К тяжелым патологическим состояниям относится назальная ликворея, проявляющаяся истечением ликвора из полости носа, которая может осложниться возникновением различных воспалительных внутричерепных осложнений. Последние десятилетия значительно расширились возможности пластики ликворных фистул основания передней черепной ямки с помощью эндоназального эндоскопического подхода [1-4]. Методика пластики ликворных свищей зависит от места их расположения, размеров костного дефекта, интенсивности и длительности ликвореи, состояния анатомических эндоназальных структур и слизистой оболочки полости носа.
Цель данного исследования - усовершенствовать методику пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах решетчатой пластинки.
Результаты исследования. Нами для пластики ликворных фистул, локализующихся в различных отделах решетчатой пластинки, использовалась средняя носовая раковина, поворот которой к основанию передней черепной ямки осуществлялся в зависимости от локализации ликворных свищей [5]. Однако, анализируя эндоскопическую картину у пациентов с назальной ликвореей, мы отметили, что в тех случаях, когда у них резко гипертрофируется клетка бугорка носа, средняя носовая раковина выглядит недоразвитой в той или иной степени, отдавлена к дну полости носа, в связи с чем возникают сомнения в возможности достаточного смещения ее к своду основания черепа и надежного закрытия имеющихся ликворных свищей. Компьютерное исследование подтверждало наличие гипертрофированной клетки в бугорке носа. У троих больных нами была использована методика пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах решетчатой пластинки, с помощью слизистой оболочки бугорка носа.
Методика операции. Закрытие ликворных фистул осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией 5-10 мл ультракаина-форте после апликационной анестезии 10% раствором лидокаина с адреналином на марлевой турунде в полость носа. Вокруг ликворного свища ложкой аккуратно производилась деэпителизация слизистой оболочки. Одновременно удалялся эпителий со слизистой оболочки в области бугорка носа. После завершения деэпителизации, которая не сопровождается кровотечением, серповидным скальпелем делался разрез слизистой оболочки и костной стенки, через который входили в воздушную клетку бугорка носа. Разрез продолжается книзу и кзади, надламывается костная пластинка, отделяется от слизистой оболочки и удаляется до верхнего края клетки. После этого образуется мобильный лоскут слизистой оболочки, который перемещается к своду переднего отдела решетчатой пластинки, где локализуются ликворные фистулы, и прижимается марлевым тампоном, пропитанным мазью с антибиотиком (синтомициновая мазь, левомеколь). Перед введением тампона на поверхность перемещенного лоскута укладывается резиновая полоска для исключения возможности прилипания тампона к лоскуту слизистой оболочки. Тампон удаляется через 4 суток.
Считаем необходимым обратить внимание на обязательное удаление костной стенки лоскута, так как в случае неполного ее удаления не удается плотно прижать лоскут к своду полости носа. Кроме того, наличие костной пластинки способствует возвращению лоскута в исходное положение, отторжению его от места локализации ликворной фистулы, рецидиву ликвореи.
На основании анамнеза, эндоскопической картины полости носа, данных рентгеновской компьютерной томографии с использованием разработанной методики закрытия ликворной фистулы нами прооперировано 3 больных (женщины со спонтанной назальной ликвореей в возрасте от 45 до 58 лет). Определение места расположения ликворного свища осуществлялось в операционной в положении лежа. Под эндоскопическим контролем анализировались анатомические особенности перегородки носа, носовых раковин, детально осматривался свод полости носа, находили стекающую в глотку струйку ликвора и, медленно передвигая эндоскоп кпереди и кверху, доходили до участка решетчатой пластинки, откуда начинался ликворный ручеек. У наблюдаемых нами больных в передних отделах решетчатой пластинки были выявлены от 5 до 12 маленьких, округлой формы отверстий, из которых изливался ликвор. По нашему мнению, нарушение целостности естественных барьеров, разграничивающих сообщение полости черепа с полостью носа, вызвано остеопорозом решетчатой пластинки [6, 7].
Приводим наблюдение, демонстрирующее использование разработанной нами методики пластики ликворных фистул, локализующихся в переднем отделе решетчатой пластинки с помощью лоскута слизистой оболочки, сформированного из области бугорка носа.
Больная Н., 56 лет, и/б № 5744, поступила в ЛОР-отделение 25.03.2012 г. с жалобами на постоянное выделение светлой жидкости из левой половины носа. Считает себя больной около 4 месяцев, когда среди полного здоровья внезапно утром заметила истечение жидкости из левой половины носа, расценила выделения как проявление насморка, около 2 недель пользовалась сосудосуживающими каплями в нос без эффекта. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Жалоб на затруднение носового дыхания, нарушение обоняния не предъявляет. При наклоне головы вниз у больной из полости носа выделяется прозрачная жидкость с частотой до 17 капель в 1 минуту. При биохимическом анализе собранной жидкости установлено: цитоз - 3 в мл, белок - 280 мг/л, сахар - 3,8 ммоль/л. При эндоскопическом осмотре выявлена гипертрофия бугорка носа, выпячивание его к перегородке и в свод среднего носового хода. Средняя носовая раковина оттеснена медиально и книзу, несколько уменьшена в размере.
В операционной 28.03.2012 г. при эндоскопическом исследовании в переднем отделе решетчатой пластинки обнаружено 8 маленьких округлых отверстий, из которых изливается ликвор (рис. 1).
Принято решение закрыть эти свищевые отверстия лоскутом слизистой оболочки из области agger nasi. После анестезии слизистой оболочки 10 мл ультракаина-форте серповидным скальпелем произведен разрез по передней стенке клетки бугорка носа, продолженный книзу и кзади (рис. 2).
Вскрыта больших размеров воздушная клетка, после чего распатором слизистая оболочка отделена от медиальной костной пластинки, щипцами Блексли костная пластинка удалена до самого верхнего края клетки (рис. 3).
Сформирован подвижный костный лоскут, осторожно произведена его деэпителизация, после чего лоскут перемещен в свод полости носа, прижат к зоне ликворных фистул переднего отдела решетчатой пластинки тампоном, пропитанным левомеколем. Тампон удален через 4 суток, ликворея прекратилась. Больная осмотрена через 6 месяцев, ликвореи нет.
Всем больным в послеоперационном периоде назначались антибиотики широкого спектра действия в обычных дозах, что предотвращало развитие синусита и внутричерепных осложнений [8, 10, 11], введение которых прекращали после удаления тампонов. Ни у одной из пациенток не устанавливался постоянный люмбальный дренаж. Ограничивался прием жидкости, назначались мочегонные и при необходимости слабительные препараты, строгий постельный режим с ограничением действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: натуживания, чиханья, форсированного кашля. В сроки наблюдения больных от 6 месяцев до 2 лет рецидива ликвореи не отмечено.
Таким образом, при локализации ликворных фистул в переднем отделе решетчатой пластинки пластическое их закрытие может быть успешно выполнено лоскутом слизистой оболочки, сформированным в области вздутой клетки бугорка носа.