Особенности дебюта, клинической картины и исходов первичного и вторичного инфекционного эндокардита

В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является заболеванием, которое исследуется врачами и учеными всего мира. Анализируя данные мировой литературы, можно отметить, что проблема ИЭ достаточно актуальна во многих странах, а также в России, где ежегодная заболеваемость ИЭ колеблется от 1,9 до 6,2 случаев на 100 тыс. человек [1]. По данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра, в Хакасии заболеваемость ИЭ с 2010 по 2020 г. составила 4,1 случая на 100 тыс. населения.

Дебют заболевания варьирует в зависимости от этиологического возбудителя и клинической формы. По предшествующему состоянию клапанов сердца выделяют первичный ИЭ, который развивается на интактных клапанах, и вторичный ИЭ, возникающий на фоне врожденных, дегенеративных и других структурных изменений эндокарда (протезы клапанов, внутрисердечные устройства). У больных ИЭ, вызванным стафилококковой флорой и грамотрицательными микроорганизмами, начало острое, с лихорадкой, ознобом, ночным потоотделением, недомоганием, суставным синдромом [2]. У пациентов с ИЭ, вызванным стрептококковой инфекцией, напротив, отмечается постепенное начало с субфебрильной температурой тела и общим недомоганием [3]. ИЭ может дебютировать с тяжелых осложнений внутренних органов инфекционной, эмболической или геморрагической природы [4]. Отмечается также, что ИЭ чаще развивается у мужчин в соотношении к женщинам 2,5:1, поражает все возрастные группы с преобладанием трудоспособного слоя населения. За последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение заболеваемости ИЭ [5].

Цель исследования — изучить клиническую картину, осложнения и исходы инфекционного эндокардита в зависимости от особенностей дебюта первичного и вторичного инфекционного эндокардита у пациентов кардиологического отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» (Абакан).

Исследование проведено по материалам ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской». Обработаны 30 медицинских карт больных, находившихся на лечении в стационаре за период с января 2018 г. по декабрь 2022 г. включительно. Проанализированы данные о 30 пациентах первого и второго терапевтических отделений с верифицированным диагнозом по МКБ-10 код МЭС 133.0 «Инфекционный эндокардит». Среди пациентов было 6 женщин и 24 мужчины. Возраст мужчин составил от 27 до 85 лет, женщин — от 37 до 89 лет. Критериями включения в исследование явился выставленный диагноз инфекционного эндокардита в соответствии с критериями Duke.

Все пациенты разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с ИЭ нативных клапанов (первичный эндокардит) и 2-я группа — пациенты с ИЭ на фоне вторичных или первичных пороков сердца (вторичный эндокардит). Рассмотрены различия течения первичного и вторичного ИЭ у пациентов в зависимости от дебюта заболевания, факторов риска, сопутствующей патологии и поражения клапанов сердца. Проанализированы сроки от появления первых жалоб до установления диагноза и продолжительность пребывания в стационаре, а также частота возможных осложнений и исходов обоих видов ИЭ.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10. Для оценки статистической значимости количественных показателей независимых групп применяли критерий Манна—Уитни. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критериями Фишера и χ² Пирсона с поправкой на непрерывность Йейтса. Критический уровень статистической значимости принят при p≤0,05.

С 2018 по 2022 г. на лечении в стационаре ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» находилось 30 пациентов с установленным диагнозом инфекционный эндокардит (критерии Duke), из них 23 мужчины, 7 — женщин. В генеральной совокупности преобладали лица пожилого возраста, их доля составила 33,3% (n=10), а именно 34,7% (n=8) мужчин и 28,5% (n=2) женщин. Доля пациентов молодого возраста составила 30% (9), среди них было 30,4% (7) мужчин и 28,5% (2) женщин. Количество пациентов среднего возраста также составило 30% (9), из них мужчин и женщин — 30,4%(7) и 28,5%(2) соответственно. Лиц старческого возраста было 6,7% (2), в том числе 4,5% (1) мужчин и 14,5% (1) женщин; это означает, что ИЭ преимущественно поражает людей трудоспособного возраста.

В ходе исследования мы изучили структуру пациентов госпитального контингента с первичным и вторичным ИЭ в зависимости от места проживания. Выявлено, что в 1-й и 2-й группе преобладали лица, проживающие в сельской местности, 66,6% (14) и 66,6% (6) соответственно.

Среди сопутствующей патологии в генеральной совокупности пациентов с первичным ИЭ наиболее часто встречались заболевания, передающиеся парентеральным путем (вирусный гепатит C, ВИЧ) — 28,6% (6), выявлены у 37,5% (6) мужчин. Второе место по частоте занимает гипертоническая болезнь — 23,8% (5), а именно у 18,75% (3) мужчин и 40,0% (2) женщин. Сахарный диабет выявлен у 9,6% (2) пациентов, последствия ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — у 4,8% (1), причем все пациенты были мужского пола (табл. 1).

Таблица 1. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии.

В группе пациентов с вторичным ИЭ с одинаковой частотой встречались пациенты с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, последствиями ранее перенесенного ОНМК, а также сочетанием данных заболеваний — 22,2% (2) по каждой нозологии соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии.

При проведении исследования выявлено, что в группе пациентов с первичным ИЭ преобладали лица с поражением митрального клапана — 47,6% (10), среди них 56,3% (9) мужчин и 20,0% (1) женщин. На втором месте по частоте оказалось поражение трикуспидального клапана, которое встречалось у каждого третьего пациента данной генеральной совокупности — 33,3% (7), а именно 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин. Поражение аортального клапана отмечено у 19,1% (4) пациентов, среди которых 6,2% (1) и 60,0% (3) мужчин и женщин соответственно.

В группе пациентов с вторичным ИЭ поражение митрального клапана встречалось у каждого второго — 55,5% (5), из них 57,1% (4) мужчин и 50,0% (1) женщин. На втором месте оказалось поражение аортального клапана — у 44,5% (4), а именно у 42,9% (3) мужчин и 50,0% (1) женщин.

Далее мы анализировали структуру пациентов с ИЭ в зависимости от возбудителя этого заболевания. Возбудитель установлен лишь у 19,4% (4) пациентов с первичным ИЭ, а именно у 25,0% (4) мужчин выявлен Staphylococcus Aureus. У 81% (17) пациентов данной генеральной совокупности возбудитель первичного ИЭ не выявлен. Возбудитель верифицирован лишь у 22,3% (2) пациентов с вторичным ИЭ: у 11,15% (1) — Actinomicetes и у 11,15% (1) — Escherichia coli.

У пациентов с первичным ИЭ наиболее часто в дебюте отмечались неспецифические симптомы, такие как лихорадка, озноб, слабость, утомляемость — у 33,7% (7), в том числе у 31,23% (5) мужчин и 40,0% (2) женщин. На втором месте по частоте оказалось сочетание неспецифической симптоматики с симптомами поражения дыхательной системы (одышка, кашель) — 23,8% (5), а именно 25,0% (4) мужчин и 20,0% (1) женщин. Сочетание проявлений интоксикации, поражения дыхательной системы и болей в грудной клетке заняли третье место по частоте симптомов дебюта первичного ИЭ — 19,0% (4), из них 20,0% (1) женщин и 18,75% (3) мужчин (табл. 3).

Таблица 3. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта.

У пациентов с вторичным ИЭ в дебюте также преобладали симптомы интоксикации, которые встречались у каждого третьего больного — 33,3%. Второе место занимало сочетание симптомов интоксикации с симптомами поражения дыхательной системы — у 23,8% (5) пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта.

Известно, что продолжительность периода от появления первой жалобы до установления окончательного диагноза играет огромную роль в течении и исходах многих заболеваний.

У каждого третьего пациента 1-й группы с первичным ИЭ диагноз установлен более чем через 1 мес после первой жалобы — у 33,3% (7), из них 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин. У большинства пациентов 2-й группы диагноз вторичного ИЭ установлен в кратчайшие сроки после дебюта заболевания — у 44,4% (4), а именно у 42,8% (3) мужчин и 50,0% (1) женщин (табл. 5, 6).

Таблица 5. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза.

Таблица 6. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза.

Длительность установления диагноза играет роль в необходимой продолжительности стационарного лечения. Так, у 42,8% (9) пациентов с первичным ИЭ средняя продолжительность стационарного лечения составляла 11—20 дней, у 19,0% (4) — 21—30 дней. Каждый третий пациент данной генеральной совокупности находился на стационарном лечении 1 мес и дольше — 33,3% (7), среди них 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин (табл. 7).

Таблица 7. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от времени лечения в стационаре (койко-дни)

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от количества койко-дней.

Большинство — 66,7% (6) пациентов с вторичным ИЭ находились на стационарном лечении 11—20 дней. Количество пациентов с вторичным ИЭ, находившихся на лечении более 1 месяца, оказалось втрое меньше, чем пациентов с первичным ИЭ (табл. 8).

Таблица 8. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от продолжительности лечения в стационаре (койко-дни)

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от количества койко-дней.

Осложнения течения ИЭ наблюдались практически у 100% пациентов. Наиболее частым осложнением у пациентов 1-й группы было нарастание сердечной недостаточности — 42,8% (n=9). Второе место по частоте занимала пневмония, которая осложняла течение ИЭ у каждого третьего пациента — у 33,3% (n=7) (рис. 1).

Рис. 1. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от осложнений.

Структура осложнений ИЭ у пациентов 2-й группы оказалась сходной. Так, нарастание сердечной недостаточности отмечено у 66,7% (6), а пневмония у 22,2% (2) (рис. 2).

Рис. 2. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от осложнений.

Наиболее важным отражением течения ИЭ является исход заболевания. Так, в группе пациентов с первичным ИЭ летальный исход произошел в 9,5% (2) случаев, в то время как в группе пациентов с вторичным ИЭ частота летального исхода составила 77,8% (7), что косвенно может отражать наиболее тяжелое течение заболевания (табл. 9, 10).

Таблица 9. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания.

Таблица 10. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания

Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода.

При изучении лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита у пациентов госпитального контингента ГБУЗ РХ «Республиканской клинической больницы им. Г.Я. Ремишевской» за период январь 2018 г. по декабрь 2022 г. установлено, что на долю первичного инфекционного эндокардита приходится 70% от всех случаев заболевания. Как первичный, так и вторичный инфекционный эндокардит преимущественно встречался у людей трудоспособного возраста, мужского пола, проживающих в сельской местности.

В дебюте у пациентов с обеими формами инфекционного эндокардита наиболее часто отмечались неспецифические симптомы, такие как лихорадка, озноб, слабость, утомляемость. На втором месте по частоте оказалось сочетание неспецифической симптоматики с симптомами поражения дыхательной системы (одышка, кашель). Среди сопутствующей патологии в генеральной совокупности пациентов с первичным инфекционным эндокардитом наиболее часто встречались заболевания, передающиеся парентеральным путем (гепатит C, ВИЧ). В группе пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом с одинаковой частотой встречались пациенты с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, последствиями ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, а также с сочетанием данных заболеваний. В обеих группах преобладали лица с поражением митрального клапана. На втором месте по частоте поражения клапанов при первичном эндокардите наблюдалось поражение трикуспидального клапана, при вторичном инфекционном эндокардите — поражение аортального клапана.

Каждому третьему пациенту с первичным инфекционным эндокардитом диагноз установлен более чем через месяц после первой жалобы. Большинству пациентов 2-й группы диагноз вторичного инфекционного эндокардита установлен в кратчайшие сроки от манифестации заболевания. Средняя продолжительность лечения в стационаре пациентов с инфекционным эндокардитом обеих групп составила 11—20 дней. Каждый третий пациент с первичным эндокардитом находился на лечении в стационаре 1 месяц и более. Количество же пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом, находящихся на лечении более 1 месяца, оказалось втрое меньше.

Осложнения течения инфекционного эндокардита наблюдалось практически у 100% исследуемых пациентов. Наиболее частым осложнением у пациентов обеих групп было нарастание сердечной недостаточности. Второе место по частоте занимала пневмония, которая осложняла течение инфекционного эндокардита у каждого третьего пациента. Наиболее важным отражением течения инфекционного эндокардита является исход заболевания. В группе пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом летальный исход наблюдался в 3 раза чаще относительно группы пациентов с первичным инфекционным эндокардитом, что косвенно может отражать наиболее тяжелое течение заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.