Назальная ликворея (НЛ) нередко (в 10—25% случаев) приводит к вторичному гнойному менингиту (ВГМ). В 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер, а спонтанная ликворея встречается редко — в 3—4% случаев. По данным О. Neidhardt (2002 г.), ликворная фистула наиболее часто формируется при переломах стенок ячеек решетчатой кости и ситовидной пластинки (47% случаев), реже — при переломах задней стенки лобной пазухи (27%), верхней стенки глазницы (24%) и клиновидной кости (4%). Частота ВГМ у больных с посттравматической НЛ достигает 10—33%. Показаниями к хирургическому лечению, по мнению некоторых авторов, является ликворея длительностью более 7—20 дней. Оправданной считается и более активная хирургическая тактика, когда операция выполняется в течение первых нескольких суток после появления ликвореи [1].

Травматические повреждения стенок клиновидных и решетчатых пазух чаще всего локализуются в верхней или задневерхней стенках пазухи, образуя в ней щели и переломы [2]. Все эти данные требуют пластики костного дефекта с использованием какого-либо фиксирующего материала. Можно попытаться установить трансплантат из костной или хрящевой ткани или выкроить фрагмент из перегородки носа, нижней или средней носовой раковины [3]. Комбинированный трансплантат, состоящий из хряща и слизистой оболочки, выкраивается из перегородки носа и формируется по размерам дефекта. После фиксации лоскута вокруг него наносят фибриновый клей для придания лоскуту неподвижного положения и лучшего приживления. Альтернативной процедурой может служить установка микрофибриллярного коллагена.

А.Г. Волков и соавт. [4] для закрытия дефекта задневерхней стенки клиновидной пазухи использовали фрагменты лиофилизированной бедренной артерии, а в качестве фиксирующего препарата — цианакриловый клей [4].

В настоящее время современные пластические материалы во многом позволяют решать задачи, связанные с выбором тактики и способов хирургического лечения данной категории больных. В то же время существует и ряд осложнений, связанный с применением таких материалов. Так, после пластики протакрилом возможно отторжение трансплантатов в течение 1—2 лет после операции (4,7%), что заставляет продолжать поиск новых материалов для пластики [5, 6].

Цель работы — оценить эффективность использования деминерализованного костного трансплантата (ДКТ) для устранения НЛ в области клиновидной и решетчатой пазух с помощью эндоназальной хирургии.

Под нашим наблюдением с 2011 по 2014 г. находились 12 больных с различными костными дефектами клиновидных и решетчатых пазух (4 женщины и 8 мужчин). Средний возраст больных составил 38,9±1,82 года. Всем больным выполняли комплексное предоперационное обследование, включающее в себя компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Причинами развития дефектов костных стенок у двоих пациентов были переломы задневерхней стенки клиновидной пазухи, у двоих — опухолевая деструкция, у четверых — остеомы лобно-решетчатого комплекса, у четверых — ятрогенные процессы после септопластики и этмоидотомии.

Вмешательства проводили под общим обезболиванием. Шестерым больным из 12 перед вмешательством устанавливали стационарные люмбальные ликворные дренажи. В качестве материала для пластики нами был использован ДКТ, который является гомотрансплантатом, обладает всеми необходимыми качествами для пластической хирургии: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы, отсутствием антигенных свойств и рядом других. По мере роста новообразованной кости размер фрагмента ДКТ уменьшается так же, как и размер костного дефекта.

Костные дефекты закрывали пластинами ДКТ, приготовленными и стерилизованными по методике В.И. Савельева [7], или пластинами костного матрикса Перфоост, стерилизованными с помощью проникающего излучения с заранее наложенными в них несколькими (от 4 до 6) сквозными отверстиями [8]. За несколько часов до вмешательства замачивали пластину ДКТ в теплом физиологическом растворе, затем формировали из нее фрагмент, адекватный по форме и размеру костного трепанационного дефекта. После подготовки кости стенки клиновидной пазухи (легкая скарификация) на ее поверхность укладывали фрагмент ДКТ. После этого на ДКТ укладывали пластину Тахокомба, затем осуществляли плотную фиксацию фрагмента ДКТ и Тахокомба с помощью пневматического тампона, который вводили в просвет пазухи, раздували и оставляли на 2—3 сут. Будучи изготовленным из термопластической массы, он не вызывает дегенеративно-дистрофических изменений и нарушений кровообращения в тканях пазухи.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни женщины, находившейся на лечении в ЛОР-отделении.

Пациентка А., 56 лет, считает себя больной около 4 мес, когда впервые появились признаки НЛ. В течение данного промежутка времени дважды перенесла ВГМ.

Перед вмешательством больной был установлен стационарный люмбальный ликворный дренаж. В задних отделах перегородки носа слева проведен вертикальный разрез мукоперихондрия, который отсепарован от сошника с обеих сторон. Затем резецирован задний отдел сошника и вскрыта левая клиновидная пазуха, из которой удалена межпазушная перегородка. Проведена ревизия стенок сначала левой, а затем правой клиновидной пазух. Обнаружен костный дефект задневерхней стенки левой клиновидной пазухи (рис. 1). Был сформирован фрагмент из ДКТ, по размеру несколько превышающий костный дефект, и проведена его примерка к месту будущей пластики. Затем на поверхность верхней стенки левой клиновидной пазухи уложен фрагмент ДКТ (рис. 2). После установки ДКТ к его поверхности подвели выкроенную пластину Тахокомба (рис. 3), а плотное соединение этого комбинированного искусственного образования зафиксировали с помощью пневматического тампона (производство США), который сразу же был раздут, а дыхательная трубка выведена в преддверие носа.

В задние отделы носа введены сплинты, которые фиксированы кровоостанавливающими тампонами ПВА (производство Германия). Через 3 сут все тампоны были извлечены из полости носа.

На 5-е сутки после операции при удовлетворительном самочувствии больной был удален люмбальный дренаж.

На 9-й день после вмешательства больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под амбулаторное наблюдение. Женщина была осмотрена через 1 и 3 мес: жалоб не предъявляла, в полости носа воспалительных явлений обнаружено не было.

В послеоперационном периоде ни у одного из оперированных больных осложнений и признаков ликвореи не было. Выписка произведена на 9—12-й день после вмешательства. Больные осмотрены через 6 и 12 мес — их состояние было расценено как удовлетворительное, ликворея при осмотре не отмечалась.

Результаты проведенных наблюдений свидетельствуют о том, что эндоскопические эндоназальные вмешательства с использованием ДКТ по поводу НЛ полностью соответствуют критериям минимально инвазивной хирургии. Они не сопровождаются наружными разрезами и формированием костных дефектов черепа, лишены недостатков, характерных для транскраниального доступа. Использование приемов малоинвазивной эндоназальной хирургии позволяет сохранить обоняние, не требует строгого постельного режима в послеоперационном периоде, легко переносится больными. Срок госпитализации сокращается до 9—12 койко-дней.

Таким образом, эндоназальная эндоскопическая хирургия с использованием ДКТ является эффективным методом пластического закрытия ликворных фистул основания черепа и позволяет добиться стойкого положительного результата.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: А.Б., Ф.Б.