Основные методики лазерного воздействия на полипозную ткань были разработаны М.С. Плужниковым [1, 2]. Применение лазеров для удаления полипозной ткани обладает рядом преимуществ в сравнении с петлевой полипотомией. Бескровность лазерного воздействия исключает необходимость тампонады полости носа, что имеет особое значение у больных с сопутствующей бронхиальной астмой [3]. Многие авторы отказываются от проведения оперативного вмешательства у больных с бронхиальной астмой в связи с возможностью нарастания бронхообструкции в послеоперационном периоде [4]. Известны случаи дебюта бронхиальной астмы после петлевой полипотомии носа. В последние годы имеется тенденция к ограничению показаний к полипотомии носа даже у больных без бронхиальной астмы [5]. Лазерное воздействие позволяет проводить полипотомию соматически отягощенным больным, в том числе с патологией сердечно-сосудистой системы, нарушениями свертывающей системы крови. Короткий восстановительный после­операционный период и бескровность операции позволяют осуществлять ряд вмешательств в амбулаторном режиме.

Проблему рецидивирования полипозного риносинусита (ПРС) лазерное воздействие решить не может, однако позволяет в ранние сроки после операции начать интраназальное использование топических глюкокортикостероидов, являющихся сегодня основным противорецидивным препаратом при ПРС [6, 7].

В настоящее время для полипотомии носа успешно применяется лазерное излучение с длинами волн: 810 и 980 нм и 1,06, 1,56, 2,09 и 10,6 мкм. ­

В ряде случаев режим воздействия подбирается эмпирически, без экспериментальных исследований, что увеличивает вероятность осложнений.

Цель исследования - установить оптимальные режимы воздействия на полипы и другие ткани полости носа лазерным излучением с длинами волн 810, 970, 980, 1470 нм.

В качестве биологических объектов, подвергаемых лазерному воздействию, выбраны: удаленные полипы полости носа, удаленный хрящ перегородки носа, а также мышечная ткань курицы. Выбор ряда тканей для экспериментального исследования обусловлен необходимостью в ряде случаев в рамках одного оперативного вмешательства совмещать воздействие на полипы полости носа, перегородку носа, носовые раковины, которые обладают разными оптическими и механическими свойствами. Для оценки абляции и коагуляции на образец ткани наносился линейный разрез со скоростью 2 мм/с, контролируемой подвижной равномерно двигающейся лентой самописца. Глубина кратера оценивалась по поперечным срезам относительно линии разреза. Измерение ширины зон абляции и коагуляции осуществлялось в условиях микроскопии с помощью окуляра микрометра при увеличении 40. С целью оценки степени вапоризации проводилось взвешивание образцов ткани на весах с диапазоном измерений 0-1000 мг до и после нанесения точечного воздействия в течение 5 с. Биологические эффекты воздействия лазеров с длинами волн 810, 970, 1470 нм оценивались в контактном режиме, с длиной волны 980 нм (с максимальной мощностью 30 Вт) - в контактном режиме и дистантно при радиусе пятна 2 мм.

Установлено, что в контактном режиме при длине волн 970 и 980 нм (в сравнении с длиной волны 810 нм) лазерное излучение приводит к формированию более широкой зоны коагуляции, обеспечивающей клинически более выраженные гемостатические свойства, в связи с чем имеет преимущества при воздействии на биологические ткани с обильным кровоснабжением. Для лазеров с длинами волн 810, 970 и 980 нм при выполнении разреза наиболее оптимальна мощность 7 Вт. При более низких мощностях воздействия со скоростью 2 мм/с происходит налипание ткани к лазерному волокну и формирование неравномерного по ширине кратера.

Таким образом, для полипотомии носа оправдано применение лазерного излучения с длиной волны как 810 нм, так и 970 и 980 нм при оптимальной мощности 7 Вт. При необходимости воздействия лазером на обильно кровоснабжаемые ткани, например носовые раковины, эктазированные сосуды, имеет преимущество излучение с длинами волн 970 и 980 нм в связи с более выраженными гемостатическими свойствами.

В контактном режиме применение лазера с длиной волны 1470 нм оправдано как для полипотомии носа, рассечения тканей, так и с целью гемостаза. При этом оптимальной является мощность не менее 2 Вт, которая обеспечивает образование прогнозируемого по ширине кратера, исключает возможность налипания ткани на конец волокна и вероятность кровотечения при отсоединении волокна от ткани. Лазерным излучением с длиной волны 1470 нм мощностью 2 Вт формируется менее широкий и глубокий разрез, чем при длине его волны 810 нм и мощности 7 Вт, наряду с сопоставимыми гемостатическими свойствами.

Вапоризационное воздействие лазера с длиной волны 1470 нм мощностью 2 Вт выражено в меньшей степени, чем при воздействии лазерами с длинами волн 810 и 980 нм мощностью 7 Вт, однако образование менее глубокого кратера позволяет рекомендовать его для полипотомии носа и коагуляции эктазированных сосудов.

Применение высоких мощностей лазерного излучения с длиной волны 980 нм (более 20 Вт) в контактном режиме ограничивается явлениями взрывной абляции. Возникновение микровзрывов нивелируется погружением лазерного волокна в толщу ткани, например полипа, что обеспечивает его быстрое сморщивание и сохранность окружающих тканей. Однако при этом происходит горение лазерного волокна, что делает воздействие на ткани неконтролируемым.

Использование лазерного излучения с длиной волны 980 нм в дистантном режиме при высоких мощностях (до 30 Вт) не позволяет получить адекватного разреза, однако имеет преимущества при необходимости вапоризации объемных образований, в том числе полипов полости носа.

Удаление полипов полости носа с помощью лазера может осуществляться, главным образом, в двух вариантах - тотальной вапоризации и коагуляции полипов либо удалением остатков полипозной ткани после использования других методик (традиционных полипной и радиочастотной петель).

Удаление остатков полипозной ткани и мелких полипов исключает использование высоких мощностей лазерного воздействия из-за риска грубого термического повреждения окружающих тканей. Удаление крупных полипов рационально осуществлять путем погружения лазерного волокна в толщу ткани при высоких мощностях воздействия, что дает быстрое сморщивание полипа и минимизирует риск повреждения окружающих тканей. Остатки полипозной ткани могут быть удалены путем контактной лазерной коагуляции при средних мощностях лазерного воздействия либо пинцетом или подвергнуться самостоятельному отторжению в течение первых 2 сут послеоперационного периода.

Необходимо подчеркнуть, что по результатам исследования даже небольшая разница в длине волны лазерного излучения приводит к формированию разных биологических эффектов. Результаты экспериментального исследования позволили разработать наилучшие режимы лазерного воздействия для рассечения ткани и вапоризации. Для выполнения разреза в контактном режиме оптимально использование лазерного излучения мощностью 7 Вт с длинами волн 810, 970 и 980 нм и 2-3 Вт с длиной волны 1470 нм. При этом следует учитывать, что излучение с длинами волн 980 и 970 нм обладает более выраженными гемостатическими свойствами.

Вапоризацию тканей (в том числе и полипозной) в контактном режиме следует проводить при мощности 5-7 Вт указанными диодными лазерами и не менее 2 Вт - лазером с длиной волны 1470 нм. Для вапоризации объемных образований оправдано дистантное применение лазера с длиной волны 980 нм мощностью более 20 Вт. Отличительной особенностью лазера с длиной волны 1470 нм является неглубокое воздействие на ткани, что позволяет рекомендовать его при выполнении поверхностных воздействий, в том числе коагуляции сосудистых образований.

Таким образом, лазерное излучение в диапазоне длин волн от 810 до 1470 нм может быть успешно использовано для бескровного удаления полипов при условии, что для каждой длины волны должны быть выбраны соответствующие параметры воздействия.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: М.Р.

Экспериментальное исследование, статистическая обработка данных: Н.Ш.

Написание текста: М.Р., Н.Ш.