Введение
Известно, что поведенческие факторы риска (ПФР), прежде всего курение, нездоровые пищевые привычки, недостаточная двигательная активность, потребление алкоголя с вредными для здоровья последствиями, психоэмоциональные факторы, отношение самого пациента к здоровью, уровень его медицинской грамотности в сохранении здоровья относятся к управляемым детерминантам хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1].
ПФР вносят весомый вклад в экономический ущерб от ХНИЗ [2]. В исследовании ЭССЕ-РФ показано, что в нашей стране ПФР значительно распространены: курит более четверти населения, избыточно потребляют алкоголь около 11%, имеют низкую физическую активность (ФА) 38,8%, около половины (41,9%) потребляют недостаточно овощей и фруктов и избыток соли (49,9%) [3].
Показано, что у большинства взрослого населения выявляется не один ПФР, а множественные [3—6]. Известно, что не только средовые факторы, но и взаимовлияние отдельных ПФР между собой вносит корректировку в индивидуальный уровень риска. Более того, направленность эффекта сцепления ПФР может как повышать риск заболеваний (негативное влияние), так и снижать (позитивное влияние), что важно учитывать для повышения эффективности профилактического консультирования (ПК). Сочетанное взаимовлияние ПФР и их прогностическая роль в большинстве исследований изучались на популяционном уровне, что очень условно может быть экстраполировано на риски индивидуальные [7]. Однако в отечественной литературе до настоящего времени мало публикаций о результатах изучения сочетанного взаимовлияния ПФР на целевые показатели индивидуального здоровья. Влияние ПФР на прогноз продемонстрировано с применением расчета интегрального индекса приверженности к здоровому образу жизни (ЗОЖ) по данным исследования ЭССЕ-РФ [4]. Наблюдение когорты обследованных за 4,5 года показало, что у лиц при удовлетворительной приверженности ЗОЖ смертность от всех причин оказалась ниже на 39% (p=0,0003), от ССЗ — на 36% (p=0,0035), показатель общих сердечно-сосудистых событий был ниже на 19% (p=0,0058).
Нивелирование негативного влияния множественных ПФР на индивидуальное здоровье является задачей всех медицинских работников первичной медико-социальной помощи и ключевой профессиональной функциональной задачей специалистов по медицинской профилактике.
На практике сложность проведения эффективного ПК при оказании помощи пациентам с множественными ПФР заключается в том, что необходимы специальные профессиональные компетенции специалиста-консультанта [8, 9]. Профилактическое вмешательство при множественных ПФР должно строиться по определенным принципам, в ходе доверительной беседы с пациентом необходимо выяснить его самооценку и индивидуальные потребности в изменениях поведенческих привычек, на основании чего важно совместно с пациентом спланировать последовательность его шагов по перестройке этих привычек на более здоровые.
Цель исследования — сформулировать концептуальные принципы взаимосвязи множественных поведенческих факторов риска для повышения эффективности персонифицированного профилактического консультирования.
Материалы и методы
Проведено комплексное изучение проблемы множественных ПФР с акцентом на индивидуальный уровень их взаимодействия, включавшее аналитическое изучение публикаций и собственные наблюдения в рамках многоцентрового проспективного исследования, которое заключалось в проведении углубленного ПК и последующего дистанционного 6-месячного контроля ПФР повышенной МТ. Дизайн и участники многоцентрового исследования, критерии включения и исключения, а также основные результаты опубликованы ранее [10—12].
Во время первого визита все пациенты прошли углубленное ПК по единой программе с акцентом на индивидуальные характеристики и особенности ПФР (привычках питания и ФА) повышенной МТ, на которых концентрировалось целевое вмешательство. Для последующего наблюдения пациенты пользовались мобильным приложением «Доктор ПМ» [12], предназначенным для контроля и оказания дистанционной поддержки в процессе снижения повышенной МТ с помощью оригинальных алгоритмов отправки текстовых сообщений, формируемых автоматически на основании контролируемых показателей (динамики МТ, ежедневно пройденных шагов, данных дневника питания). В отношении сопутствующих ПФР (курения и потребления алкоголя) специальных вмешательств не проводилось. Через 6 мес все пациенты были приглашены на заключительный очный визит для объективной оценки динамики контролируемых показателей и ПФР.
Статистический анализ проведен в едином центре с использованием пакета статистического программного обеспечения SPSS (V.23.0). В статье представлены результаты анализа объединенной когорты пациентов, завершивших полный период наблюдения (n=546). Оценка нормальности распределения признаков осуществлялась с применением критерия Колмогорова—Смирнова. Для оценки категориальных переменных применены относительные величины и частотные распределения признака. Количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Me [Q1; Q3]), приведены средние значения (M±δ). Оценка достоверности различий между признаками проведена с использованием теста Манна—Уитни; оценка достоверности различий между признаками в динамике — с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение качественных показателей выполнено с использованием критерия χ2. Уровень статистической значимости определен как p<0,05.
Результаты
В исследование включена когорта пациентов, объединенная по всем центрам-участникам, находившаяся под наблюдением весь 6-месячный период, что составило большинство из включенных в исследование (93,7%, n=546). Сравнительная характеристика динамики основных показателей в этой когорте пациентов за период наблюдения представлена в таблице.
Характеристика когорты пациентов, находившихся под наблюдением в течение 6-месячного периода в динамике (исходно и через 6 месяцев)
| Параметр | Пациенты, n=546 | p1—2 | |
| исходно | через 6 мес | ||
| Возраст, лет | 42,8±9,4 | — | — |
| Масса тела, кг | 85,0 [76,8; 94,0] | 81,0 [73,0; 90,0] | <0,001 |
| Рост, см | 164,0 [160,0; 168,0] | — | — |
| ИМТ, кг/м2 | 31,0 [29,0; 35,0] | 30,0 [28,0; 33,0] | <0,001 |
| Окружность талии, см | 96,0 [88,0; 104,0] | 92,0 [85,4; 100,0] | <0,001 |
| Курение, % | 8,6 | 7,3 | 0,114 |
| Сигарет в день, на 1 курящего | 10 [5; 15] | 10 [7; 12] | 0,016 |
| Алкоголь не употребляют, % | 14,3 | 31,0 | <0,001 |
| Алкоголь 1 раз в мес и реже, % | 56,8 | 54,9 | 0,543 |
| Алкоголь 2—4 раза в мес, % | 26,9 | 13,6 | <0,001 |
| Алкоголь 2—4 раза в неделю и чаще, % | 2,0 | 0,6 | 0,021 |
| САД, мм рт. ст. | 121 [115,0; 131,0] | 120,0 [115,0; 126,0] | <0,001 |
| ДАД, мм рт. ст. | 80 [74,0; 86,0] | 78,0 [71,0; 80,0] | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде M±δ, Me [Q1; Q3] и относительных частот (%). ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
В ходе наблюдения в когорте пациентов снижение МТ отмечено у 82,2%, медиана показателя МТ снизилась на 4 кг (p<0,001), целевой уровень снижения МТ достигнут у 42,5%, отмечено снижение величины ИМТ (на 1 кг/м2, p<0,001) и окружности талии (на 4 см, p<0,001), что демонстрирует эффективность организационной модели проводимого вмешательства и цифрового контроля (см. таблицу).
Динамика целевых ПФР. За период наблюдения пациенты изменили в соответствии с рекомендациями свои пищевые привычки: уменьшили на 90% частоту потребления продуктов с избыточным содержанием жиров, на 14,3—40,1% снизили потребление простых углеводов и на 9,6—37,2% потребление соли; на 13,5—26,5% увеличили потребление фруктов, овощей и злаков. На протяжении всего периода наблюдения пациенты сохраняли достаточно высокий (близкий к рекомендуемому) уровень ФА — около 8—9 тысяч шагов ежедневно.
Динамика сопутствующих ПФР. За период наблюдения когортный анализ показал, что частота курения снизилась на 15,1% (с 8,6% до 7,3%), но статистически было незначимо (p>0,05), вероятнее всего, по причине невысокой частоты курения среди женщин. Отмечено уменьшение частоты употребления алкогольных напитков, в результате чего увеличилась вдвое доля пациентов, не употребляющих алкоголь (с 14,3 до 31,0%, p<0,001). Так, с 26,9 до 13,6%, p<0,001, сократилась доля пациентов, употребляющих алкоголь 2—4 раза в месяц, а также доля лиц, употребляющих алкогольные напитки еженедельно, с 2,0 до 0,6%, p<0,021. Доля пациентов, употребляющих редко алкоголь (1 раз в месяц и реже) практически не изменилась, 56,8 и 54,9% соответственно, p=0,543.
Сравнение динамики сочетанных множественных ПФР на индивидуальном уровне в зависимости от наличия или отсутствия целевого профилактического вмешательства проведено с целью получения ответа на вопрос «Возможен ли эффект домино при профилактическом контроле ПФР?». Детальный анализ показал, что среди пациентов, достигших целевого уровня снижения МТ путем оздоровления привычек питания и ФА, доля курящих сократилась на четверть (на 24,8%, p=0,035) в противоположность тем пациентам, которые незначительно изменили пищевые привычки и уровень ФА и не достигли целевого снижения МТ. У них частота курения осталась без изменений, что позволяет предположить существование эффекта сцепленной связи множественных ПФР. Вместе с тем результаты наблюдения ставят и новые вопросы для дальнейшего изучения, поскольку представленное наблюдение в нашем исследовании было сопутствующей находкой, исходно не входившей в цели исследования, поэтому не может претендовать на исчерпывающее утверждение. Кроме того, настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые представлены ниже.
Тот факт, что снижение частоты употребления алкоголя в наблюдаемой когорте произошло у всех пациентов вне связи с достижением ими целевого уровня снижения МТ, и было более выражено, чем динамика курения, также может быть объяснено особенностями исследования: все пациенты получали углубленное ПК, направленное на снижение повышенной МТ, включавшее рекомендации по питанию, ФА, в том числе и советы по снижению употребления алкоголя как высококалорийного продукта.
Обсуждение
Отмеченные наблюдения и высказанные предположения о наличии сцепленного взаимовлияния множественных ПФР на уровне индивидуума, проявившиеся в условиях целевого профилактического вмешательства, можно расценить как вероятный эффект домино, являющийся позитивным фактом при профилактическом контроле ПФР.
Известен также эффект сцепленности ПФР и на популяционном уровне, как указано выше, замеченный при проспективных изучениях прогноза. Так, например, показано, что вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний была на 20—40% ниже у мужчин старше 50 лет, физически активных, некурящих и имеющих оптимальную МТ [7, 13]. В ряде других исследований также продемонстрировано, что здоровый образ жизни в отношении четырех ПФР снижал на 65% вероятность смерти от болезней сердца и на 66% от рака [7, 14], сходные данные получены другими зарубежными исследователями [7, 15].
В отечественном исследовании ЭССЕ-РФ на популяционном уровне доказано влияние сочетанных ПФР на прогноз жизни [4]. Так, при удовлетворительной приверженности ЗОЖ наблюдалось снижение смертности от всех причин на 39% (p=0,0003) и от сердечно-сосудистых заболеваний на 36% (p=0,0035), а также на 19% ниже был показатель общих сердечно-сосудистых событий (p=0,0058).
Как подчеркивалось выше, популяционные и индивидуальные риски, несмотря на отмеченное сходство в закономерностях сцепленного взаимовлияния ПФР, существенно отличаются по механизмам формирования связей. В контексте настоящей статьи считаем важным оставновиться на множественных ПФР индивидуального уровня, поскольку от знания и понимания их особенностей зависит эффективность профилактических медицинских вмешательств.
Так, если у пациента имеются единичные ПФР, то специалисту-консультанту относительно несложно в ходе ПК мотивировать пациента к изменениям поведения, аргументировать советы и помочь принять верное решение от «хочу измениться» до «буду менять привычки» [16]. Сложнее обстоит дело при наличии у пациента совокупности нездоровых поведенческих ПФР, в формировании которых, наряду со средовыми факторами, важная роль принадлежит личностно-поведенческим характеристикам самого пациента, его адекватной самооценке важности для здоровья изменения тех или иных поведенческих привычек. Пациенты с множественными ПФР избирают разные тактики изменений поведения. Так, показано, что около 60% пациентов отдают предпочтения одновременному изменению всех имеющихся ПФР, что не всегда может привести к успеху, и только около 30% выбирают тактику последовательности действий [17]. Важно учитывать, что позитивные изменения в отношении одного ПФР могут способствовать позитивным изменениям в отношении других сопутствующих ПФР, т.е. возможен эффект домино [17, 18]. Цикличность взаимосвязи изменений индивидуального поведения в отношении здоровья описана как транстеоретическая модель Прочаски, что также желательно учитывать при консультировании пациентов с множественными ПФР [19]. Рамки журнальной статьи не позволяют детально рассмотреть природу эффективной профилактической тактики при множественных ПФР во всей многогранности проблемы, многие вопросы которой еще требуют специальных изучений, в связи с чем акцентируем внимание на тех аспектах, которые важны в практической работе специалиста-консультанта.
Важнейшим тригерром к изменению ПФР оказывается опыт пациента в саморегуляции поведенческих изменений и факт достижения самоэффективности (пациент «учится на своем опыте» и получает уверенную убежденность в достижимости цели), например, бросившие курить потребляют меньше алкоголя или физически активные пациенты меньше курят [20].
Учитывая широту и глобальность затронутой проблемы, аспекты здоровья человека, его поведения и окружающей среды должны быть рассмотрены системно с эволюционных, медико-биологических и философских позиций в многофакторном пространственно-временном континууме. Концептуальный подход к теоретическому и прикладному решению проблем, связанных со здоровьем человека и его поведением, потребует и новых методических и тактических/организационных подходов, что заслуживает специального изучения и объяснения причин и факторов дезадаптационных механизмов появления новых форм индивидуальных адаптивных реакций, в том числе и на поведенческом уровне. Одним из таких отклонений можно считать формирование аддиктивного поведения, в том числе и сцепленности взаимовлияния ПФР [21—25]. Таким образом, основываясь на теоретическом и практическом анализе затронутой проблемы, в качестве концептуальной основы эффективной профилактической тактики в отношении ХНИЗ как на индивидуальном, так и популяционном уровне, следует рассматривать существование механизма сцепленного влияния множественных ПФР как на этапе формирования, так и на этапе нивелирования ПФР.
Выводы
1. Концепция сцепленного влияния множественных поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний как на индивидуальном, так и на популяционном уровне основана на целостном (системном) представлении не только их взаимосвязи, но и на связи с факторами окружающей среды. Сцепленное взаимовлияние факторов по отношению к здоровью проявляется при формировании устойчивости множественных нездоровых поведенческих привычек негативно, а под воздействием целевых профилактических вмешательств обладет позитивным эффектом.
2. Индивидуальные профилактические вмешательства при множественных поведенческих факторах риска, влияющих на здоровье, должны учитывать целостность системы «человек—поведение—окружающая среда» во всей широте этих понятий, поскольку специфика взаимосвязи поведенческих факторов риска определяется не только личностно-психологическими и культуральными особенностями человека, но и окружающей его экосистемой со всеми составляющими.
3. Не следует недооценивать мотивирующую возможность «эффекта домино», когда успешное для пациента изменение одного поведенческого фактора риска (самоэффективность, личный опыт) может стать тригером к изменению отношения и пересмотру других сопутствующих негативных для здоровья поведенческих привычек. У пациентов с множественными поведенческими факторами риска на фоне целевого профилактического вмешательства наблюдаются и благоприятные изменения сопутствующих поведенческих нездоровых привычек, которые не были целью вмешательства.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет ряд ограничений для широкой экстраполяции полученных результатов. Во-первых, анализируемая когорта пациентов включала преимущественно женщин, что могло повлиять на полученный результат и нивелировать выявление возможно более выраженного эффекта домино на фоне профилактического вмешательства, поскольку такие поведенческие факторы риска, как курение и потребление алкоголя реже распространены среди женщин, чем среди мужчин. Кроме того, следует принимать по внимание особенность исследования с применением цифровых технологий, что могло также повлиять на результат сравнительного анализа динамики поведенческих факторов риска. Во-вторых, для получения достоверности оценки взаимовлияния поведенческих факторов риска необходимы исследования с большими сроками и объемами наблюдения, а в нашем исследовании динамика сопутствующих поведенческих факторов риска не стояла в исходной цели исследования и была находкой, заслужившей наше внимание для обсуждения в формате статьи. В-третьих, затронутые в обсуждении концептуальные аспекты глубины понимания процессов и механизмов отражения психофизиологической и поведенческой адаптации (дезадаптации) в качестве причинной природы нарушений поведения человека в отношении здоровья приведены в статье для акцетирования внимания на сложности затронутой проблемы и не могут претендовать на полное раскрытие столь важной и обширной проблемы, требующей специальных междисциплинарных изучений.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем командам исследователей, принимавшим участие в многоцентровом исследовании в регионах, в проведении обследований, профилактического консультирования и наблюдения пациентов, включенных в исследование, а также региональным координаторам В.Н. Никулину (Оренбург), С.В. Глуховской (Свердловская область), И.М. Петрову (Тюмень), В.Г. Карауловой (Ульяновск), Н.С. Половодовой (Ямало-Ненецкий автономный округ).
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Калинина А.М., Шепель Р.Н., Астанина С.Ю.; сбор и обработка материала — Куликова М.С.; написание текста — Калинина А.М., Астанина С.Ю.; научное редактирование — Концевая А.В., Драпкина О.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The authors express their gratitude to all research teams that participated in the multicenter study in the regions, in conducting examinations, preventive counseling and monitoring of patients included in the study, as well as to regional coordinators V.N. Nikulin (Orenburg), S.V. Glukhovskaya (Sverdlovsk region), I.M. Petrov (Tyumen), V.G. Karaulova (Ulyanovsk), N.S. Polovodova (Yamalo-Nenets Autonomous Okrug).
Authors contribution: study design and concept — Kalinina A.M., Shepel R.N., Astanina S.Yu.; data collection and processing — Kulikova M.S.; text writing — Kalinina A.M., Astanina S.Yu.; scientific editing — Kontsevaya A.V. Drapkina O.M.