух с дальнейшим векторным исследованием. Изображение увеличивали до 300—500%, при этом четко визуализировали костные структуры ОМК. На всем протяжении измеряли просвет решетчатой воронки (d-РВ) и определяли диаметр естественного соустья (d-ЕС) гайморовой пазухи. Далее выявляли наибольший диаметр КВЧП. Результаты векторных исследований (в мм) компьютерный томограф отображал в автоматическом режиме.

Всем больным мы провели хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом осуществляли септопластику. Если во время коррекции перегородки носа возникали разрывы ее СО, мы проводили одномоментную пластику ятрогенного дефекта по методике А.И. Крюкова и соавт. [4, 5]. Следующим этапом под эндоскопическим контролем частично резецировали крючковидный отросток, инструментально вскрывали решетчатую буллу и после расширения естественного соустья удаляли кисту. По завершении санации пазухи мы иссекали гипертрофированные участки нижних носовых раковин. Операцию завершали шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. с тампонадой полости носа оригинальными секционными гидротампонами [6, 7]. Срок тампонады составил 24 ч.

У 27 больных во время резекционных этапов операции в области среднего носового хода мы проводили забор гистологического материала из трех локусов ОМК: СО латеральной поверхности крючковидного отростка, СО наружной поверхности решетчатой буллы и СО естественного соустья (таким образом, всего был изучен 81 биоптат). Гистологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали по 2—3 гистологических среза толщиной 3—4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Полученный в результате исследований цифровой материал подвергали статистической обработке.

Векторное исследование КТ ОНП. В зависимости от размера КВЧП всех больных мы разделили на три группы: в 1-й группе (n=27) диаметр кисты не превышал 10 мм, во 2-й группе (n=46) — был от 11 до 20 мм, в 3-й группе (n=29) — превышал 20 мм, при этом максимальный размер составил 32 мм. Изучив сложную систему «прохода», соединяющего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом, мы отметили, что у всех пациентов (100% КТ-исследований ОНП) просвет естественного соустья и полулунной щели был сохранен и прослеживался на всем протяжении. После анализа полученных данных векторного измерения нами было установлено, что у пациентов 1-й группы d-ЕС достигал 2,12±0,07  мм, d-РВ — 1,37±0,03 мм, во 2-й группе  — 2,06±0,01 и 1,29±0,02 мм соответственно, в 3-й группе — 2,20±0,04 и 1,32±0,01 мм соответственно (р<0,01). Пример результата векторного КТ-исследования ОМК и КВЧП показан на рис. 1.

Гистологическое исследование. Проведенный нами анализ данных гистологического исследования биоптатов трех групп больных не выявил каких-либо отличительных признаков. В ходе исследования нами была установлена морфологическая гетерогенность хронических воспалительных изменений в СО изучаемых областей ОМК. При этом следует отметить, что ни в одном случае мы не выявили морфологические признаки, свидетельствующие о наличии аллергического или инфекционно-аллергического воспаления. Выявленные морфологические изменения СО характеризуют различную степень склероза, гиперплазии желез и слабо или умеренно выраженную хроническую воспалительную инфильтрацию. В отдельных наблюдениях в части биоптатов отмечена атрофия слизистых желез и метаплазия мерцательного эпителия в неороговевающий многослойный плоский.

При гистологическом исследовании СО латеральной поверхности крючковидного отростка была представлена мерцательным многорядным эпителием с гиперплазией и гиперпродукцией слизи, гиалинозом базальной мембраны. Собственная пластинка СО со слабо выраженным отеком, полнокровными расширенными сосудами, склерозом и умеренно выраженным воспалительным инфильтратом. Слизистые железы гиперплазированы, с признаками гиперсекреции (рис. 2).

При гистологическом исследовании СО наружной поверхности решетчатой буллы мы наблюдали мерцательный многорядный эпителий с гиалинозом базальной мембраны. Собственная пластинка СО с отеком, выраженным склерозом, склерозом стенок расширенных сосудов, умеренным воспалительным инфильтратом. Слизистые железы с признаками умеренной атрофии (рис. 3).

СО естественного соустья при гистологическом исследовании была выстлана мерцательным многорядным эпителием с гиалинозом базальной мембраны. Явления отека и склероза в собственной пластинке СО были выражены слабо. Слизистые железы гиперплазированы с признаками гиперсекреции (рис. 4).

Таким образом, проведя сравнительный анализ результатов рентгенологического и морфологического исследований состояния структур ОМК у больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи, развившимся на фоне деформированной перегородки носа и при отсутствии признаков аномального строения, мы пришли к следующем заключениям: во-первых, поражение СО в области решетчатой воронки и естественного соустья верхнечелюстной пазухи носит хронический характер с развитием склероза собственной пластинки СО; во-вторых, при хроническом кистозном верхнечелюстном синусите независимо от размера ретенционной кисты просвет сложной системы сообщения пазухи с полостью носа сохраняется на всем протяжении и составляет 1,31±0,03 мм в области решетчатой воронки и 2,09±0,02 мм в области естественного соустья (р<0,01).

Проведенная работа и полученные данные, на наш взгляд, имеют большое практическое значение в рутинной практике оториноларинголога. Так, нами было установлено, что при хроническом кистозном верхнечелюстном синусите сохраняется сложная система вентиляции пазухи. Вместе с этим результаты гистологического (гиперсекреторная активность СО структур ОМК) и рентгенологического (отсутствие признаков экссудата в просвете гайморовой пазухи) исследований косвенно свидетельствуют о том, что при КВЧП система мукоцилиарного клиренса находится в сбалансированном состоянии. Все это говорит о необоснованности хирургического доступа через средний носовой ход при удалении КВЧП. Таким образом, практика хирургического лечения КВЧП должна включать доступ через переднюю стенку синуса или нижний носовой ход с последующей пластикой антростомы слизисто-костным лоскутом, что полностью соответствует принципам FESS. Также следует отметь, что отсутствие морфологических признаков аллергического воспаления в СО структур ОМК говорит о нецелесообразности назначения топических кортикостероидов при лечении КВЧП.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г. Ц., А.К.

Сбор и обработка материала: О.З., С.А., К.Ф., Е.Г., Е.Л.

Статистическая обработка: Г. Ц., К.Ф., Е.Л.

Написание текста: Г. Ц., С.А., К.Ф.

Редактирование: Г. Ц.