Введение

Для оценки эффективности реализации законодательных норм по борьбе против табака в отношении снижения распространенности курения и/или снижения заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака, в международной практике применяются методы математического моделирования и различные методики «естественного эксперимента». Последние основаны на сборе и анализе фактических данных о распространенности курения, заболеваемости и смертности от болезней, связанных с курением, и данных, характеризующих реализацию антитабачных законодательных мер.

Прогностические модели оценки эффективности антитабачных мер

Известным примером оценки эффектов действия антитабачных законодательных мер на распространенность курения и показатели заболеваемости и смертности в долгосрочной перспективе с помощью моделирования служит использование имитационной модели SimSmoke [1, 2], которая позволяет прогнозировать распространенность курения и смертность, связанную с курением, с течением времени и оценивать влияние антитабачной политики на эти показатели. В модели используется дискретный по времени марковский процесс первого порядка для прогнозирования роста населения в будущем через рождаемость и смертность, прогнозирования распространенности курения в будущем, с учетом инициализации, прекращения и рецидива курения. Применение модели для оценки влияния политики борьбы против табака в Миннесоте на распространенность курения и смертность, связанную с курением, позволило прогнозировать относительное снижение уровня курения на 29% с 1993 г. к 2011 г. и на 41% к 2041 г. Повышение налогов, закон о запрете курения в общественных местах, антитабачные кампании в СМИ и программы лечения для прекращения курения могут предотвратить 48 000 смертей, связанных с курением, к 2041 г. [3].

Похожие результаты получены при прогнозировании эффективности антитабачной политики в штате Мичиган (США) [4]. Модель спрогнозировала относительное снижение распространенности курения на 22% с 1993 г. к 2013 г. и на 30% к 2054 г., что можно объяснить политикой борьбы против табака. Из этих 22% сокращения распространенности курения 44% связано с повышением налогов на табачную продукцию, 28% — с запретами курения в общественных местах, 26% — с политикой оказания помощи при отказе от курения, 2% — с ограничением доступа молодежи к продажам табачных изделий. Более того, согласно прогнозам, к 2054 г. можно будет предотвратить 234 тыс. смертей, связанных с курением. При наличии дополнительных законодательных мер, согласующихся с целями MPOWER, модель прогнозирует, что к 2054 г. распространенность курения может быть дополнительно снижена на 17% с предотвращением 80 тыс. смертей по сравнению с отсутствием дополнительных мер.

Применение модели в Германии [5] показало, что при реализации комплекса антитабачных мер распространенность курения в течение первых нескольких лет может быть снижена примерно на 22,0% по сравнению с существующим уровнем и на 37,9% для мужчин и 40,5% женщин — за 30 лет. К 2040 г. только за этот год можно будет предотвратить 39 548 смертей. Без более жесткой политики в Германии в течение следующих 30 лет будут насчитываться 700 тыс. дополнительных смертей, связанных с курением. В Нидерландах показано, что с помощью комплексной антитабачной политики, рекомендованной MPOWER, распространенность курения может быть снижена на 21% в первый год, увеличиваясь до 35% в следующие 20 лет и почти до 40% — в следующие 30 лет [6]. К 2040 г. за год можно будет предотвратить 7706 смертей одним только ужесточением мер антитабачной политики. Без эффективной политики борьбы против табака в период с 2011 по 2040 г. почти 1 млн смертей произойдут из-за болезней, связанных с курением. Из этого числа можно спасти 145 тыс. человек с помощью комплексного пакета мер по борьбе против табака. В Италии показано, что можно добиться значительного сокращения распространенности курения и преждевременной смертности за счет повышения цен на табак, проведения широкомасштабных кампаний в средствах массовой информации, комплексных программ помощи в отказе от курения, строгих предупреждений о вреде для здоровья на пачках табачных изделий, более строгих запретов на курение в общественных местах и запретов на рекламу, а также законов, ограничивающих доступ молодежи к табачным изделиям [7]. При комплексном подходе распространенность курения может быть снижена на 12% вскоре после применения мер антитабачной политики, до 30% в следующие 20 лет и на 34% в 2040 г. Без эффективной антитабачной политики к 2040 г. в общей сложности почти 300 тыс. жизней будут преждевременно потеряны из-за курения.

В Российской Федерации применение модели SimSmoke показало, что повышение налогов на сигареты до 70% от розничной цены, более строгие законы о запрете курения в общественных местах, широкомасштабные антитабачные кампании в СМИ и комплексные программы организации и оказания помощи в отказе от курения — все это эффективные меры по снижению распространенности курения и преждевременных смертей, связанных с курением [8]. Применение модели показало, что при более строгом наборе антитабачных мер, по сравнению с тенденцией статус-кво, распространенность курения могла быть снижена на 30% к 2020 г. с прогнозируемым сокращением на 50% к 2055 г. Это составляет 2 684 994 предотвращенных случаев преждевременной смерти у мужчин и 1 011 985 у женщин за период 2015—2055 гг.

Оценка эффективности антитабачных мер методами «естественного эксперимента»

Оценка эффективности антитабачных законодательных мер с помощью методов «естественного эксперимента» позволяет с большей долей достоверности судить о долгосрочных результатах реализации антитабачной политики, так как в основе этих методов лежат реальные данные, изучаемые в динамике в течение времени. К методам «естественного эксперимента», применяемым для оценки эффективности антитабачной политики в разных странах, относятся метод прерванных временных рядов (Interrupted time series — ITS) и метод с использованием «синтетического контроля» (Synthetic control methods — SCM).

Оценка эффективности антитабачных мер методом прерванных временных рядов

Исследования, направленные на оценку эффективности антитабачных законов в разных странах, в основном нацелены на изучение динамики конкретных показателей здоровья до и после внедрения законодательных мер, в частности изучение госпитальной заболеваемости отдельными острыми сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями, наиболее связанными с воздействием табачного дыма. Результаты этих исследований, проведенных в разные годы в разных странах, показывают, что антитабачные законодательные меры, например, запрет курения в общественных местах, могут способствовать снижению возникновения острых сердечно-сосудистых событий [9—12]. В разных исследованиях есть указания на разную степень эффективности антитабачных законодательных мер в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости. Эффект варьирует в диапазоне от 0 до 70%, и различия объясняются вариациями выборки, продолжительностью наблюдения, различиями распространенности активного и пассивного курения в исследуемых популяциях, методологическими аспектами [12—14]. F. Barone-Adesi и соавт. показали снижение госпитальной заболеваемости инфарктом миокарда на 4% непосредственно после внедрения закона о запрете курения в общественных местах в Италии [12]. Примечательно, что во всех указанных выше исследованиях проанализировано воздействие законодательного запрета курения в общественных местах на уровень госпитализаций по поводу острых сердечно-сосудистых событий. Так, S. Khuder и соавт. анализируя данные о госпитализации по поводу острых коронарных заболеваний до и после введения закона, запрещающего курение на рабочих и в общественных местах в 2002 г. в Боулинг-Грин (штат Огайо, США), показали уменьшение случаев коронарных болезней на 39% через 1 год и на 47% через 3 года после введения запрета [15]. P. Herman и соавт., изучив влияние запрета курения в общественных местах в мае 2007 г. в штате Аризона на уровень ежемесячных госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ), стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и бронхиальной астмы, показали статистически значимое сокращение госпитализаций по поводу ОИМ (13%), стенокардии (33%), ОНМК (14%) и бронхиальной астмы (22%) [16]. Динамика уровня госпитализаций была наиболее выраженной в тех округах штата, где не было ранее предшествующих закону ограничений курения. H.R. Juster и соавт. выявили снижение показателей госпитализации в 2004 г. по поводу ОИМ на 8% в результате запрета на курение в общественных местах в штате Нью Йорк, введенного в 2003 г. Исследования R.P. Sargent и соавт., изучавших количество случаев госпитализации по поводу ОИМ после введения запрета курения в изолированном городе Хелена (штат Монтана), где 5 июня 2002 г. введен запрет курения в общественных местах и отменен 3 декабря 2002 г., показали, что за период действия закона отмечено снижение ежемесячных случаев госпитализации по поводу ОИМ на 40% по сравнению с аналогичным периодом до запрета курения и после отмены запрета курения в этом городе [18].

S. Stallings-Smith и соавт. продемонстрировали снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) на 26%, от ОНМК — на 32%, от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — на 38%, и от всех причин — на 13% непосредственно после введения в марте 2009 г. запрета на курение в общественных местах в Ирландии, что авторы связывают, главным образом, с сокращением пассивного курения [19]. E. Cronin и соавт. показали снижение уровня госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) в результате запрета курения в Ирландии на 12% в первый год после введения запрета и еще на 13% в последующие годы [20].

A. Naiman и соавт. выявили снижение показателей госпитализации по поводу острых коронарных болезней (ОИМ, стенокардия, ОНМК) на 39%, и по поводу заболеваний дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония или бронхит) на 33% после введения в действие запрета на курение в общественных местах в Торонто (Канада) [21]. Исследование, проведенное K. Gaudreau и соавт. в Канаде, показало снижение количества госпитализаций по поводу ОИМ непосредственно после введения запрета на курение в общественных местах 1 июня 2003 г. на 13,6% по сравнению с периодом до запрета курения и увеличение этого показателя до 23,9% в декабре 2008 г., а также незначительное снижение показателей госпитализации по поводу стенокардии, ОНМК и ХОБЛ [22]. Исследования, проведенные G. Cesaroni и соавт., по оценке эффективности итальянского закона, запрещающего курение во всех закрытых общественных местах с января 2005 г., показали статистически значимое снижение частоты ОКС среди населения Рима, преимущественно у мужчин в возрасте 35—64 лет: на 11,2% и в возрасте 65—74 лет — на 7,9% [23]. В возрастной категории 75 лет и старше эффекта не было, что, по мнению авторов, связано с более низкой посещаемостью общественных заведений лицами старшего возраста. F. Barone-Adesi и соавт., изучавшие краткосрочные эффекты итальянского закона о запрете курения в Пьемонте (Северная Италия), продемонстрировали сокращение случаев госпитализации по поводу ОИМ на 11% непосредственно после введения запрета курения по сравнению с периодом до запрета. В другом исследовании, также с применением метода прерванных временных рядов, авторы выявили [12] снижение уровня госпитализации по поводу ОКС на 4% у лиц в возрасте до 70 лет по всей Италии, а исследования A. Gasparrini и соавт. показали сокращение количества случаев ОИМ на 5,4% в Тоскане (Италия) после введения итальянского антитабачного закона [25]. Метод прерванных временных рядов с использованием регрессии Пуассона применялся T. Christensen и соавт., которые исследовали госпитальную заболеваемость по поводу ОИМ в Дании за период 5 лет до и 2 года после запрета курения в общественных местах [9]. Продемонстрировано сокращение количества госпитализаций на 11% с появлением начального эффекта уже за год до введения запрета курения 15 августа 2007 г., что авторы связывают с реализацией общенационального запрета на использование трансжиров в еде в 2004 г. Метод с регрессией Пуассона применяли J.P. Pell и соавт. [14], выявившие сокращение количества госпитализаций по поводу ОКС в Шотландии на 17% после введения антитабачного законодательства, в Англии — сокращение количества госпитализаций по поводу ОИМ после введения запрета курения в общественных местах на 2,4% [26]; в г. Крайстчерч (Новая Зеландия) отмечено сокращение случаев госпитализации по поводу ОИМ на 5% после введения антитабачного закона с наибольшим эффектом в возрастной группе 55—74 года (на 9%) и среди никогда не куривших (на 13%) [27]. Ретроспективный анализ реестра всех госпитализаций по поводу ОИМ в Финляндии, проведенный J. Sipilä и соавт., показал, что после запрета курения в общественных местах количество случаев ОИМ уменьшилось на 6,3% [28].

Применение методики прерванных временных рядов позволяет определять изменения в заболеваемости и смертности от отдельных заболеваний относительно введения в действие законов, даже когда законы внедряются в нескольких этапов. Например, в Бельгии законодательство по борьбе с курением введено в два этапа: с 2006 г. запрет курения распространялся на общественные места и на большинство рабочих мест, и с января 2007 г. — на курение в барах и ресторанах. B. Cox и соавт. выявили снижение смертности от ОИМ сразу после введения первого пакета мер (запрет на курение на рабочих местах) среди лиц в возрасте старше 30 лет, с наибольшим снижением среди женщин моложе 60 лет — 33,8%, с наименьшим среди мужчин — 13,1% [11]. Изучение эффективности антитабачных законов в отношении снижения госпитальной заболеваемости и смертности от отдельных сердечно-сосудистых и респираторных болезней в Швейцарии с помощью метода прерванных временных рядов показало наиболее значительное сокращение количества госпитализаций и уровня смертности в кантонах с более строгими запретами курения [29—31]. Похожие результаты получены и за пределами Европы: в Уругвае выявлено снижение госпитализации по поводу ОИМ после введения запрета на курение во всех закрытых общественных местах, рабочих местах, в ресторанах и барах на 22% [32]; в Сантьяго (Чили) — резкое, немедленное снижение случаев заболеваемости и смертности от ОИМ на 7,8% [33]; в Сан-Паулу (Бразилия) — снижение уровня смертности от ОИМ на 11,9% в первые 17 месяцев после принятия закона и снижение случаев госпитализации на 5,4% в первые 3 месяца после запрета курения [34].

В России метод прерванных временных рядов применялся в наших исследованиях для оценки эффективности реализации норм Федерального закона от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака и иной никотинсодержащей продукции» (Закон) на динамику уровня госпитализаций ряда острых сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний в целом по Российской Федерации и по отдельным ее субъектам [35—38]. В частности, выявлено (после внедрения Закона по сравнению с периодом до его внедрения) снижение уровня госпитализаций стенокардией на 16,6% (RR=0,829, p=0,001); инфарктом миокарда на 3,5% (RR=0,962, p=0,019), пневмониями — на 14,3% (RR=0,88, p=0,011) [36].

Результаты обзора свидетельствуют о том, что в мире накоплен богатый опыт по оценке влияния антитабачных законов на показатели заболеваемости и смертности от этих болезней методом прерванных временных рядов, а метод можно использовать для оценки эффективности новых законодательных инициатив.

Оценка эффективности антитабачных законодательных мер с помощью метода «синтетического контроля»

Изучение эффективности внедрения законодательных мер, таких как запреты на курение в общественных местах [14, 26, 39] или мер по борьбе с загрязнением воздуха [40, 41], в отношении заболеваемости и смертности населения показывает, что для получения убедительных доказательств эффективности этих мер простые дизайны исследований могут быть использованы только в случаях, когда политические меры применяются одномоментно в отношении всего населения сразу и приводят к значительным изменениям, возникающим непосредственно сразу после воздействия, которые можно измерить с использованием регулярно собираемых данных. Однако часто для того, чтобы доказать наличие причинно-следственных связей между воздействием законодательных мер и возникшими изменениями, необходимо учитывать множество сопутствующих факторов и применять более сложные модели анализа.

Применение методов естественного эксперимента с целью моделирования эффекта разных здравоохранных практик часто требует сравнения подвергшихся и не подвергшихся воздействию вмешательства групп населения в качестве группы контроля (или подвергшихся в меньшей или большей степени) для определения эффекта вмешательства [42].

Метод «синтетического контроля» (Synthetic control methods SCM) впервые был предложен A. Abadie и J. Gardeazabal [43] для оценки влияния терроризма на экономику в стране басков в Испании и получил развитие в работах A. Abadie и соавт. [44], изучавших влияние закона о налогах на табачные изделия в 1988 г. в Калифорнии. Метод широко применен для оценки эффективности здравоохранных вмешательств среди населения одного региона в сравнении его с контрольной группой, состоящей из совокупного населения соседних регионов, в которых не применялись аналогичные вмешательства, но по всем характеристикам схожих с группой вмешательства [45]. Примеры, насчитывающие более 40 исследований [45], в частности включают изучение влияния политики запрета трансжиров на смертность от сердечно-сосудистых болезней в Дании [46], влияния повышения налогов на сахарсодержащие напитки на изменения индекса массы тела в США [47], влияния законодательного регулирования времени продаж алкоголя на уровень дорожных происшествий в Англии и Уэльсе [48] и др. В частности, A. Abadie и соавт. [44] изучали влияние закона о налогах на табачные изделия в 1988 г. в Калифорнии — крупномасштабной антитабачной программы (Proposition 99) — на уровень потребления табака в этом штате. Авторами показано, что после введения в Калифорнии закона о налогах на табачные изделия в 1988 г. потребление табака заметно сократилось по сравнению с гипотетической Калифорнией (если бы не были введены антитабачные законы) методом синтетического контроля, использующим совокупность из соседних штатов, в которых не были применены антитабачные законы. По оценкам авторов, к 2000 г. годовые продажи сигарет на душу населения в Калифорнии были примерно на 26 пачек ниже по сравнению с контролем — в отсутствие закона Proposition 99. G. Chelwa и соавт. получили аналогичные результаты, изучая влияние последовательного повышения с 1994 г. акцизного налога на сигареты в Южной Африке до уровня 50% (1997—2003 гг.) и 52% (после 2004 г.) от их средней розничной цены и запретных мер на рекламу табачной продукции и на курение в общественных местах, введенных 2001 г., на сокращение потребления табака [49]. Используя метод синтетического контроля — создания синтетической Южной Африки как средневзвешенного значения из совокупности стран, похожих на Южную Африку, но не принимавших широкомасштабных мер по борьбе против табака в период с 1990 по 2004 г., авторы показали, что к 2004 г. потребление сигарет на душу населения в ЮАР было на 36% ниже, чем было бы в отсутствие антитабачных мер.

В работе Е.В. Потехиной и М.В. Фаминской приводится «оценка действенности принятого Закона о запрете курения в общественных местах на уровень курения в России методом синтетического контроля, который хорошо себя проявил в эконометрических исследованиях [50]. С помощью SCM проанализирована динамика основных социальных показателей, связанных с указанным Законом, и путем сравнения этих показателей с показателями «синтетической» страны, в которой такой закон не принят, проведен анализ влияния на выбранные показатели именно принятого Закона. Показатели «синтетической» страны строятся на основе международных баз данных по тем странам, в которых аналогичный закон не принят. Анализ метода синтетического контроля показал, что применение показателей 40 стран, в которых не введен аналогичный закон, позволило составить модель по ключевым показателям и выявило влияние «антитабачного» закона на эти показатели [50]. Для таких показателей, как доля курящих и увеличение рождаемости, предполагаемый эффект оказался несущественным, из чего следует, что Закон способствовал усилению имеющейся до его введения тенденции. Наибольший эффект от принятия Закона отмечен для таких показателей, как смертность и число больных раком легких. Поскольку оба показателя взаимосвязаны, то уменьшение одного показателя повлекло существенное уменьшение другого показателя [50]. Однако в данном случае модель не учитывала различия социально-экономических характеристик анализируемых стран — а они значительные, — характеристик здоровья и факторов риска, потенциально влияющих на исследуемые показатели, не учитывала разность систем здравоохранения и не делала поправок относительно этих показателей. Эффективность действия российского Закона в отношении снижения госпитальной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения и, в частности ИБС, показаны и в наших исследованиях [51]. Представлены тенденции более выраженного снижения госпитальной заболеваемости и стандартизованного коэффициента смертности (СКС) от болезней системы кровообращения и ИБС в России после вступления в силу антитабачного закона по сравнению с «синтетической» моделью России из совокупности 21 страны ЕВРО ВОЗ, с менее жестким, чем в России законодательным регулированием табака. Согласно полученным результатам, показатели госпитальной заболеваемости и смертности от ИБС демонстрировали схожие тенденции до принятия антитабачных законодательных мер и расходящиеся тенденции после их внедрения: со снижением трендов госпитальной заболеваемости в противоположность трендам «синтетического контроля». Аналогично тренды стандартизованной смертности от ИБС в России после принятия Закона демонстрировали более выраженное снижение по сравнению с трендами «синтетического контроля». Полученные результаты оценки методом синтетического контроля показывают, что комплексные законодательные меры по регулированию табака в России могут способствовать снижению госпитальной заболеваемости болезней системы кровообращения, включая ИБС, и смертности от этих болезней при сравнении с синтетической моделью России (без внедрения комплексных антитабачных мер), представляющей совокупность стран с менее жесткими законами в отношении регулирования табака.

Из сказанного выше следует, что эффективность антитабачных законодательств в отношении снижения потребления табака, а также заболеваемости и смертности от отдельных сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний можно измерить с помощью методов естественного эксперимента, в частности, применения метода прерванных временных рядов (ITS) и метода синтетического контроля (SCM).

Заключение

Эффективная реализация политических и законодательных мер, направленных на противодействие потреблению табака, способствуют снижению распространенности курения среди населения, а также снижению заболеваемости и смертности от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний уже после первого года внедрения этих мер и в долгосрочной перспективе. С первых лет вступления в силу РКБТ ВОЗ и ее ратификации странами-участницами в мире накоплен солидный опыт оценки внедрения основных положений Конвенции и мер MPOWER. Международные практики мониторинга и оценки антитабачных политических мер включают методы, использующие статистику ВОЗ, методы, основанные на популяционных исследованиях, а также методы, использующие прогностические модели и методологии естественных экспериментов. Анализ этого многогранного и разнопланового опыта указывает на то, что для достижения целей политики по противодействию потреблению табака необходимы механизмы мониторинга и оценки реализации антитабачных норм и оценки их эффективности, и служит основанием для разработки и применения этих механизмов.

Результаты анализа международных практик по мониторингу и оценке политики противодействия потреблению табака легли в основу разработки системы мониторинга и оценки реализации антитабачной политики в Российской Федерации, направленной на изучение исполнения антитабачных законов, их эффективности в отношении динамики распространенности курения и вклада в снижении заболеваемости и смертности от болезней, связанных с курением на федеральном и региональном уровнях. Разработанная нами на основании данного анализа с использованием релевантных методик система позволила оценить реализацию мер российского закона по противодействию потреблению табака в субъектах Российской Федерации, а также оценить их эффективность относительно полноты исполнения мер закона по охране здоровья граждан от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака и никотина, что отражено в наших публикациях. Система рекомендована для использования в законотворческой деятельности органов законодательной власти и органов исполнительной власти в целях усовершенствования мер Федерального закона от 23 февраля 2013г. №15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака и иной никотинсодержащей продукции» и механизмов их реализации, для принятия эффективных управленческих решений, направленных на снижение потребления табака, заболеваемости и смертности от болезней, связанных с табаком, никотинсодержащей продукции, представляющей угрозу для потребителя и антитабачной политики в стране.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.