Авторский коллектив

Драпкина Оксана Михайловна — академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, президент РОПНИЗ

Каприн Андрей Дмитриевич — академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, президент Ассоциации онкологов РФ, вице-президент РОПНИЗ по направлению «Онкопрофилактика»

Кашин Сергей Владимирович — к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, ассистент кафедры терапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по эндоскопии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»

Дроздова Любовь Юрьевна — к.м.н., руководитель отдела стратегического планирования и внедрения профилактических технологий ФГБУ «НМИЦ ТМП» Минздрава России, доцент кафедры терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России

Иванова Екатерина Сергеевна — к.м.н., руководитель отдела координации профилактики и укрепления общественного здоровья в регионах ФГБУ «НМИЦ ТМП» Минздрава России, руководитель Федерального Центра здоровья, главный специалист по медицинской профилактике Минздрава России по ЦФО

Федоров Евгений Дмитриевич — д.м.н., профессор, председатель Российского эндоскопического общества, главный научный сотрудник кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет) на базе ГБУЗ «ГКБ №31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ», советник научно-практического совета Минздрава России

Куваев Роман Олегович — к.м.н., врач-гастроэнтеролог, эндоскопист ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»

Крайнова Екатерина Альбертовна — врач-патологоанатом высшей квалификационной категории ГБУЗ города Москвы «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы»

Шепель Руслан Николаевич — к.м.н., заместитель директора по перспективному развитию медицинской деятельности ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, руководитель отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи, ведущий научный сотрудник отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи, доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Жарова Мария Евгеньевна — к.м.н., эксперт центра организации программ скрининга онкологических заболеваний ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Алмазова Ильда Исмаиловна – к.м.н., доцент кафедры терапии, общей врачебной практики с курсом гастроэнтерологии Института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Абдрахманов Рустем Рамильевич — руководитель Центра организации программ скрининга онкологических заболеваний ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Хайлова Жанна Владимировна — к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, руководитель Центра координации деятельности учреждений регионов в области онкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Пирогов Сергей Сергеевич — д.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры радионуклидной медицины ИАТЭ НИЯУ МИФИ, главный внештатный онколог ФСИН России, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Хомяков Владимир Михайлович — к.м.н., заведующий отделением торакоабдоминальной онкохирургии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Список сокращений

БДС — большой дуоденальный сосочек

БУТ — быстрый уреазный тест

ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь

ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДОГВН — диспансеризация определенных групп взрослого населения

ДН — диспансерное наблюдение

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗНО — злокачественные новообразования

ИДС — информированное добровольное согласие

ИМТ — индекс массы тела

ИПП — ингибиторы протонной помпы

КМ — кишечная метаплазия

МИС — медицинская информационная система

НОАК — новые пероральные антикоагулянты

ОАК — общий анализ крови

ПЖС — пищеводно-желудочное соединение

ПОК — первичный онкологический кабинет

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

РФ — Российская Федерация

РЖ — рак желудка

ЦАОП — центр амбулаторной онкологической помощи

ЦНС — центральная нервная система

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭоЭ — эозинофильный эзофагит

ЭУС — эндоскопическая ультрасонография

ЯБ — язвенная болезнь

GESQ — Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire

OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment (гистологическая система стадирования, разработанная для оценки тяжести атрофии желудка)

OLGIM — Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (гистологическая система стадирования, разработанная для оценки тяжести кишечной метаплазии)

NBI — Narrow band imaging (узкоспектральная визуализация)

WHO (World Health Organization) — ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения)

Введение

Злокачественные новообразования (ЗНО) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) продолжают оставаться значимыми причинами смертности в Российской Федерации. Основная проблема — поздняя диагностика: более 60% случаев рака желудка и до 80% случаев рака пищевода выявляются на стадиях III—IV, когда возможности радикального лечения ограничены, а прогноз неблагоприятен [1, 2]. При этом при выявлении опухолей на ранних стадиях пятилетняя выживаемость превышает 90% [3].

Внедрение скрининга ЗНО верхних отделов ЖКТ позволяет выявлять предопухолевые изменения и ранние формы ЗНО, что существенно снижает смертность и улучшает отдаленные результаты лечения [4, 5]. Наиболее обоснованным методом скрининга в популяциях с умеренным и высоким риском является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), прицельно применяемая у лиц из групп риска [4, 6].

Для понимания сути профилактических мероприятий по раку желудка важно разграничить ключевые понятия. Скрининг — это организованное обследование клинически бессимптомных лиц с целью раннего выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований. Целью скрининга является выявление во внешне здоровой популяции лиц с более высоким риском заболевания или патологического состояния с целью реализации более раннего лечения или вмешательства, которое позволит обеспечить улучшение состояния здоровья некоторых лиц, прошедших обследование. Скрининг и ранняя диагностика — различные понятия. Если скрининг предполагает тестирование бессимптомного населения, то ранняя диагностика предназначена для максимально раннего выявления патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами [7].

В Российской Федерации в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.04.2021 №404н¹ «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» осуществляется как скрининг рака пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обследование бессимптомных граждан в 45 лет и тех, кто ранее не проходил обследования), так и ранняя диагностика (обследование пациентов с симптомами, выявленными при анкетировании). Кроме того, в 2023 г. опубликован Российский консенсус по профилактике, диагностике и лечению рака желудка, рекомендующий проведение популяционного и оппортунистического скрининга на основе ЭГДС у лиц старше 50 лет 1 раз в 3 года [8].

Однако отсутствие единой стандартизированной маршрутизации пациентов, разнообразие подходов и нормативных актов могут снижать эффективность скрининговых и диагностических мероприятий и приводить к недостаточной преемственности медицинской помощи.

Цель настоящих методических рекомендаций заключается в стандартизации и оптимизации действий медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) (врачи общей практики, терапевты, эндоскописты, гастроэнтерологи) при реализации скрининга и ранней диагностики предопухолевых изменений и злокачественных новообразований пищеварительного тракта.

Рекомендации разработаны с учетом действующих нормативных документов, включая Приказ Минздрава России № 404н¹, Приказ Минздрава России от 15.03.2025 №168н², положений клинических рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак желудка»³, «Рак пищевода и кардии»⁴, «Гастрит и дуоденит»⁵, «Язвенная болезнь»⁶, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [9], а также методических рекомендаций, разработанных НМИЦ ТПМ [10—15] и международного опыта стран с высокой эффективностью программ раннего выявления опухолей верхних отделов ЖКТ.

С учетом анализа международных и российских рекомендаций, влияния проведения скрининга верхних отделов ЖКТ на показатели смертности и заболеваемости, а также опыта реализации скрининговых программ разработан «Алгоритм маршрутизации пациентов при проведении скрининга ЗНО верхних отделов ЖКТ в рамках ДОГВН» (рис. 1, 2).

Рис. 1. Алгоритм маршрутизации пациентов 45 лет при проведении скрининга ЗНО верхних отделов ЖКТ в рамках ДОГВН.

Пояснение к рис. 1 см. на стр. 11.

Рис. 2. Алгоритм маршрутизации пациентов при проведении ранней диагностики ЗНО верхних отделов ЖКТ в рамках ДОГВН (Не 45 лет).

Пояснение к рис. 2 см. на стр. 11.

Пояснения к рис. 1 и 2. Сокращения: ДН – диспансерное наблюдение, ДОГВН/ПМО – диспансеризация определенных групп взрослого населения/профилактический медицинский осмотр, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия, ЗНО — злокачественное новообразования, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

Примечания: в соотв. с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н.

1. Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 г. и на плановый период 2026 и 2027 гг.».

https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202412290002

2. Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 августа 2018 г. №10868/30/и).

*В случае если при обращении гражданина для прохождения диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее — исследование проводится при обращении.

Глава 1. I и II этап ДОГВН

Информирование населения о проведении скрининга верхних отделов ЖКТ в рамках ДОГВН является важным компонентом профилактики онкологических заболеваний. Для эффективного распространения информации могут быть использованы различные коммуникационные инструменты, включая информационные плакаты, видеоролики и образовательные видео, размещаемые в медицинских организациях, общественных пространствах и цифровых платформах. Пример таких материалов размещен в Приложении 1.

Анкетирование и выделение групп с высоким риском развития ЗНО

Анкетирование является обязательной процедурой первого этапа ДОГВН и используется для первичной оценки риска развития ЗНО верхних отделов ЖКТ. Анкетирование позволяет оперативно выделить пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании, включая проведение ЭГДС.

В рамках ДОГВН применяются утвержденные формы анкет: для лиц до 65 лет (Приложение 2А) и для лиц 65 лет и старше (Приложение 3А) [11, 12]. При анализе анкеты необходимо обращать внимание на ряд ключевых вопросов, указывающих на риск онкопатологии.

Так для лиц до 65 лет при ответе «ДА» на вопрос 16 «Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?» в сочетании с ответом «ДА» на вопрос 14 «Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?» и/или 15 «Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?» — имеется вероятность заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе злокачественных. В данной ситуации необходимо провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на второй этап диспансеризации для проведения ЭГДС. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок ДОГВН¹ (Приложение 2 А, Б).

Для лиц 65 лет и старше при ответе «ДА» на вопрос 11 «Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?» необходимо провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. Направить на 2 этап диспансеризации для проведения ЭГДС. По ее результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок ДОГВН (Приложение 3 А, Б).

При ответе «ДА» на вопрос 26 «Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?» в сочетании с ответом «НЕТ» на вопрос 27 «Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?» и ответом «ДА» на вопрос 28 «Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?» имеется вероятность онкопатологии. Необходимо провести детальный сбор жалоб и анамнеза, целенаправленное физикальное обследование с учетом полученных данных с целью уточнения причин снижения веса. Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации (Приложение 3 А, Б).

Для правильной маршрутизации пациента по результатам первого этапа диспансеризации важно не только зафиксировать положительные ответы в анкете, но и корректно интерпретировать их в контексте риска рака пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках диспансеризации граждан в возрасте до 65 лет, а также 65 лет и старше приведены в приложениях (Приложение 2 Б, 3 Б).

Таким образом, даже единичный положительный ответ на любой из приведенных вопросов требует активных действий со стороны врача, особенно если он сопровождается жалобами, изменениями в лабораторных анализах или данными анамнеза. Задача врача —использовать анкету как инструмент активного выявления лиц с высоким риском развития ЗНО.

Проведение эзофагогастродуоденоскопии

Скрининг рака пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется в рамках I этапа ДОГВН всем лицам в возрасте 45 лет путем проведения ЭГДС. В случае, если при обращении гражданина для прохождения диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее — исследование проводится при обращении.

Выявление по данным анкетирования высокой вероятности злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является основанием для направления на ЭГДС в рамках II этапа ДОГВН вне зависимости от возраста (Приложение 3)¹ [11].

Эндоскопические исследования проводятся при оказании медицинской помощи в следующих условиях:

— вне медицинской организации (в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, в передвижных медицинских комплексах с эндоскопическим кабинетом);

— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

— в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

Проведение ЭГДС возможно с применением анестезиологического пособия.

Определение показаний и противопоказаний для проведения ЭГДС

Порядок проведения эндоскопических исследований регламентирован Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6.12.2017 №974н⁷ «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований». Следует отметить, что с сентября 2025 г. вступит в силу обновленная нормативно-правовая база — Приказ Минздрава России от 14.04.2025 №206н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»⁸.

Эндоскопические исследования проводятся с целью: диагностики, в том числе выявления скрытых форм заболеваний (скрининг); оценки эффективности проводимого лечения⁸.

Лечащим врачом в рамках ДОГВН должны быть определены показания и противопоказания для проведения ЭГДС. Существует перечень показаний для эндоскопических исследований, утвержденный приказом Минздравмедпрома России от 31.05.1996 №222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»⁹, который необходимо учитывать при решении вопроса о направлении пациента на ЭГДС, а также при решении вопроса о выполнении исследования на предпроцедурном этапе.

ЭГДС показана при:

— наличии жалоб со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, особенно, наблюдающихся несмотря на проведение эмпирической терапии, в сочетании с признаками органического заболевания (тревожные симптомы, симптомы «красных флагов»: боли в животе, потеря аппетита и внезапное изменение вкусовых предпочтений (отвращение к мясу), необъяснимая потеря веса, рвота «кофейной гущей», дисфагия, черный дегтеобразный стул (мелена), необъяснимая слабость, анемия, асцит, желтуха, особенно возникших в возрасте старше 45—50 лет;

— наличии факторов риска развития онкологического заболевания верхних отделов пищеварительного тракта независимо от жалоб пациента, в том числе отягощенный семейный анамнез (рак желудка среди родственников первой линии родства, особенно развившийся в возрасте до 50 лет), перенесенная резекция желудка по поводу неопухолевых заболеваний, перенесенная лучевая терапия на область желудка в анамнезе, наличие ранее выявленных предраковых заболеваний (хронический атрофический гастрит, перинициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, язвенная болезнь, пищевод Баррета и т.п.);;

— наличии патологических состояний, при которых выявление патологии верхних отделов пищеварительного тракта влияет на дальнейшую тактику ведения пациента (например, исключение язвы желудка перед операцией или длительным курсом приема нестероидных противовоспалительных препаратов);

— необходимости оценки структурных изменений органов верхних отделов пищеварительного тракта, выявленных при применении других методов диагностики (лабораторных, лучевых, инструментальных);

— необходимости выполнения лечебной эндоскопической манипуляции (эндоскопический гемостаз, извлечение инородного тела и т.д.)

ЭГДС не показана, если результаты эндоскопического исследования не влияют на дальнейшую тактику ведения, а также для наблюдения доброкачественных изменений при отсутствии предраковых состояний (например, гетеротопия желудочного эпителия в пищеводе, неровная Z-линия (сегмент цилиндрического эпителия дистальной части пищевода длиной менее 10 мм), неэрозианя форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) без признаков метаплазии и подозрения на неоплазию др.).

Эндоскопия ЖКТ противопоказана:

— если потенциальный вред здоровью превышает пользу от проведения эндоскопического исследования;

— при отсутствии адекватного взаимодействия с пациентом и его согласия на проведение исследования;

— при перфорации полого органа (при наличии подтверждения или подозрения).

Перечень противопоказаний к проведению эндоскопических исследований в условиях дневного стационара эндоскопического центра:

1. Тяжелые системные заболевания (риск анестезии ASA 3 и более), в том числе:

1.1. Инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца со стентированием до 6 месяцев в анамнезе;

1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких высокого риска осложнений (степень тяжести GOLD 3-4);

1.3. Выраженное снижение фракции выброса (менее 49%);

1.4. Резистентная артериальная гипертензия;

1.5. Хроническая почечная недостаточность при прохождении гемодиализа;

1.6. Патологическое ожирение (индекс массы тела (ИМТ)>= 40);

1.7. Имплантированный кардиостимулятор;

1.8. Активный гепатит (кроме минимальной степени активности);

2. Гематологические заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови и/или увеличением продолжительности кровотечения (коды МКБ-10 D65-D69);

3. Беременность (на любых сроках).

После того, как определены показания и противопоказания к исследованию, лечащий врач оформляет направление на исследование на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача, и (или) с согласия пациента или его законного представителя, в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача. Направление для проведения эндоскопического исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит:

— наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на эндоскопическое исследование, адрес ее местонахождения;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

— номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного;

— диагноз основного заболевания, код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;

— дополнительные клинические сведения (основные симптомы, результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описание медицинских вмешательств (манипуляций, операций) (при необходимости);

— медицинские показания к проведению эндоскопического исследования;

— вид необходимого эндоскопического исследования;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача (фельдшера, акушера (акушерки)).

Обязательно заполнение пациентом информированного добровольного согласия на проведение эндоскопического вмешательства на верхних отделах ЖКТ (Приложение 5).

Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию

Перед процедурой врач должен проинформировать пациента о правилах подготовки к ЭГДС. Рекомендовано ограничение приема жидкости и курения за 2 часа, а прием твердой пищи — за 6 часов до процедуры (для пациентов без анамнеза и факторов риска замедленной эвакуации содержимого желудка) что обеспечивает высокую безопасность и хорошую визуализацию во время эндоскопического исследования [13].

В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации для пациентов с установленным или предполагаемым риском замедленной эвакуации желудочного содержимого. В клинической практике пациентам с подобными факторами риска, как правило, рекомендуется пролонгировать период воздержания от приема твердой пищи как минимум до 8—12 часов [16].

Прием большинства лекарств можно продолжать вплоть до ЭГДС, обычно их запивают небольшим глотком воды. Утренние дозы сахароснижающих препаратов следует отменить ввиду риска развития гипогликемии.

Решение о приостановке или продолжении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии должно основываться на тщательной оценке индивидуального соотношения риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения вовремя ЭГДС. Согласно методическим рекомендациям «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию» Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов», ЭГДС без биопсии относится к процедурам с низким риском кровотечения, тогда как ЭГДС с биопсией классифицируется как процедура с умеренным риском кровотечения.

При проведении ЭГДС отмена ацетилсалициловой кислоты не требуется. Антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор) следует отменить за 5 дней до исследования, а прасугрел — за 7 дней. В случае ЭГДС с биопсией прием дабигатрана этексилата, ривароксабана и апиксабана следует прекратить за 24 часа до процедуры [17].

Информированное добровольное согласие на проведение ЭГДС и осмотр пациента перед проведение исследования

Перед проведением ЭГДС врач-эндоскопист должен провести оценку состояния пациента и информировать его (или его законного представителя) о целях и плане исследования, а также о потенциальных нежелательных явлениях процедуры. Пациенты (или их законные представители) должны ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие (ИДС) на проведение ЭГДС. ИДС на проведение эндоскопического вмешательства — это медико-юридический документ, целью которого является урегулирование взаимоотношений между пациентом, врачом и медицинской организацией. ИДС должно отражать сложность проводимой процедуры и манипуляций в процессе ее проведения, освещать проблемы, с которыми сталкиваются врачи при возникновении осложнений и побочных эффектов в ходе проведения пациентам лечебно-диагностических манипуляций. Важными аспектами работы врача-эндоскописта являются не только формальное юридическое подписание ИДС, но и понимание состояния пациента, своевременная оценка и сопоставление рисков диагностической или лечебно-диагностической процедуры, а также выявление любых побочных эффектов, которые могли возникнуть у пациента. Для этого важным звеном, повышающим безопасность как врачебного персонала, так и самого пациента, является заполнение медицинской карты, которые отображают состояние пациента и включают в себя сведения не только опроса, но и простых инструментальных методов обследования до и после проведения эндоскопии. Примеры формы ИДС в Приложении 5.

Проведение ЭГДС

В рамках подготовки к проведению эндоскопического исследования врач-эндоскопист на основании осмотра, сбора жалоб и анамнеза пациента производит оценку готовности организма пациента к проведению исследования, а также оценку наличия (отсутствия) у пациента медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования.

В случае принятия врачом-эндоскопистом решения о невозможности проведения эндоскопического исследования данное решение документируется путем оформления заключения врача-эндоскописта с указанием причины (нескольких причин) невозможности проведения эндоскопического исследования разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью врача-эндоскописта.

Непосредственно перед началом анестезии или введением эндоскопа, врач обязан повторно верифицировать личность пациента, а также проинформировать бригаду, задействованную в исследовании, о релевантных анамнестических данных (включая, например, инфекционный статус, такой как ВИЧ-инфекция, гепатиты), а также результатах лабораторных и клинических исследований, способных оказать влияние на ход и интерпретацию результатов эндоскопического исследования.

Для подготовки слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта к осмотру непосредственно перед началом ЭГДС пациенту рекомендуется прием пеногасителей при отсутствии противопоказаний. Пероральный прием пациентом раствора симетикона внутрь за 15—30 минут до эндоскопического исследования снижает время и объем работы врача по отмыванию слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи [13, 18]. По данным Elvas L и соавт. рекомендованный минимальный состав раствора, который эффективен в подготовке слизистой оболочке органов, представляет собой 100 мг симетикона + 100 мл воды [19].

Адекватная продолжительность ЭГДС является ключевым фактором, влияющим на качество диагностики. Увеличение времени осмотра коррелирует с повышением выявляемости патологических образований, в частности, предраковых изменений и ранних форм рака.

Время, затраченное на проведение исследования, включает в себя:

— проведение аппарата до конечной точки (интубация постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки);

— подготовку поверхности органа к осмотру (отмывание слизистой оболочки и аспирация содержимого);

— визуальный осмотр (базовый осмотр в белом свете, дополнительные методики: хромоскопия, оптические методики контрастирования изображения, увеличительная эндоскопия);

— выполнение биопсии слизистой оболочки в соответствии с показаниями.

Ретроспективные исследования показали, что «медленные» эндоскописты выявляют значительно больше патологии высокого риска (атрофии, дисплазии и ЗНО) по сравнению с «быстрыми». Продолжительность эндоскопического исследования (от интубации до экстубации в отсутствие биопсии) по данным исследований не должна быть менее 5—7 минут [20, 21].

При обнаружении патологии и выполнении биопсии длительность исследования может значительно увеличиться. Продолжительность эндоскопического исследования пациентам с пищеводом Баррета должна составлять не менее 1 минуты на 1 см циркулярного сегмента пищевода Баррета. Продолжительность эндоскопического исследования пациентам с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией в желудке должна составлять не менее 7 минут от интубации устья пищевода до выведения эндоскопа из ротоглотки [13].

Таким образом, эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта пациентам, которым проводится первичная или повторная процедура в рамках программы диспансеризации, скрининга или диспансерного наблюдения, должно включать осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела), продолжительностью не менее 5 минут от интубации устья пищевода до выведения эндоскопа из ротоглотки, включая выполнение протокола фотодокументации.

Принципы фотодокументирования при проведении ЭГДС

По аналогии с рентгенологическими и ультразвуковыми исследованиями, при проведении ЭГДС необходимо проводить графическую документацию ключевых анатомических ориентиров и выявленной патологии. Это позволит объективно оценить полноту исследования и выявленные изменения, улучшить коммуникацию с терапевтами и гастроэнтерологами, проводить консультации сложных клинических случаев.

Основные анатомические ориентиры для выполнения эндоскопических фотографий

Гортаноглотка и пищевод

Самый первый фотоснимок при проведении ЭГДС — это изображение гортаноглотки перед интубацией пищевода. Фотоснимок области, включающей голосовые связки, заднюю стенку глотки, надгортанник, грушевидные синусы и устье пищевода, должен быть выполнен у всех пациентов вне зависимости от вида анестезиологического пособия. В дальнейшем проводится фотофиксация в зонах верхней, средней и нижней третях пищевода. С практической точки зрения эндоскопическим ориентиром границы верхней и средней трети пищевода может служить зона давления левого главного бронха, расположенного по передней стенке (на 9—12 часах условного циферблата) обычно на расстоянии 25—26 см от резцов. Граница средней и нижней третей может быть определена по зоне давления со стороны левого предсердия по передней стенке (на 9—12 часах условного циферблата) на расстоянии 29—34 см от резцов в зависимости от конституциональных особенностей пациента (рис. 3).

Рис. 3. Фотодокументирование пищевода.

Верхняя треть: от перстнеглоточной мышцы до левого главного бронха; средняя треть: от зоны давления левого главного бронха до зоны давления левого предсердия; нижняя треть: от зоны давления левого предсердия до пищеводно-желудочного соединения [22, 23].

Пищеводно-желудочный переход

Для корректной идентификации квадрантов пищевода необходимо правильно позиционировать ось эндоскопа относительно анатомических ориентиров таким образом, чтобы давление левого предсердия и левого главного бронха были на 9—12 часах условного циферблата (передний квадрант). Левый квадрант можно определить по скоплению жидкости под силой тяжести (при положении пациента на левом боку), введя около 3—4 мл физиологического раствора через рабочий канал эндоскопа (рис. 3).

Желудок

В желудке систематический осмотр слизистой оболочки проводится от пилорического канала, выводя аппарат в проксимальном направлении, до верхней трети тела желудка. Затем выполняется инверсионный осмотр, при котором производится осмотр области кардии и малой кривизны, продвигая аппарат дистально до области угла желудка.

Антральный отдел желудка (рис. 4). Первоначально выполняется фотоснимок пилорического канала, при котором привратник находится в центре с окружающей его слизистой оболочкой радиусом не более 2 см. Затем эндоскоп выводится назад в проксимальном направлении и при вращении по часовой стрелке фиксируются четыре квадранта антрального отдела крупным планом: передняя стенка (привратник — на 3 часах), малая кривизна (привратник — на 6 часах), задняя стенка (привратник — на 9 часах), большая кривизна (привратник — на 12 часах). Нижняя треть тела желудка (рис. 5). Четыре изображения нижней трети тела желудка фиксируются по часовой стрелке, с осью, выставленной таким образом, что большая кривизна расположена в нижней части изображения: передняя стенка, включая переднюю часть угла желудка, малая кривизна, где аспирация воздуха позволяет захватывать более вертикально ориентированную часть слизистой оболочки, задняя стенка, включающая заднюю часть угла желудка, большая кривизна, где часто наблюдается переходная зона слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела желудка. Средняя треть тела желудка (рис. 6). В области средней трети при сохранении той же оси эндоскопа по часовой стрелке выполняется панорамный снимок передней стенки без угла желудка, малая кривизна крупным планом, далее — панорамный снимок задней стенки (в этом положении при минимальной инсуффляции воздуха можно увидеть угол желудка) и большой кривизны (при максимальной инсуффляции воздуха).

Рис. 4. Практическое руководство по фотодокументации пилорического канала и антрального отдела желудка.

Пилорический канал фиксируется в прямой проекции эндоскопа, затем по часовой стрелке осматривают антральный отдел (передняя стенка, малая кривизна, задняя стенка и большая кривизна)[22, 23].

Рис. 5. Практическое руководство по фотодокументации нижней трети тела желудка.

Осмотр и фотофиксация передней стенки нижней трети тела желудка, малой кривизны, задней стенки и большой кривизны [22, 23].

Рис. 6. Практическое руководство по фотодокументации средней трети тела желудка.

В средней трети тела желудка выполняют фотофиксацию панорамного изображения передней стенки, затем осматривают малую кривизну, при повороте эндоскопа по часовой стрелке фиксируется задняя стенка, далее — большая кривизна (фотографируют таким образом, чтобы складки желудка располагались горизонтально) [22, 23].

Верхняя треть тела желудка (рис. 7). Верхняя треть тела желудка первоначально осматривается в антеградном положении эндоскопа (зона большой кривизны). Затем проводится инверсионный осмотр, при котором ось эндоскопа устанавливается таким образом, чтобы наблюдать гибкую часть эндоскопа в промежутке с 12 до 2 часов. В этом положении становится доступна осмотру переднее-задняя стенка, где проводится фотофиксация. Далее крупным планом фиксируются свод и зона кардии со стороны передней стенки и большей кривизны, затем — задняя стенка и малая кривизна области кардии. Малая кривизна (рис. 8). В инверсионном положении эндоскопа проводится осмотр и фотофиксация верхней трети малой кривизны (с радиусом окружающей ее слизистой оболочки не более 5 см), средней трети и нижней трети малой кривизны тела желудка и далее — области угла желудка.

Рис. 7. Практическое руководство по фотодокументации верхней трети тела желудка.

Большая кривизна верхней трети тела желудка фиксируется в прямой проекции эндоскопа, после этого осмотр продолжается в положении ретрофлексии по инвертированной оси — фотографируют переднюю и заднюю стенки верхней трети тела желудка, свод, заднюю стенку и малую кривизну зоны кардии [22, 23].

Рис. 8. Практическое руководство по фотодокументации малой кривизны тела желудка.

Фотофиксацию малой кривизный тела желудка от верхней трети до области угла желудка выполняют в положении ретрофлексии, продвигая эндоскоп в дистальном направлении [22, 23].

Двенадцатиперстная кишка

В двенадцатиперстной кишке выполняется фотофиксация луковицы и постбульбарной части с большим дуоденальным сосочком, который обычно локализуется в левом верхнем квадранте поля зрения (рис. 9).

Рис. 9. Практическое руководство по фотодокументации двенадцатиперстной кишки.

Выполняют фотофиксацию луковицы и постбульбарной части с большим дуоденальным сосочком в левом верхнем квадранте поля зрения [22, 23]. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Патологические изменения

Обнаруженные патологические изменения, состояния и новообразования, а также точки выполненной биопсии предполагают выполнение дополнительных фотоснимков, которые необходимо включить в протокол эндоскопического исследования. Фотография должна описывать внешний вид патологического участка (цвет, размер, форма, поверхность, морфологический тип), его локализацию, фоновую слизистую оболочку и анатомические ориентиры. Для объективной оценки размеров патологических образований необходимо выполнить фотофиксацию образования с объектом, имеющим известные размеры (например, биопсийные щипцы) в качестве измерительного инструмента (рис. 10).

Рис. 10. Объективная оценка патологического образования.

а — измерение патологического образования тела желудка с помощью открытых биопсийных щипцов (размер образования около 5 мм); б — стандратные биопсийные щипцы в закрытом состоянии, размер 2,5 мм; в — стандратные биопсийные щипцы в открытом состоянии, размер 6 мм; г — одна чашечка стандратных биопсийных щипцов, размер 1,2 мм [22, 23].

Представленный протокол фотодокументации основных анатомических ориентиров и областей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки служит уникальным инструментом оценки качества выполнения эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта (рис. 11). Выполняя каждый эндоскопический снимок, врач-эндоскопист концентрирует внимание на каждой области, затрачивает достаточное время на проведение осмотра, является более надежным критерием полноты проведения исследования, чем простой временной показатель, определенный международными рекомендациями. Такой подход к выполнению ЭГДС, основанный на международном опыте и рекомендациях, повышает ответственность врача-эндоскописта, снижает риски пропуска предраковой патологии и ранних форм рака, позволяет проводить контроль качества выполнения эндоскопических исследований [13, 22, 24, 25].

Рис. 11. Протокол фотодокументации эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта [22,23].

Набор из 28 изображений включает следующие анатомические структуры: ротоглотка (1), верхняя треть пищевода (2), средняя треть пищевода (3), нижняя треть пищевода (4), пищеводно-желудочный переход (5), пилорический канал (6), антрум (передняя стенка (7), малая кривизна (8), задняя стенка (9), большая кривизна (10)), нижняя треть желудка (передняя стенка (11), малая кривизна (12), задняя стенка (13), большая кривизна (14)), средняя треть желудка (передняя стенка (15), малая кривизна (16), задняя стенка (17), большая кривизна (18)), верхняя треть желудка (большая кривизна (19), передняя стенка (20)), свод желудка (21), кардия (22), малая кривизна (верхняя треть (23), средняя треть (24), нижняя треть (25)), угол желудка (26), луковица двенадцатиперстной кишки (27) и постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки (ДПК) (28) [22, 23].

Применение специальных режимов визуализации

Для повышения эффективности диагностики и улучшения выявления патологических образований при проведении ЭГДС возможно применение специальных методов визуализации слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ [26].

Хромоэндоскопия

Хромоскопия — эндоскопическая методика контрастирования изображения в процессе обследования с использованием окраски слизистой оболочки желудка с помощью красителей. Красители, применяемые при эндоскопии желудка, по механизму воздействия можно подразделить на контрастирующие (индигокармин), абсорбционные (метиленовый синий, уксусная кислота), реактивные (раствор Люголя).

Хромоскопия является относительно простой в исполнении и недорогой методикой, однако она требует дополнительного времени, специальных навыков, а также использования красителей и катетеров для распыления. С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопической техники с цифровыми процессорами и видеоцифрового формата изображения появилась возможность использовать системы обработки сигнала и оптические фильтры для изменения спектра светового потока, формируя новое направление в эндоскопической диагностике — эндоскопию с цифровым и оптическим контрастированием изображений. [27, 28].

Эндоскопия с цифровым и оптическим контрастированием изображений

Эндоскопия с цифровым и оптическим контрастированием изображений — это современная эндоскопическая методика контрастирования эндоскопического изображения, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр светового потока, применение которого создает высокий контраст получаемого изображения [29, 30].

Эндоскопия с оптическим увеличением изображения (увеличительная эндоскопия) — это уточняющая эндоскопическая методика, при которой используется эндоскопы, оснащенные оптическими линзами, позволяющие получить увеличение изображения. Увеличительная эндоскопия, как правило, применяется совместно с цифровым и оптическим контрастированием изображений для изучения как микрососудистого рисунка, так и рисунка поверхности эпителия. В случае использования технологий сверхвысокого увеличения (эндоцитоскопия) осмотр проводится с увеличением в 520, при котором визуализируется цитоархитектоника и ядра клеток слизистой оболочки, при котором визуализируется структурная архитектоника и ядра эпителия слизистой оболочки.

Использование стандартизованной терминологии

При описании патологических изменений, выявленных при ЭГДС, рекомендовано использование стандартизированной терминологии и валидированных классификационных систем.

Качество проведения ЭГДС связано с качеством протоколирования исследования и использования стандартизованной терминологии, позволяющей ясно описывать изменения, выявленные при различной патологии, и, как следствие, лучше взаимодействовать между специалистами. Составление правильного эндоскопического протокола рассматривается рабочей группой как один из главных аспектов оценки качества (Приложение 7). Помимо описания и документации основных анатомических ориентиров, правильное использование доступной валидированной терминологии, описывающей специфические патологические состояния, является важнейшей составляющей улучшения качества эндоскопии. Необоснованное использование клинико-морфологических терминов в описании визуальных изменений и невалидированных классификаций при ЭГДС часто приводит к сложностям в интерпретации полученных данных и постановке неправильного диагноза. Правильное протоколирование позволяет собирать достоверные эпидемиологические данные и является необходимым условием для проведения оценки качества эндоскопических исследований.

Использование стандартизированной терминологии предполагает применение следующих классификационных систем:

— Лос-Анджелесская классификация в модификации Hoshihara для рефлюкс-эзофагитов;

— Классификация Kodsi для грибкового эзофагита;

— Классификация EREFS для описания изменений при ЭоЭ;

— Классификация Zargar при ожоге пищевода;

— Классификация Baveno для варикозно расширенных вен;

— Пражские критерии для оценки пищевода Баррета;

— Классификация BING/BLINC/BING-J/JES-BE при использовании увеличительной эндоскопии с применением технологий оптического контрастирования в диагностике патологических образований пищевода Баррета;

— Классификация JES при использовании увеличительной эндоскопии с применением технологий оптического контрастирования в диагностике патологических образований пищевода;

— Модифицированная Парижская классификация для поверхностных эпителиальных образований пищевода и желудка;

— VS-классификация при использовании увеличительной эндоскопии с применением технологий оптического контрастирования в диагностике патологических образований желудка.

— Классификация Forrest для язвенных кровотечений;

— Классификация Borrmann для инвазивного рака желдука;

— Классификация Siewert для кардиоэзофагеального рака

— Система стадирования Kimura-Takemoto для атрофического гастрита;

— Классификация Lanza для лекарственной гастропатии

— Классификация Sakita-Miwa для язвенных поражений желудка;

— Классификация Li для желчного рефлюкса в желудке;

— Система стадирования EGGIM для метапластического атрофического гастрита;

— Классификация Spigelman для дуоденальных аденом у пациентов с семейным аденоматозным полипозом;

— Классификация Bonatto для целиакии.

Учитывая тот факт, что термин «гастрит» является гистологическим, при формировании протокола эндоскопического исследования следует избегать необоснованного использования этого термина, особенно при первичном осмотре и без предварительных данных о морфологической характеристике состояния слизистой оболочки желудка. В заключении протокола исследования требуется подробно отразить эндоскопические находки, выявленные в ходе осмотра (например, диффузный отек слизистой оболочки, очаговая эритема слизистой оболочки и т.п.), а также локализацию этих находок. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка необходимо определить наличие/отсутствие следующих эндоскопических признаков: атрофия, диффузная эритема, фовеолярно-гиперпластические полипы, «географическая» эритема, ксантома, гематин, красные полосы, кишечная метаплазия, отек слизистой оболочки, очаговая эритема, плоские эрозии, увеличенные/извитые складки, вязкий секрет, полипы фундальных желез, точечная эритема, множественные белые и плоско-приподнятые участки, регулярное распределение коллекторных венул, зернистость слизистой оболочки, приподнятые эрозии [31, 32]. В соответствии с Киотской классификацией гастрита совокупность выявленных эндоскопических признаков позволяет не только правильно описать выявленные эндоскопические признаки гастрита, но прогнозировать H.pylori-статус пациента (табл. 1).

Таблица 1. Эндоскопические признаки гастрита для описания патологических изменений в протоколе эндоскопического исследования (на основании Киотской классификации гастрита) [31]

Эндоскопическая классификация поверхностных новообразований желудка

Парижская классификация (Paris Classification) 2002 г. [33] является общепринятым стандартом при эндоскопическом описании поверхностных новообразований желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта. Она была создана для унификации формальных критериев, определяющих морфологию и распространенность изменений, ограниченных слизистой оболочкой и/или подслизистым слоем.

Надежность Парижской классификации повышается с обучением и использованием передовых технологий визуализации, таких как узкоспектральная визуализация (NBI), которая повышает чувствительность и межисследовательскую надежность среди эндоскопистов [34].

Все поверхностные (или «тип 0») новообразования желудочно-кишечного тракта делятся на пять морфологических типов (рис. 12):

Рис. 12. Парижская классификация 2002 [33].

— Тип 0-I — полиповидные (выступающие) формы;

— 0-Ip — на ножке;

— 0-Is — сидячие (на широком основании);

— Тип 0-II — неполиповидные поверхностные формы;

— 0-IIa — поверхностно-приподнятые (elevated);

— 0-IIb — плоские (flat);

— 0-IIc — поверхностно-приподнятые (depressed);

— Тип 0-III — язвенные (подрытые) формы.

Морфологический диагноз может быть составным, если очаг сочетает в себе разные элементы (например, «тип 0—IIa+IIc», когда часть поверхности слегка приподнята, а часть имеет депрессию).

Анестезиологическое пособие при проведении ЭГДС

Для проведения ЭГДС необходимо правильно выбрать вид анестезиологического пособия для обеспечения безопасности и переносимости пациентом эндоскопического исследования. При невозможности проведения эндоскопического исследования, отвечающего критериям качества, под местной анестезией вследствие плохой переносимости, рекомендовано проведение ЭГДС в условиях внутривенной седации.

Качество проведенного исследования во многом определяются переносимостью эндоскопического исследования [35]. На переносимость эндоскопического исследования могут влиять следующие факторы: вид анестезиологического пособия, тип эндоскопа, используемого для осмотра, заболевания, патологические состояния, а также психологический настрой пациента. При плохой переносимости пациентом эндоскопического исследования возникают два вида существенных опасностей:

1) увеличение риска развития осложнений исследования, таких как декомпенсация хронических заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистые осложнения и неврологические нарушения), перфорация пищевода при затрудненной интубации пищевода, механическая травматизация слизистой оболочки (в том числе разрывы слизистой оболочки по типу Мэллори—Вейса) при выраженном гастроэзофагеальном пролапсе вследствие рвотного рефлекса и т.п.;

2) снижение качества осмотра исследования, а именно: сокращение продолжительности осмотра, неполный осмотр из-за досрочного прекращения исследования, невозможность адекватной подготовки (отмывания) слизистой оболочки, ее детального осмотра, а также использования дополнительных эндоскопических методик и выполнения прицельной биопсии.

Переносимость исследования может быть оценена с помощью специализированных шкал. Например, вопросы, касающиеся выраженности боли/ дискомфорта во время и после осмотра входят в состав комплексного валидизированного опросника по удовлетворенности эндоскопическим исследованием желудочно-кишечного тракта (Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire — GESQ)[36]. При использовании этого опросника интенсивность боли или дискомфорта оценивается пациентом по 5-балльной шкале (очень выраженная/ выраженная/ умеренная /слабая/ отсутствует).

При неадекватной переносимости требуется обеспечить правильный подбор вида анестезиологического пособия, в том числе с использованием препаратов для внутривенной седации под контролем врача-анестезиолога. В соответствии с приказом №404н¹ ЭГДС с целью скрининга на выявление ЗНО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара. Для ЭГДС с анестезиологическим обеспечением требуется создание в эндоскопическом кабинете рабочего места анестезиолога-реаниматолога в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами группы анестезиологии реанимации для взрослого населения, утвержденными приложением №2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н¹⁰.

Подготовка пациента к анестезиологическому пособию включает в себя: выполнение электрокардиограммы, клинический лабораторный минимум (общий анализ крови, коагулограмма), утвержденный лечебным учреждением, осмотр пациента врачом анестезиологом-реаниматологом, подписание ИДС на проведение анестезиологического пособия и выбор препарата для наркоза/седации. Пациент должен быть предупрежден о невозможности управления транспортным средством в день выполнения ЭГДС с седацией или общей анестезией. Понятие «седация» определяют как медикаментозную технику, обеспечивающую торможение ЦНС пациента для выполнения диагностических и лечебных мероприятий при сохранении с ним вербального контакта. Основными задачами седации является: во-первых, снижение негативного психоэмоционального фона пациента и улучшение переносимости и удовлетворенности пациента, во-вторых, обеспечение безопасности и снижение потенциальных рисков для пациента во время длительных эндоскопических исследований, в-третьих, создание идеальных условий для проведения детального длительного эндоскопического исследования врачом-эндоскопистом [37]. Как показывают исследования, проведение ЭГДС в условиях внутривенной седации повышает удовлетворенность пациентов и качество эндоскопического исследования [38, 39]. Для проведения седации при эндоскопических исследованиях получили большую популярность ультракороткий анестетик пропофол (0,5—1,5 мг/кг) и водорастворимый бензодиазепин мидазолам (0,05 мг/кг), в одинаковой степени эффективно обеспечивающие выраженность амнезии и удовлетворенность пациента [39]. Таким образом, при выполнении исследования необходимо определение и документация степени толерантности пациента к эндоскопической процедуре, а также вид анестезии, используемой при проведении исследования.

Оформление протокола эндоскопического исследования (рекомендации)

Согласно приказу Минздрава России №974н⁷ и №206н⁸ по результатам эндоскопического исследования в день его проведения составляется протокол эндоскопического исследования (Протокол). Протокол оформляется на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью врача-эндоскописта, проводившего эндоскопическое исследование, и (или) с согласия пациента или его законного представителя оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-эндоскописта, проводившего эндоскопическое исследование.

Протокол по результатам эндоскопического исследования, которое проводилось в медицинской организации, направившей пациента на эндоскопическое исследование, содержит:

— наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, в которой проводилось эндоскопическое исследование, адрес ее местонахождения;

— дату и время эндоскопического исследования;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

— документация, относящаяся к анамнезу и физикальному обследованию;

— информированное медицинское согласие;

— название эндоскопической процедуры;

— эндоскопическое оборудование;

— лекарственные средства, использованные во время эндоскопического исследования;

— ограничения и сложности при выполнении исследования;

— непосредственно сам протокол исследования с указанием информации о патологических процессах (заболеваниях, достоверно выявляемых при эндоскопическом исследовании), которые могут обусловливать обнаруженные изменения исследуемого органа (ткани);

— информацию о заборе биопсийного материала (табл. 2);

Таблица 2. Рекомендации и протоколы по выполнению биопсии при ЭГДС [13]

Сокращения: БДС — большой дуоденальный сосочек, ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ИПП — ингибиторы протонной помпы, ПЖС — пищеводно-желудочное соединение, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия, ЭоЭ — эозинофильный эзофагит, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография

— осложнения (при наличии);

— заключение по результатам эндоскопического исследования;

— рекомендации по последующему ведению пациента;

— заключение по результатам эндоскопического исследования;

— состав медицинской бригады: фамилию, имя, отчество (при наличии) врача-эндоскописта, проводившего эндоскопическое исследование, контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии), ФИО ассистента и консультанта (при участии их в исследовании), ФИО эндоскопической медицинской сестры, анестезиолога и медицинской сестры-анестезистки.

К Протоколу прилагаются эндоскопические изображения (в том числе цифровые фотографии, видеофильмы (при наличии) на электронном носителе), полученные при проведении эндоскопического исследования.

В диагностически сложных случаях врач-эндоскопист в целях вынесения заключения по результатам эндоскопического исследования может привлекать для проведения консультаций других врачей-специалистов медицинской организации, проводящей эндоскопическое исследование, либо врачей-специалистов, направивших пациента, а также врачей иных медицинских организаций, в том числе с применением телемедицинских технологий⁷, ⁸[40].

Проведение морфологического исследования биоптатов желудка

Диагноз «гастрит» не может быть достоверно верифицирован исключительно на основании клинической симптоматики; его подтверждение требует гистологического исследования⁵.

Формирование современной морфологической диагностики гастрита связано с внедрением Сиднейской системы, которая обеспечила стандартизированный подход к оценке патологических изменений слизистой оболочки желудка [41]. Однако эффективность диагностического процесса во многом определяется согласованностью действий клинициста, эндоскописта и патоморфолога. Ключевая роль принадлежит врачу-терапевту, который при подозрении на гастрит должен: обосновать необходимость эндоскопического исследования, определить оптимальный объем и локализацию биоптатов, а врачу-эндоскописту — обеспечить: корректный забор материала, правильную маркировку образцов.

Таким образом, качество диагностики гастрита напрямую зависит от междисциплинарного взаимодействия специалистов.

Особое значение имеет правильная организация забора биопсийного материала. Согласно клиническим рекомендациям, для достоверной оценки морфологической картины гастрита необходимо взять не менее четырех биопсий: две из антрального отдела и две из тела желудка, с обязательной их маркировкой в отдельные емкости⁵. Недостаточный объем материала или отсутствие раздельной идентификации локализации образцов существенно ограничивают возможности интерпретации патологом и могут привести к диагностическим ошибкам.

Патоморфологическая классификация гастритов основана на определении этиологического фактора и характерных морфологических изменений.

Наиболее частым вариантом является гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, характеризующийся диффузной инфильтрацией слизистой лимфоцитами и плазматическими клетками, а также наличием нейтрофильных гранулоцитов, степень выраженности которых определяет активность процесса. Диагностически значимыми признаками являются также наличие лимфоидных фолликулов и визуализация микроорганизмов на поверхности эпителия при специальном окрашивании.

Аутоиммунный гастрит, преимущественно поражающий тело желудка. Патоморфологически он проявляется выраженной атрофией собственных желез, наличием кишечной метаплазии и гиперплазией эндокринных клеток, обусловленных компенсаторной гипергастринемией. Характерным является наличие плотного лимфоцитарного инфильтрата.

Длительно существующий атрофический гастрит с кишечной метаплазией является предраковым состоянием. Микроскопически определяется замена эпителия желудочного типа и замещение кишечным эпителием с появлением бокаловидных клеток.

Наряду с универсальными гистологическими классификациями, в современной гастроэнтерологии используют системы OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment). Они позволяют стандартизированно оценивать выраженность и распространенность атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что крайне важно для стратификации риска развития рака желудка (РЖ) и выбора тактики наблюдения и лечения [42—46]. Системы OLGA и OLGIM следует применять исключительно для стратификации риска при мультифокальном атрофическом гастрите, ассоциированном с H.pylori, и их использование недопустимо в случае аутоиммунного гастрита. Более того, при отсутствии эндоскопически визуализируемой атрофии взятие биоптатов для исключения атрофических изменений слизистой оболочки желудка не имеет клинического значения.

OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) — это гистологическая система стадирования, разработанная для оценки тяжести атрофии желудка была предложена в 2007 г. как метод оценки тяжести атрофического гастрита. Она классифицирует пациентов по пяти стадиям (от 0 до IV) на основе комбинированной оценки атрофии желудка и кишечной метаплазии, которые являются критическими факторами в определении риска развития РЖ. OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) была введена в 2010 г. как более простая альтернатива OLGA, фокусирующаяся исключительно на оценке кишечной метаплазии [46, 47]. Эта система также классифицирует пациентов по стадиям, но отличается лучшей воспроизводимостью среди патологов по сравнению с OLGA. OLGIM стремится обеспечить более четкую стратификацию риска, концентрируясь на кишечной метаплазии, которая является важным шагом в многоэтапном процессе, ведущем к РЖ.

Основная идея методики OLGA — оценить две характеристики атрофии в различных участках желудка:

— степень атрофии в каждом участке (severity);

— распространенность атрофических изменений (extent), то есть какие именно зоны желудка вовлечены.

Морфолог регистрирует выраженность атрофии (от 0 до 3) в каждом образце:

— 0 — отсутствует;

— 1 — слабая (mild);

— 2 — умеренная (moderate);

— 3 — выраженная (severe) (табл. 3).

Таблица 3. Оперативная связь для оценки системы стадий гастрита, показывающая тяжесть и распространение атрофии желудка [43]

Отдельно оцениваются биоптаты из тела и антрального отдела желудка. Далее для каждого отдела (антрум, тело) берется наиболее высокий балл из всех биоптатов, взятых из этого отдела.

На основании двух показателей — максимальной степени атрофии в антральном отделе и в теле — формируется стадия по специальной таблице (от 0 до IV).

OLGA 0, I, II: низкая вероятность (или риск) развития РЖ; наблюдение не требуется.

OLGA III, IV: повышенный риск возникновения кишечного типа аденокарциномы; таким пациентам показано регулярное эндоскопическое наблюдение, а также прицельная биопсия из подозрительных участков.

OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) — это схожая по структуре система, но она специализирована для учета кишечной метаплазии как одного из главных промежуточных звеньев канцерогенеза. Кишечная метаплазия, особенно «полная» (I тип) в антральном отделе и «неполная» (II—III типы) в теле, считается предраковым состоянием, особенно если она распространена по большой площади слизистой.

Определение тяжести (степени) кишечной метаплазии в каждом образце, аналогично OLGA:

— 0 — отсутствие метаплазии;

— 1 — слабая (mild);

— 2 — умеренная (moderate);

— 3 — тяжелая (severe) метаплазия.

Вычленение максимального балла кишечной метаплазии в антральном отделе и в теле.

Используется таблица, где пересекаются баллы для антрального отдела и тела. Полученная стадия может варьировать от 0 до IV, где (табл. 4):

Таблица 4. Оценка тяжести и распространения атрофии желудка [43]

— OLGIM 0—I: Низкая выраженность метаплазии, относительно невысокий риск малигнизации;

— OLGIM II: Промежуточный риск; формируются рекомендации по регулярному эндоскопическому контролю;

— OLGIM III—IV: Высокий риск прогрессирования в рак, необходимы регулярные эндоскопические исследования с множественной биопсией.

Системы OLGA и OLGIM сходны по структуре и взаимодополняют друг друга. Нередко в клинической практике применяются обе: у одного и того же пациента могут параллельно оцениваться и степень атрофии, и распространенность кишечной метаплазии.

Определение OLGA- и OLGIM-стадий позволяет «сортировать» пациентов на группы низкого и высокого риска. При этом высокие стадии требуют усиленного внимания: эндоскопическое наблюдение с регулярной биопсией, при необходимости — расширенный спектр морфологических и молекулярных исследований.

Реактивный (химический) гастрит обусловлен экзогенным повреждением слизистой оболочки желудка, в первую очередь в результате приема нестероидных противовоспалительных препаратов или заброса дуоденального содержимого. Морфологически он характеризуется фовеолярной гиперплазией, расширением капилляров и умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. При отсутствии клинических проявлений и предраковых изменений такое состояние не требует специального наблюдения.

Постэрадикационный-Helicobacter гастрит представляет собой тип гастрита, соответствующий перенесенной H. pylori-инфекции, при отсутствии текущего инфицирования. Характеризуется умеренным хроническим воспалением и наличием лимфоидных структур в слизистой.

Дисплазия желудочного эпителия — это интраэпителиальное новообразование, характеризующееся нарушением архитектуры желез, изменением строения слизистых клеток и их ядер. Различают низкую и высокую степень дисплазии (low-grade и high-grade). Клиническое поведение схоже с поведением аденокарциномы, либо ее быстрой прогрессии в инвазивную форму. Высокая степень дисплазии рассматривается как наиболее близкая ступень к инвазивному раку и требует особого клинического внимания.

Ключевым принципом интерпретации патоморфологических заключений является ориентация на этиологию воспаления, а не на степень активности или выраженность инфильтрата. В клинической практике важное значение имеет выявление H. pylori, аутоиммунного компонента или наличие предраковых изменений (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия). В случае их отсутствия заключение «умеренный хронический неактивный гастрит» при отсутствии H. pylori не требует специфического вмешательства.

При наличии дисплазии, особенно высокой степени, необходимо направление пациента к гастроэнтерологу или онкологу для решения вопроса об удалении измененной слизистой.

Роль врача первичного звена не ограничивается выявлением и лечением H. pylori. Он обеспечивает диспансерное наблюдение за пациентами с атрофией и кишечной метаплазией, организует лабораторный и эндоскопический контроль, ведет пациентов с аутоиммунным гастритом, координирует участие смежных специалистов.

Морфологическая верификация предраковых изменений слизистой пищевода

Пищевод Баррета характеризуется замещением нормального многослойного плоского эпителия пищевода на цилиндрический эпителий кишечного типа (кишечная метаплазия). Диагноз подтверждается при обнаружении бокаловидных клеток в биоптатах слизистой оболочки пищевода. Это состояние ассоциируется с повышенным риском развития аденокарциномы нижней трети пищевода.

Дисплазия эпителия

Дисплазия железистого эпителия пищевода классифицируется по степени выраженности:

— Слабая степень дисплазии: характеризуется минимальными клеточными атипиями и требует динамического наблюдения с регулярными эндоскопическими и морфологическими контрольными исследованиями.

— Тяжелая степень дисплазии: сопровождается выраженными атипиями клеток и считается предраковым состоянием, требующим активного вмешательства, включая возможное эндоскопическое лечение или хирургическое вмешательство.

В случае выявления дисплазии высокой степени рекомендуется проведение повторной биопсии и консультация двух независимых патоморфологов для подтверждения диагноза.

При получении морфологического заключения о наличии дисплазии слизистой пищевода врач общей практики (терапевт) должен:

— направить пациента на консультацию к гастроэнтерологу или онкологу для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения;

— организовать проведение контрольной ЭГДС с биопсией через рекомендованные интервалы времени;

— обеспечить информирование пациента о необходимости соблюдения рекомендаций специалистов и регулярного наблюдения.

Гистологическая классификация инвазивного РЖ

Всемирная организация здравоохранения выделяет несколько морфологических подтипов РЖ (например, папиллярная аденокарцинома, тубулярная аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома и др.). Эта классификация более детализирована и позволяет дополнительно оценивать степень дифференцировки опухоли (G1—G3) или низкой и высокой степени злокачественности. Отдельно классифицируются муцинозные аденокарциномы, слабокогезивные карциномы включая перстневидно-клеточный вариант и другие редкие формы РЖ.

Диагностика инфекции H. pylori при проведении ЭГДС и вне рамок ДОГВН

Выбор метода диагностики инфекции H. pylori зависит от клинической ситуации, наличия показаний для проведения ЭГДС, наличия в анамнезе проведенной эрадикационной терапии, а также ресурсной обеспеченности учреждения.

Наиболее информативным является гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением специальных красителей (Гимза, Warthin-Starry, иммуногистохимия), которое позволяет не только визуализировать бактерии, но и оценить степень воспаления, наличие атрофии и кишечной метаплазии.

Дополнительно может использоваться быстрый уреазный тест (БУТ), однако результаты могут быть искажены в связи с приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, выраженности атрофии слизистой и наличия желчи в желудке.

При необходимости может проводиться ПЦР-исследование биопсийного материала для выявления бактерии и мутаций, ассоциированных с антибиотикорезистентностью. Посев на H. pylori используется редко и преимущественно в случае резистентности к стандартной терапии.

Неинвазивные методы применяются в амбулаторной практике и при отсутствии показаний для ЭГДС или если во время ЭГДС не был проведен тест на H. pylori. Наиболее предпочтительным методом является 13C-уреазный дыхательный тест, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. Он подходит как для первичной диагностики, так и для контроля эрадикации. Перед проведением теста необходимо исключить прием ИПП за 14 дней и антибиотиков за 6 недель.

Альтернативой является определение антигена H. pylori в кале — информативный, доступный и пригодный для оценки эффективности лечения.

Серологическое исследование крови на антитела IgG применяется только для первичной диагностики и не используется для контроля эрадикации, поскольку антитела сохраняются в крови до 6—12 месяцев после устранения инфекции.

Таким образом, в практике врача первичного звена при наличии возможности проведения ЭГДС предпочтительно использовать гистологию и БУТ. В отсутствие показаний для ЭГДС предпочтение следует отдавать дыхательному тесту или определению антигена НР в кале.

Серологическое исследование может быть применено в качестве резервного метода при недоступности других вариантов, только для подтверждения инфекции.

Глава 2. Маршрутизация пациентов по результатам скрининга и ранней диагностики злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по итогам ДОГВН

На основании результатов анкетирования и ЭГДС врач-терапевт завершает I или II этап ДОГВН, определяет группу здоровья пациента (Приложение 4), при наличии показаний ставит на диспансерное наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России №168н² и при необходимости направляет к врачу-специалисту (гастроэнтерологу, хирургу, онкологу и др.) вне рамок диспансеризации.

Консультация врача-терапевта

В случае, если по данным проведенных обследований патологии не выявлено, врач-терапевт закрывает этап диспансеризации.

Пациенты с диагнозами эзофагит (K20), гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0), ахалазия кардиальной части пищевода (K22.0), непроходимость пищевода (K22.2), пищевод Баррета (K22.7), хронический атрофический гастрит (K29.4), хронический гастрит неуточненный (K29.5), язва желудка (K25), язва двенадцатиперстной кишки (K26), полипы желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.7) подлежат диспансерному наблюдению (ДН) врачом-терапевтом (рис. 1, 2, 13). Сроки ДН регламентированы Приказом 168н² и соответствующими клиническими рекомендациями.

Рис. 13. Перечень заболеваний желудочно-кишечного тракта, при которых устанавливается диспансерное наблюдение и показания для консультации узких специалистов².

Заболевания пищевода

Ведение пациентов с заболеваниями пищевода (K20, K21.0, K22.0, K22.2, K22.7) в рамках ДН описано в методических рекомендациях «Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями пищевода врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения» [15].

Гастрит

Диагноз гастрит может быть установлен только на основании морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Выявленные при ЭГДС и указывающие на возможность гастрита изменения слизистой не являются достаточным основанием для постановки достоверного диагноза «гастрит». Для верификации диагноза и установления этиологии воспалительного процесса требуется проведение дополнительного обследования.

Наблюдение пациентов с атрофическим гастритом осуществляется в соответствии с алгоритмом диагностики и ведения пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка [48] (рис. 14).

Рис. 14. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с хроническим гастритом в рамках программы диспансеризации [48].

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; КМ — кишечная метаплазия.

Более подробно тактика ведения пациентов с диагнозом гастрит (K29.4, K29.5) описана в методических рекомендациях «Диспансерное наблюдение пациентов с хроническим гастритом и дуоденитом врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения» [49].

Язвенная болезнь

Пациенты с неосложненным течением язвенной болезни (ЯБ) подлежат консервативному лечению, которое в большинстве случаев проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации служат выраженный болевой синдром, высокий риск осложнений (например, при больших и гигантских язвах), необходимость дифференциальной диагностики (например, при неясном характере язвенного поражения желудка), а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний⁶.

Лечение пациентов с ЯБ (К25, К26) производится в соответствии с действующими клиническими рекомендацми⁶ и методическими рекомендациями «Диспансерное наблюдение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения» [10].

При признаках кровотечения из верхних отделов ЖКТ необходима экстренная госпитализация в стационар⁶.

Полипы желудка, двенадцатиперстной кишки и предраковые состояния

Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.7) подлежат морфологической верификации. При выявлении дисплазии или аденокарциномы пациент направляется к онкологу². Особого внимания требуют пациенты с предраковыми изменениями: атрофический гастрит OLGA/OLGIM III/IV, кишечная метаплазия, дисплазия, пищевод Баррета, аденоматозные полипы.

Консультация врача-гастроэнтеролога

При неэффективности стандартной терапии выявленных при ДОГВН патологии верхних отделов ЖКТ, нетипичном течении заболевания, развитии осложнений, в частности выявлении резистентного ГЭРБ, пищевода Баррета, атрофического гастрита OLGA/OLGIM III/IV, дисплазии и/или кишечной метаплазии, полипов желудка пациент направляется на консультацию врача-гастроэнтеролога для уточнения/верификации диагноза и/или коррекции терапии.

В случае отсутствия врача-гастроэнтеролога первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология». Порядок оказания помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 №906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»¹¹.

Консультация врача-онколога

При выявлении и подозрении на ЗНО верхних отделов ЖКТ пациента необходимо направить на консультацию врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), первичного онкологического кабинета (ПОК) или онкологического диспансера в рамках маршрута оказания специализированной помощи онкологическим больным.

Информация о подтверждении/исключении ЗНО должна быть передана в учреждение амбулаторно-поликлинического звена, к которому прикреплен пациент.

При выявлении ЗНО желудка пациент направляется в специализированное медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по профилю «онкология». Это регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 №116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»¹².

Необходимое обследование для определения распространенности онкологического процесса и стадии заболевания должно быть проведено в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Обследование осуществляется в центрах амбулаторной онкологической помощи, онкологическом диспансере или другом учреждении, оказывающем медицинскую помощь по профилю «онкология», в соответствии с региональным приказом о маршрутизации онкологических пациентов. Этот приказ утверждается органами государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом права граждан на выбор медицинской организации.

После определения распространенности и стадии злокачественного новообразования пациент направляется для получения специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи в учреждение, оказывающее помощь по профилю «онкология» в стационарных условиях. Это осуществляется в рамках регионального приказа о маршрутизации онкологических больных.

Сроки выполнения инструментальных и лабораторных исследований, а также сроки ожидания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) не должны превышать предельных значений, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии медицинских показаний для оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи пациент со злокачественным новообразованием желудка может быть направлен в медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти, оказывающую помощь по профилю «онкология». Направление в учреждение, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с порядком организации высокотехнологичной медицинской помощи с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Пациент с верифицированным диагнозом ЗНО верхних отделов ЖКТ подлежит ДН у врача-онколога.

Глава 3. Заключение

Скрининг и ранняя диагностика ЗНО верхних отделов ЖКТ представляет собой эффективный инструмент снижения смертности и увеличения выявляемости опухолей на ранних стадиях. Основой скрининговой программы в Российской Федерации является выделение групп выского риска развития ЗНО на основании анкетирования, клинических данных и результатов предыдущих обследований в дальнейшем с проведением ЭГДС по показаниям.

Врач первичного звена играет ключевую роль в успешной реализации скрининга и ранней диагностики: от правильной интерпретации анкетных данных и симптомов до своевременного направления пациента на ЭГДС и консультации специалистов. Стандартизация маршрутизации, применение современных диагностических подходов, а также формирование устойчивой системы диспансерного наблюдения за пациентами из группы риска — важнейшие задачи для снижения онкологической заболеваемости и смертности.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (дата обращения 20.12.2024). https://base.garant.ru/401414440/

²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (дата обращения 20.12.2024). https://base.garant.ru/404523658/

³Клинические рекомендации «Рак желудка» Министерства здравоохранения Российской Федерации (дата обращения 20.01.2025). https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/574_1 2020

⁴Клинические рекомендации «Рак пищевода» Министерства здравоохранения Российской Федерации (дата обращения 20.01.2025). https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/237_6

⁵Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит» Министерства здравоохранения Российской Федерации (дата обращения 28.12.2024). https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/708_2

⁶Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» Министерства здравоохранения Российской Федерации (дата обращения 20.01.2025). https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/277_2

⁷Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2017 г. №974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» (дата обращения 20.12. 2024). https://base.garant.ru/71924280/

⁸Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 №206н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» (Зарегистрирован 29.05.2025 №82413) (дата обращения 03.06.2025). https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505300016

⁹Приказ Минздравмедпрома России от 31.05.1996 №222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (дата обращения 21.12.2024). https://base.garant.ru/4120038/

¹⁰Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный №26512) (дата обращения 21.12.2024). https://base.garant.ru/70301502

¹¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (дата обращения 20.12.2024). https://minzdrav.gov.ru/documents/9145-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-12-noyabrya-2012-g-906n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-naseleniyu-po-profilyu-gastroenterologiya

¹²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (дата обращения 20.12.2024). https://base.garant.ru/400533605

Приложения

Приложение 1

Информационные материалы

Приложение 2А

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача [12]

Приложение 2Б

Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках диспансеризации граждан в возрасте до 65 лет [12]

Приложение 3А

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении [12]

Приложение 3Б

Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках диспансеризации граждан в возрасте 65 лет и старше[12]

Приложение 4

Алгоритм определения групп здоровья при проведении диспансеризации¹

¹Алгоритм установления групп здоровья по результатам ДОГВН (дата обращения 28.05.2025). https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2021/07/dokument-8-algoritm-ustanovleniya-grupp-zdorovya-2023.pdf

Приложение 5

Пример формы информированного добровольного согласия на проведение эзофагогастродуоденоскопии

Информированное добровольное согласие на проведение эндоскопического исследования и вмешательства на нижних отделах желудочно-кишечного тракта [50]

Приложение к медицинской карте №

Я, (фамилия, имя, отчество полностью)

«____»__________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:

даю информированное добровольное согласие НАЗВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ на проведение в отделении эндоскопии НАЗВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (далее — ЖКТ) и подтверждаю, что заблаговременно ознакомлен(а) и согласен(на) с предоставленной в данном документе информацией.

Колоноскопия — эндоскопическое обследование нижних отделов ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа, который проводится через анальное отверстие (колостому, илеостому) для осмотра внутренней поверхности толстой кишки и частично тонкой кишки (колоноилеоскопия) и позволяет выявить их заболевания. С целью уточнения диагноза во время эндоскопического исследования могут применяться дополнительные методики: хромоскопия (окрашивание тканей слизистой оболочки специальными красителями), спектральная и увеличительная эндоскопия, биопсия (взятие фрагментов тканей специальными биопсийными щипцами для гистологического исследования) и другие методики. При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопоказаний могут быть проведены эндоскопические лечебные вмешательства: удаление новообразований (полипов), инородных тел, остановка и профилактика кровотечения, лечение стриктур (сужений) и лечение нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с использованием специального оборудования. Рекомендуемое время осмотра внутренней поверхности толстой кишки (время осмотра на выходе) составляет не менее 10 минут. Продолжительность оперативного вмешательства индивидуальная, зависит от вида и объема вмешательства. Исследование может быть проведено по показаниям после премедикации (чаще с использованием спазмолитических и обезболивающих препаратов) или в условиях внутривенной седации (медикаментозного сна). Данные, полученные во время исследования, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей. По результатам эндоскопического обследования может быть назначено или скорректировано лечение.

Подготовка. Эндоскопическое исследование нижних отделов ЖКТ проводится натощак после тщательного очищения кишечника. Подготовка к колоноскопии включает два этапа: 1) диета с исключением растительной клетчатки — в среднем за 2 дня до начала подготовки; 2) прием слабительного препарата, предпочтительно малообъемного поли- тиленгликоля с пеногасителем симетиконом по двухэтапной или одноэтапной утренней схеме приема. Выбор схемы подготовки, а также сроки и режим приема слабительных средств и других лекарственных средств (принимаемых Вами постоянно) необходимо обсудить с лечащим врачом, назначающим эндоскопическое исследование. Некачественная подготовка толстой кишки резко снижает возможности эндоскопической диагностики (исследование будет неинформативным!), что может потребовать повторной подготовки и проведения повторного исследования.

Показания к проведению эндоскопического исследования определяет лечащий врач в зависимости от клинической ситуации, а также исследование рекомендовано пациентам после 40 лет для исключения или раннего выявления опухолевых заболеваний кишки (скрининговая колоноскопия).

Относительные противопоказания к проведению эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ: острые воспалительные заболевания анальной и перианальной зоны, перитонит, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, острый дивертикулит, психические нарушения. В этих случаях исследование выполняется, если ценность его превышает риск развития осложнений (соответствующее решение принимается лечащим врачом или консилиумом врачей).

Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые степени сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, тяжелые формы язвенного колита и болезни Крона, терминальные состояния.

После эндоскопического обследования следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут, необходимость диеты и ее продолжительность нужно согласовать с врачом. После проведения исследования в условиях внутривенной седации не рекомендуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу, принимать важные решения в течение суток. После выполнения эндоскопического лечения будут даны рекомендации с учетом типа и объема оперативного вмешательства, могут потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений. При плохой подготовке, плохой переносимости исследования, обнаружении рисков развития нежелательных явлений врач имеет право отложить или прекратить его выполнение.

Альтернативными методами диагностики являются: лучевые методы исследования (виртуальная компьютерная томография — колоноскопия, ирригоскопия), видеокапсульное исследование.

Возможные последствия (побочные явления, осложнения): колоноскопия является инвазивным инструментальным вмешательством, из-за чего существует риск возникновения осложнений менее чем в 1% случаев при диагностической колоноскопии и в 1—3% случаев при оперативной (лечебной) колоноскопии, в том числе: 1) кровотечение; 2) повреж- дение тканей и органов; 3) постполипэктомический синдром; 4) аллергические реакции; 5) рефлекторные бронхо-ле- гочные; сердечно-сосудистые и неврологические расстройства; обострение хронического заболевания, инфекционные заболевания и прочее. При возникновении перечисленных осложнений могут потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия. При выполнении исследования без внутривенной седации могут возникать ощущения дискомфорта в анальном канале, распирания и болезненности в животе, позывы на дефекацию.

Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу, проводящему эндоскопическое исследование, об известных мне на дату под- писания настоящего документа состояний моего/пациента здоровья, таких как обострение хронических заболеваний, острых и хронических инфекций (в т.ч. ВИЧ, гепатит), о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами, обо всех случаях аллергической или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, отсутствии/наличии беременности, постоянно принимаемых препаратах, а также антикоагулянтах, я признаю свою ответственность в случае умышленного сокрытия указанной выше информации, а также информации о своем здоровье/здоровье пациента.

Я подтверждаю, что в случае возникновения непредвиденных ситуаций в ходе проведения процедур эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ я доверяю врачу, проводящему эндоскопическое исследование, изменить при необходимости объем медицинского вмешательства, в связи с чем уполномочиваю врачей выполнить любое дополнительное медицинское вмешательство, которое может понадобиться в целях диагностики и лечения (удаление новообразований слизистой оболочки, удаление инородного тела, остановка кровотечения).

Я признаю право врача прервать исследование в случае, если в ходе обследования будет выявлена невозможность его продолжения по физиологическим или анатомическим причинам, вследствие плохой подготовки пищеварительного тракта перед проведением процедуры, а также в связи с иными факторами, которые могут повлечь за собой ослож- нения или другие негативные последствия для пациента.

Мне разъяснено мое право отказаться от предложенного мне вида медицинского вмешательства в любое время до начала его выполнения, при этом одновременно мне разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства.

Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом, а также с врачом, проводящим исследование, все интересующие и непонятные мне вопросы.

Я проинформирован(а) о целях, методах, альтернативных вариантах, о преимуществах и недостатках предстоящего медицинского вмешательства в сравнении с другими альтернативными методами обследования, характере, неблагоприятных эффектах и последствиях предлагаемого мне (пациенту) медицинского вмешательства, связанных с ним рисках, а также о том, что мне (пациенту) предстоит делать во время проведения медицинского вмешательства.

Я предупрежден(а) и осознаю, что предлагаемое медицинское вмешательство по объективным причинам и из-за особенностей методик проведения может оказаться неинформативным, что потребует повторного медицинского вмешательства (манипуляции, обследования).

Я проинформирован(а) о том, что процедура проведения эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ, в том числе с применением местной анестезии, может быть болезненной, что зависит от индивидуального порога чувствительности пациента.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь:

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

Подпись пациента (родителя/законного представителя) ________________ Дата «____» ________ 20 _____ г.

Я подтверждаю, что я устно разъяснил(а) пациенту / опекуну пациента все сказанное выше с необходимыми подробностями и что он/она подписал(а) данный документ в моем присутствии после того, как я убедился(лась), что объяснение ему(ей) полностью понятно.

Врач _____________________ Дата «____» ________ 20 _____ г.

(ФИО, подпись лечащего врача)

Приложение 6

Рекомендации по подготовке к эзофагогастродуоденоскопии

— Не ешьте твердую пищу за 6 часов до процедуры.

— Не пейте жидкости и не курите за 2 часа до исследования.

Если у вас есть проблемы с желудком (гастропарез, сахарный диабет и др.):

— Последний прием твердой пищи должен быть за 8—12 часов до исследования.

— В некоторых случаях врач может порекомендовать жидкую или протертую пищу за 24 часа до процедуры.

Прием лекарств

— Большинство препаратов можно принимать как обычно, запивая небольшим глотком воды.

— Сахаропонижающие таблетки и инсулин (для диабетиков) — утреннюю дозу не принимайте, чтобы не вызвать резкое падение сахара.

— Антикоагулянты и препараты, разжижающие кровь (аспирин, клопидогрел, варфарин и др.) — обсудите с врачом!

— Если биопсия не планируется, обычно их не отменяют.

— Если будет биопсия, возможно, потребуется временно прекратить прием препаратов, обговорите это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой

— Если исследование без седации (без «медикаментозного сна»), специальные анализы и ЭКГ не нужны.

— Если планируется седация, врач даст дополнительные рекомендации и направления на исследования.

Важно!

— Перед исследованием подпишете информированное согласие — врач объяснит все риски и особенности процедуры.

— Возьмите с собой направление, паспорт, полис, предыдущие результаты обследований.

Если у вас есть вопросы — обязательно уточните их у вашего лечащего врача!

Приложение 7

Пример протокола эзофагогастродуоденоскопии

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА В НОРМЕ!²

Протокол видеоэндоскопическая исследование верхних отделов пищеварительного канала (ЭГДС) А03.16.001

ЛПУ (название организации, сайт, адрес, телефон, название отделения).

Пациент:_________________________________ Возраст:__________ № карты:_______ Телефон:_________

Кинический диагноз: направительный диагноз, анамнез, результаты предыдущих исследований.

Дата, время: ______________________________20__ г.

Семейный анамнез по раку желудку: отягощен/не отягощен.

Лечение в настоящее время: препараты

Клинические данные:

Исследование: первичное /повторное

Цель исследования:

Фото/видео протокол: снимков.

Переносимость исследования:

Оборудование:

Технологии улучшения визуализации, применяемые во время исследования:

Подготовка: схема подготовки пеногаситель симетикон +АЦЦ (¹/₄ флакона эмульсии ... ).

Премедикация, внутривенная анестезия: см. протокол течения анестезии (пропофол в/в дробно).

Оборудование: эндоскопическая видеосистема _________, видеогастроскоп __________, монитор высокого разрешения _________, эндоскопический инсуффлятор СО₂ (углекислого газа) _____, водоструйная помпа _____________.

Время осмотра на выходе: 12 минут.

Ротоглотка

Аппарат свободно проведен в пищевод.

Пищевод

Пищевод xx см от резцов

Глотка

Верхняя треть

Средняя треть

Нижняя треть

Z-линия

Кардия

Уровень пищеводного отверстия диафрагмы расположен на 39-40 см от резцов. На этом же уровне расположена область пищеводно-желудочного перехода (верхний край желудочных складок и дистальная граница продольных сосудов слизистого слоя (палисадниковые сосуды) и зубчатая линия (линия плоскоклеточно-цилиндрического перехода).

При осмотре в инверсии из просвета желудка слизистая области пищеводно-желудочного перехода полностью обхватывает эндоскоп.

При осмотре в инверсии из просвета желудка область пищеводно-желудочного перехода представлена в виде воронки, слизистая неполностью обхватывает эндоскоп.

зияет в виде овального кольца, диаметром до 20 мм, слизистая неполностью обхватывает эндоскоп.

Пищевод в целом

Анастомоз

Желудок

Большая кривизна

Кардиальный отдел желудка

Малая кривизна

Дно

Передняя стенка

Тело

Задняя стенка

Угол желудка xx см от резцов

Антральный отдел xx см от желудочно-пищеводного перехода

Препилорическая область xx см от привратника

Привратник

Выполнено отмывание слизистой оболочки раствором пеногасителя — орошение слизистой оболочки раствором симетикона, содержимое полностью аспирировано.

Объем проведенного исследования: перечислить все исследованные в рамках текущего исследования отделы и участки, анатомические образования ВОПК.

Изменения, выявленные при исследовании с учетом применения технологий улучшения визуализации и выполненные диагностическиие/оперативные вмешательства.

Коллекторные венулы: визуализируются/не визуализируются по всей поверхности тела желудка / не визуализируются в н/3 по малой кривизне

ДПК: Проксимальная часть, Луковица двенадцатиперстной кишки, D2 — вторая часть двенадцатиперстной кишки, В целом, D3 — третья часть двенадцатиперстной кишки Полностью исследована, D4 — четвертая часть двенадцатиперстной кишки, Верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, Область ампулы, Большой сосочек, Малый сосочек, Нижний изгиб двенадцатиперстной кишки

Анастомоз

Тонкая кишка

Тощая кишка xx см от связки Трейца

Связка Трейца xx от привратника

При необходимости выполнение хромоскопии (0,2—0,4% раствора индигокармина, 1,5% раствор уксусной кислоты и т.д.).

Описание патологических находок…

Например, на всем протяжении ДПК (преимущественно нижнегоризонтальной части, определяются единичные дивертикулы, округлой формы, диаметром до 5—7 мм, некоторые дивертикулы заполнены кишечным содержимым, слизистая оболочка в области дна и по краям без признаков воспаления.

В ... определяется:

— поверхностно приподнятое эпителиальное новобразование (тип IIa);

— полиповидное эпителиальное новообразование на широком основании (тип Is);

— полиповидное эпителиальное новообразование на ножке (тип Ip);

— округлой формы, размером до ... мм, высотой до ... мм.

При исследовании в режиме NBI + zoom определяется I II IIIs IIIL IV VN VI тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и СР-I CP-II CP-III тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), что может соответствовать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации после проведенного исследования/оперативного вмешательства

Врач-эндоскопист: Ф.И.О. полностью

Медсестра: Ф.И.О. полностью

Анестезиолог: Ф.И.О. полностью

Анестезиологическая медсестра: Ф.И.О. полностью

¹Шаблон протокола ЭГДС (дата обращения 02.05.2025). https://endoexpert.ru/vse-dlya-raboty/protokol-video-egds/?sphrase_id=4477724