Междисциплинарный Совет экспертов в области терапии, пульмонологии и клинической фармакологии состоялся 11 февраля 2023 г. в Москве.

Острый бронхит относится к наиболее актуальным проблемам современной интернологии, что связано с его высокой распространенностью, достигающей 30—40% от общего количества клинических случаев ежегодно [1]. По результатам эпидемиологических исследований, именно острый бронхит является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев причиной острого бронхита у взрослых становятся респираторные вирусы [4, 5]. Воздействие инфекционных возбудителей или токсических веществ вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости. Клинически острый бронхит характеризуется кашлем в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, хрипы в легких или дискомфорт в груди, непостоянной субфебрильной температурой без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса (пневмония, хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и т.д. Кашель при остром бронхите обычно продуктивный, реже непродуктивный [6].

При лечении неосложненного острого бронхита применение антимикробных препаратов не рекомендовано. В целом ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов. Стартовое назначение антибиотиков оправдано при наличии инфекции, вызванной Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролид — кларитромицин. Показаниями к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «острый бронхит» являются кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при числе лейкоцитов ≥12,0×10⁹/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×10⁹/л), палочкоядерных нейтрофилов ≥10% в анализе периферической крови и/или содержании С-реактивного белка >50 мг/л [6].

Также при остром бронхите не рекомендовано рутинное назначение ингаляционных бронхолитиков. Рассмотреть необходимость их применения целесообразно у пациентов с длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [6].

При лечении острого бронхита применение антимикробных препаратов не рекомендовано. Согласно проекту федеральных клинических рекомендаций по ведению взрослых больных с острым бронхитом при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов, разжижающих мокроту и улучшающих ее отхождение. Это могут быть как монокомпонентые препараты, так и комбинированные лекарственные средства, содержащие, в частности, амброксол или бромгексин в сочетании с сальбутамолом и гвайфенезином [6].

Цели Совета экспертов:

— Представить и обсудить данные клинического исследования эффективности и безопасности новой фиксированной комбинации амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол у взрослых пациентов с острым бронхитом.

— Обсудить место новой комбинированной мукоактивной терапии в лечении острого бронхита.

— Рассмотреть возможность включения новой фиксированной комбинации амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол в федеральные клинические рекомендации по острому бронхиту у взрослых.

В состав комбинированных лекарственных средств входят относящиеся к различным фармакологическим группам лекарственные вещества в эффективных и безопасных дозировках. Примером синергичной комбинации является препарат Аскорил, в состав которого входят бромгексин (муколитик), гвайфенезин (муколитик и мукокинетик) и сальбутамол (селективный β₂-адреномиметик и стимулятор мукоцилиарного клиренса).

Бромгексин — классический муколитический препарат, который повышает активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей. Благодаря высвобождению лизосомальных ферментов происходит деполимеризация мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон вязкого бронхиального секрета. При этом снижаются вязкость и липкость трахеобронхиального секрета в основном за счет уменьшения густоты гелевого слоя трахеобронхиального секрета. Бромгексин эффективно стимулирует выработку сурфактанта и этим также снижает адгезивные свойства бронхиального секрета. Следует указать и на самостоятельное противокашлевое действие бромгексина [7].

Гвайфенезин характеризуется муколитической и мукокинетической активностью [8]. Мукокинетические свойства гвайфенезина связаны с его способностью раздражать рецепторы желудка, стимулировать гастропульмональный рефлекс, усиливать секрецию бронхиальных желез, увеличивать долю золевого компонента трахеобронхиального секрета (его жидкой части) и восстанавливать двигательную функцию ресничек мерцательного эпителия. Муколитические свойства гвайфенезина проявляются в деполимеризации кислых мукополисахаридов, выработке нейтральных полисахаридов и снижении вязкости и адгезивности трахеобронхиального секрета. В результате двойного фармакологического действия гвайфенезина (мукокинетического и муколитического) устраняется мукостаз, облегчается удаление мокроты и непродуктивный кашель становится продуктивным [8].

Сальбутамол оказывает бронхолитическое действие, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает сопротивление в дыхательных путях и гиперреактивности бронхов [9]. Сальбутамол, стимулируя β₂-адренорецепторы мукосекретирующих клеток, увеличивает бронхиальную секрецию (серозного компонента трахеобронхиального секрета), уменьшает вязкость, активирует реснички мерцательного эпителия и способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса [7].

Накопленный опыт клинических исследований по оценке эффективности и безопасности препарата Аскорил у пациентов с различными бронхолегочными заболеваниями, в том числе с острым бронхитом и острым бронхообструктивным синдромом в постковидном периоде, проведенных в России и за рубежом, показывает высокую эффективность терапии препаратом Аскорилом — от 78 до 96% случаев [10—14]. Клинически это проявляется в более быстром по сравнению с монотерапией статистически значимом улучшении бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля, облегчением отхождения мокроты.

Ввиду многофакторности нарушений мукоцилиарного клиренса при бронхолегочных заболеваниях возникает необходимость одновременного приема двух и более лекарственных препаратов, направленных на купирование различных патофизиологических процессов, лежащих в основе мукостаза, наблюдающегося в том числе при остром бронхите. Это в свою очередь значительно снижает комплаентность пациента. Фиксированные комбинации лекарственных препаратов позволяют улучшить приверженность к терапии, оптимизировать стоимость лечения [7].

Совершенствованием комбинации препаратов для лечения острого бронхита у взрослых стала замена бромгексина на амброксол и сальбутамола на левосальбутамол. Амброксол является муколитически активным метаболитом бромгексина и вызывает более выраженный клинический эффект [15]. Левосальбутамол представляет собой R-изомер рацемата сальбутамола. R-изомер обеспечивает терапевтический эффект сальбутамола, тогда как S-изомер фармакологически неактивен [16]. По данным доклинических исследований, левосальбутамол имеет значительно больший аффинитет (в 90—100 раз) в отношении β1- и β2-адренорецепторов по сравнению с сальбутамолом, а продолжительность действия чистой субстанции R-сальбутамола как минимум в 2 раза выше по сравнению с рацематом [15]. В исследованиях in vitro показано, что важная особенность рацемического сальбутамола — способность увеличивать мукоцилиарный клиренс — у левосальбутамола выражена практически в 2 раза сильнее. Это свидетельствует о том, что позитивное влияние рацемического сальбутамола на мукоцилиарный клиренс обусловлено присутствием в его составе R-энантиомера. В доклинических исследованиях также показано, что противовоспалительное действие сальбутамола обеспечивает левосальбутамол [17]. А также, в виду отсутствия S-энантиомера, при применении левосальбутамола наблюдается меньшее количество нежелательных реакций.

Учитывая преимущества новой комбинации, прямое сравнение эффективности и безопасности фиксированной комбинации амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол и препарата Аскорил представляет интерес для практикующих врачей.

На Совете экспертов представлены результаты открытого РКИ, целью которого являлась оценка эффективности и безопасности комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол, в виде раствора для приема внутрь по сравнению с препаратом Аскорил (сироп) в терапии продуктивного кашля у взрослых пациентов с острым бронхитом. Исследование в параллельных группах III фазы проводилось в 9 исследовательских центрах Российской Федерации в 2019—2020 гг. [18].

В исследовании участвовали мужчины и женщины (n=244) в возрасте от 18 до 65 лет включительно, имеющие клинический диагноз «острый бронхит» (длительность заболевания — не менее 48 часов с момента выявления продуктивного кашля с затруднением отхождения мокроты). В исследование не включены пациенты с кашлем, который мог быть вызван другой причиной. Пациенты рандомизированы в соотношении 1:1 и получали по 10 мл исследуемого препарата или препарата сравнения 3 раза в день в течение 2 недель.

Через 7 и 14 дней лечения врач оценивал субъективные жалобы пациента по «Модифицированному опроснику по облегчению кашля и отхождения мокроты» и эффективность терапии. Первичной конечной точкой являлась доля пациентов с высокой (полное прекращение кашля через 6—8 дней лечения, заметное облегчение отхождения мокроты, результаты аускультации показали значительное улучшение на 7-й день лечения) и очень высокой эффективностью (исчезновение кашля через 3—5 дней лечения, 5 баллов по модифицированному опроснику, результаты аускультации в пределах нормы на 7-й день лечения).

В результате первичной конечной точки достигли 70 (58,8%) пациентов группы исследуемого препарата и 54 (44,6%) — группы препарата сравнения (p=0,04), что показало превосходство терапии исследуемой комбинацией амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол над терапией препаратом Аскорил. Доля пациентов с уменьшением суммарной оценки на 1 балл и полным разрешением всех симптомов согласно «Модифицированному опроснику по облегчению кашля и отхождению мокроты» через 7 и 14 дней была численно выше в группе исследуемого препарата относительно группы препарата сравнения. Группы не различались статистически значимо по частоте нежелательных явлений [18].

Резюмируя представленное исследование, Совет экспертов заключил, что эффективность применения нового комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол, для терапии продуктивного кашля у взрослых пациентов с острым бронхитом превосходила эффективность препарата Аскорил. Профили безопасности исследуемого препарата и препарата сравнения были сопоставимыми.

Проанализировав перечисленные выше данные, Совет экспертов рекомендовал включение новой фиксированной комбинации амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол в федеральные клинические рекомендации по лечению острого бронхита, сопровождающегося продуктивным кашлем, у взрослых пациентов.

По результатам обсуждения Совет экспертов пришел к следующим заключениям:

Комбинированные мукоактивные препараты имеют преимущества перед монотерапией в эффективности при назначении в качестве стартовой терапии у пациентов с острым бронхитом благодаря синергизму действия трех компонентов, которые влияют на разные звенья патогенеза кашля и приводят к более быстрому выздоровлению пациентов.

Новый комбинированный препарат Аскорил ЛС (амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол) по результатам регистрационного клинического исследования при терапии продуктивного кашля у взрослых пациентов с острым бронхитом превосходил эффективность уже существующей комбинации Аскорил (бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол). Профили безопасности двух препаратов были сопоставимыми.

Рекомендации Совета экспертов:

Включить новую фиксированную комбинацию амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол в федеральные клинические рекомендации по лечению острого бронхита у взрослых.

Продолжить клинические исследования новой комбинации в терапии продуктивного кашля у пациентов с острым бронхитом в рамках реальной клинической практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.