В настоящее время актуальной является проблема дифференциальной диагностики хронических ринитов. Заболеваемость ими высока: от 10-20% [2] до 40% [5, 6] населения. Однако, несмотря на распространенность и длительность изучения этой патологии, единого определения и единой классификации ринитов на сегодняшний день нет. Одни и те же формы ринитов в различных классификациях называются по-разному [4]. Также нет четких объективных критериев, позволяющих определить форму ринита, а значит, выбрать обоснованный метод лечения пациентов с данной патологией. Большую сложность представляет постановка диагнозов «Хронический гипертрофический ринит» и «Вазомоторный ринит».

Дифференциальная диагностика хронических ринитов чаще всего осуществляется на основании изучения жалоб и анамнеза заболевания, данных осмотра полости носа: размеров, формы, цвета нижних носовых раковин; изменений нижних носовых раковин при проведении анемизации слизистой оболочки полости носа. Предложены и другие методы дифференциации ринитов: морфологическое исследование нижних носовых раковин путем щадящей внутрислизистой биопсии, прижизненное морфологическое исследование путем контактной биомикроскопии, лазерная доплеровская пикфлоуметрия [3], контактная микроэндоскопия. Однако основной сложностью является недостаточное количество доступных, комплаентных, недорогостоящих, объективных методов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику хронических ринитов на амбулаторном этапе.

Нами разработана концепция дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов (Патент на изобретение № 2400136 от 27.10.2010). Строится она на двух постулатах:

1) носовая полость - лабильная структура, значительно изменяющаяся в зависимости от воздействующих факторов;

2) так как человек проводит в состоянии сна около третьей части своей жизни, то необходимо оценивать носовое дыхание не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.

В структуре носовой обструкции можно выделить две составляющие - структурную и функциональную. Структурная составляющая носовой обструкции является постоянной. Она не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Представлена структурная составляющая носовой обструкции всеми анатомическими структурами полости носа, всеми тканями полости носа в момент их максимального уменьшения. Важно отметить, что на величину структурной составляющей медикаментозная терапия влияния не оказывает.

Функциональная составляющая носовой обструкции отличается непостоянством. Она изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Функциональная составляющая представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов. Функциональная составляющая носовой обструкции может подвергаться медикаментозной коррекции.

Для того чтобы воздействовать на структурную составляющую, требуется оперативное вмешательство. В то же время для уменьшения носовой обструкции, связанной в большей степени с функциональной составляющей, возможно применение фармакологических средств, в частности топических интраназальных глюкокортикоидов.

Знание о том, какая составляющая превалирует в структуре носовой обструкции, важно, прежде всего, для дифференциальной диагностики хронических ринитов. При хроническом гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах, большое значение имеет структурная составляющая, поэтому эффективным является хирургическое лечение (латерализация нижних носовых раковин, резекция свободного костного края гипертрофированной нижней носовой раковины, частичная конхотомия). При вазомоторном рините большую роль играет функциональная составляющая. Поэтому, как правило, возможно проведение консервативного лечения (применение топических интраназальных глюкокортикостероидов).

В ряде случаев, когда отсутствует превалирование какого-либо компонента носовой обструкции над другим и они выражены практически одинаково, необходимо говорить о наличии у пациента вазомоторного ринита с гипертрофическими явлениями. При этой форме ринита также показано хирургическое лечение, однако оно должно носить более щадящий характер (подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин, ультразвуковая и радиоволновая подслизистая дезинтеграция нижних носовых раковин).

Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой обструкции мы считаем целесообразным использование метода передней активной риноманометрии (ПАРМ) как зарекомендовавшего себя за последнее время объективного метода оценки носового дыхания. За 1 сутки до исследования пациенты не должны применять каких-либо средств в нос. Также рекомендуется воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 3 ч перед исследованием.

Структурная составляющая носовой обструкции оценивается по результатам исследования (ПАРМ) с сосудосуживающими средствами. Функциональная составляющая оценивается по разности результатов исследований при максимальном увеличении и максимальном уменьшении структур полости носа. Это величина, отражающая лабильность структур полости носа, способность мягких тканей полости носа к уменьшению и увеличению.

Цель - определить возможность применения методики дифференциальной диагностики хронических ринитов посредством вычисления функциональной составляющей носовой обструкции.

Материалы и методы. На кафедре оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования были обследованы 125 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет. Основная группа (90 человек) была представлена пациентами, у которых при ПАРМ в положении сидя была выявлена носовая обструкция. Также имелась контрольная группа из 35 человек, у которых при исследовании в положении сидя патологии носового дыхания не выявлено.

Пациенты обследованы по предложенной нами схеме. Всем пациентам проведено 4 исследования: ПАРМ в положении сидя (базовое исследование 1), ПАРМ в горизонтальном положении (со сменой положения тела), ПАРМ в положении сидя на следующий день (базовое исследование 2), ПАРМ после анемизации слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором гидрохлорида адреналина (при фармакологической пробе). Базовое исследование 2 проводилось в связи с большой лабильностью слизистой оболочки. При этом результаты базовых исследований у некоторых пациентов значительно отличались.

В случае необходимости при эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки местного использования лекарственных средств (при анемизации и аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа) обследование по предложенной методике и эндоскопическую риноскопию проводили в разные дни.

Наличие и отсутствие носовой обструкции констатировали по значениям суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении. Функциональную составляющую вычисляли по разности значений суммарного объемного потока носового дыхания при фармакологической пробе и при смене положения тела.

По результатам этого обследования пациентам было назначено лечение. В основной группе были выделены две подгруппы: в 1-й подгруппе (45 человек) пациентам, у которых была выявлена патология (37 человек), после проведенной диагностики лечение проведено согласно предложенной нами методике, пациентам 2-й подгруппы (45 человек), у которых выявили патологию (36 человек) проведено лечение, отличное от рекомендованного по методике.

Пациентам 1-й группы с диагнозом «вазомоторный ринит» проведено консервативное лечение топическими интраназальными глюкокортикостероидами. Пациентам 1-й группы с диагнозом «вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями» проведено щадящее хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или радиоволновая подслизистая дезинтеграция нижних носовых раковин. Пациентам 1-й группы с диагнозом «хронический гипертрофический ринит» проведено хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин: латерализация нижних носовых раковин, подслизистая остеоконхотомия. Операция на носовой перегородке на этом этапе данным пациентам не производилась в связи с отсутствием выраженного искривления носовой перегородки, блокирующего одну или обе половины полости носа. Пациенты с выраженным искривлением носовой перегородки в исследование не включались.

Лечение пациентов 2-й группы отличалось от рекомендаций согласно предложенной методике. Часть из них подверглась более щадящему лечению (18 человек), часть - более радикальному (18 человек). При этом пациентам с диагнозом «Вазомоторный ринит» было проведено хирургическое лечение: 8 - подслизистая радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, 1 - подслизистая остеоконхотомия с латерализацией нижних носовых раковин. Части пациентов 2-й группы с диагнозом «Вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями» (9 человек) было проведено консервативное лечение топическими интраназальными глюкокортикостероидами. Остальным (9 человек) - хирургическое лечение в виде латерализации нижних носовых раковин, подслизистой остеоконхотомии. 7 пациентов с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит» были подвергнуты подслизистой вазотомии нижних носовых раковин или радиоволновой подслизистой дезинтеграции нижних носовых раковин. Еще 2 пациента прошли курс консервативного лечения топическими интраназальными глюкокортикостероидами.

Пациенты контрольной группы, у которых при обследовании была выявлена патология, также подверглись лечению согласно предложенной нами методике.

Результаты лечения оценивали через 6 мес.

Результаты исследования. По результатам ПАРМ при базовом исследовании 1 у 2 (4,4%) пациентов 1-й подгруппы выявлена носовая обструкция I степени (700-870 см³/с) (1), у 19 (42,2%) пациентов - носовая обструкция II степени (500-700 см³/с), у 24 (53,3%) пациентов - носовая обструкция III степени (менее 500 см³/с).

У 4 (8,9%) пациентов 2-й подгруппы выявлена носовая обструкция I степени, у 17 (37,7%) пациентов - носовая обструкция II степени, у 24 (53,3%) пациентов - носовая обструкция III степени (табл. 1).

Все пациенты контрольной группы имели нормальное носовое дыхание (значения суммарного объемного потока носового дыхания более 870 см³/с), что являлось критерием включения пациентов в контрольную группу (рис. 1).

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при базовом исследовании 1 у пациентов 1-й группы составило 440,7±183,3 см³/с, у пациентов 2-й группы - 479,1±171,7 см³/с. Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания у пациентов контрольной группы составило 982,7±99,8 см³/с. Значения суммарного объемного потока носового дыхания у пациентов контрольной группы были достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах (P < 0,01).

После базового исследования все пациенты принимали горизонтальное положение тела для определения состояния носового дыхания на фоне максимального увеличения нижних носовых раковин. Результаты оценивались через 30 мин (рис. 2).

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела у пациентов 1-й группы составило 300,7±147,2 см³/с, 2-й группы - 319,4±165,0 см³/с. Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела у пациентов контрольной группы составило 599,3±208,9 см³/с. У всех пациентов при смене положения тела значение суммарного объемного потока носового дыхания было ниже, а значит, носовое дыхание было хуже по сравнению с базовым исследованием (P < 0,01).

У 8 (17,8%) пациентов 1-й и 9 (20,0%) пациентов 2-й группы значения суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении тела в ряде случаев были 500 см³/с и более. Состояние носового дыхания у этих пациентов было расценено как достаточное.

У 13 человек (37,1%) контрольной группы значения суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении тела достигали 499 см³/с и менее. Т.е. в течение 1/3 всей жизни (а именно столько среднестатистический человек проводит во сне) у пациентов имела место выраженная носовая обструкция и, как следствие, хроническая гипоксия и гипоксемия тканей и органов. Это доказывает необходимость оценки дыхания не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении тела.

На следующий день повторно проводили ПАРМ в положении сидя (базовое исследование 2). Необходимость этого связана с тем, что в разные дни состояние носового дыхания несколько отличается, поэтому данные ПАРМ также несколько отличались.

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при базовом исследовании 2 у пациентов 1-й группы составило 464,2±249,5 см³/с, 2-й - 526,9±242,9 см³/с, контрольной группы - 968,3±115,1 см³/с.

По полученным данным, несмотря на выявленную статистически достоверную корреляцию между значениями суммарного объемного потока носового дыхания при базовом исследовании 1 и при базовом исследовании 2 (p < 0,01), проведенным при максимально одинаковых условиях, по результатам базового исследования 2 у 44 (48,9%) пациентов 1-й и 2-й подгрупп отмечено изменение степени тяжести носовой обструкции по сравнению с базовым исследованием 1. При этом у 30 (33,3%) пациентов наблюдалось уменьшение степени носовой обструкции (улучшение носового дыхания), у 14 (15,6%) - увеличение степени носовой обструкции (ухудшение носового дыхания). У 24 (26,7%) пациентов 1-й и 2-й подгрупп изменения суммарного объемного потока при базовом исследовании 2 по сравнению с базовым исследованием 1 отличались на 200 см³/с и более. Также из пациентов с изначально нормальным носовым дыханием - пациентов контрольной группы - носовая обструкция I степени была выявлена у 6 (17,1%) человек.

После базового исследования 2 пациентам проводили анемизацию слизистой оболочки 0,1%-м раствором гидрохлорида адреналина. Через 30 мин повторяли ПАРМ (при фармакологической пробе) для оценки состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего средства (рис. 3).

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при фармакологической пробе у пациентов 1-й группы составило 671,1±245,4 см³/с, у пациентов 2-й группы - 681,7±257,8 см³/с. Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания при фармакологической пробе у пациентов контрольной группы составило 1076,7±105,5 см³/с (рис. 4).

У всех пациентов 1-й, 2-й и контрольной групп при фармакологической пробе значение суммарного объемного потока носового дыхания было выше, а значит, носовое дыхание было лучше по сравнению с базовым исследованием 2 (P < 0,01).

После всех исследований вычисляли значение функциональной составляющей носовой обструкции.

Средние значения функциональной составляющей носовой обструкции у пациентов 1-й группы составили 370,4±193,1 см³/с, 2-й - 362,3±206,9 см³/с, контрольной группы - 477,4±207,0 см³/с (рис. 5).

9 (20,0%) пациентов 1-й и 11 (24,4%) пациентов 2-й группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции менее 200 см³/с. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Из них значение суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела меньше 500 см³/с имело место у 18 человек. Этим пациентам выставлен диагноз «хронический гипертрофический ринит».

26 (57,8%) пациентов 1-й и 24 (53,3%) пациента 2-й группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции от 200 до 500 см³/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Из них значение суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела меньше 500 см³/с имело место у 38 человек. Этим пациентам выставлен диагноз «вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями».

10 (22,2%) пациентов 1-й и 10 (22,2%) пациентов 2-й группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции более 500 см³/с. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Из них значение суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела меньше 500 см³/с имело место у 17 человек. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит».

4 (11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции менее 200 см³/с. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Все 4 пациента имели значения суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении тела 500 см³/с и более. Состояние носового дыхания у них было расценено как нормальное.

13 (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции от 200 см³/с до 500 см³/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Из них у 1 (2,9%) пациента значения суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении тела были меньше 500 см³/с, что было расценено как патология. Ему выставлен диагноз «вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями». Состояние носового дыхания остальных 12 (34,3%) пациентов было расценено как нормальное.

18 (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой обструкции более 500 см³/с. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при фармакологической пробе и пробе со сменой положения тела. Из них у 12 (34,3%) пациентов значения суммарного объемного потока носового дыхания в горизонтальном положении тела были меньше 500 см³/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 6 (17,1%) пациентов было расценено как нормальное.

Результаты лечения. По результатам ПАРМ в положении сидя после лечения у 13 (35,1%) пациентов 1-й группы выявлена носовая обструкция I степени, у 2 (5,4%) пациентов - носовая обструкция II степени. У пациентов 1-й группы носовая обструкция III степени выявлена не была. Нормальное носовое дыхание имело место у 22 (59,5%) пациентов.

У 19 (52,8%) пациентов 2-й группы выявлена носовая обструкция I степени. У пациентов 2-й группы после лечения носовая обструкция II и III степеней выявлена не была. Нормальное носовое дыхание имело место у 17 (47,2%) пациентов.

У всех пациентов контрольной группы в положении сидя имело место нормальное носовое дыхание.

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания в положении сидя после лечения у пациентов 1-й группы составило 881,4±117,8 см³/с, 2-й - 850,8±100,3, контрольной группы - 1006,0±96,2 см³/с.

Статистически достоверных отличий значений суммарного объемного потока носового дыхания в положении сидя после лечения у пациентов 1-й и 2-й групп не получено (P > 0,05).

Пациентам была также проведена ПАРМ со сменой положения тела. При этом среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания у пациентов 1-й группы составило 617,3±93,3 см³/с, 2-й - 555,3±104,9 см³/с,

контрольной группы - 571,2±95,6 см³/с. При этом значения суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела у пациентов 1-й группы были достоверно лучше, чем 2-й (p < 0,01).

Среди пролеченных пациентов значения суммарного объемного потока носового дыхания при смене положения тела после лечения достигали 499 см³/с и менее имели место у 2 пациентов 1-й группы, 12 пациентов 2-й и 3 пациентов контрольной. Из 12 пациентов 2-й группы 11 человек подверглись более щадящему лечению по сравнению с рекомендациями по методике. Из 18 пациентов, которым было проведено более радикальное лечение по сравнению с рекомендациями по методике, у 17 носовое дыхание нормализовалось. Однако у большинства из них можно было ограничиться более щадящими методами, а в ряде случаев избежать хирургического лечения.

Заключение: Предложенная методика позволяет осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов на основании вычисления значения функциональной составляющей носовой обструкции. При сравнении результатов лечения пациентов с хроническими ринитами при исследовании в положении сидя достоверных отличий между пролеченными согласно рекомендациям по методике и пролеченными при помощи отличных от наших рекомендаций способов лечения достоверных отличий не выявлено. Однако при исследовании при смене положения тела после лечения по методике результаты были достоверно лучше.