Введение

Табачная эпидемия — одна из самых серьезных угроз для здоровья населения, когда-либо возникавших в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире гибнет более 8 млн человек от последствий потребления табака, из них более 7 млн — потребители или бывшие потребители табака, более 1,2 млн — некурящие, подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма [1].

В ответ на глобализацию табачной эпидемии в мире разработана Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ) — первый в истории договор, принятый под эгидой ВОЗ и основанный на принципах, подтверждающих право всех людей на обладание наивысшим уровнем здоровья [2].

Для достижения глобальной цели положениями РКБТ ВОЗ установлены международные стандарты и руководящие принципы борьбы с табаком, обязательные для выполнения сторонами РКБТ — странами, которые ратифицировали Конвенцию.

Положения РКБТ ВОЗ в основном направлены на меры, касающиеся сокращения спроса на табак и меры, касающиеся сокращения поставок табака. При этом крайне важным является применение комплекса этих мер для достижения поставленных целей.

Для оказания помощи странам в претворении в жизнь положений РКБТ ВОЗ и выполнении обязательств по этому международному договору ВОЗ в 2008 г. представила пакет мер MPOWER — комплекс из шести научно обоснованных практических и не требующих больших затрат мер для расширения масштабов осуществления положений РКБТ ВОЗ на местах. Это наиболее затратно-эффективные меры, направленные на сокращение употребления табака в соответствии с положениями РКБТ ВОЗ и предусматривающие реализацию странами следующих стратегий [3, 4]:

— мониторинг употребления табака и политика профилактики (Monitor): статьи 20 и 21;

— защита людей от табачного дыма (Protect): статья 8;

— предложение помощи в прекращении потребления табака (Offer): статья 14;

— предупреждения об опасности потребления табака (Warn): статьи 11, 12;

— обеспечение соблюдения запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табака (Enforce): статья 13;

— повышение налогов на табачные изделия (Rise): статья 6.

Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака в 2008 г., тогда же принят Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. №51-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака» [5], ознаменовавший новую эру антитабачной политики в России.

Учитывая потенциальную роль РКБТ ВОЗ в сокращении глобальной табачной эпидемии и уменьшении ее последствий, а также для дальнейшего принятия политических решений в отношении эффективной реализации положений данного документа, следует выяснить, насколько действенны меры РКБТ.

Мониторинг и оценка законодательных мер по борьбе против табака на основе статистики ВОЗ

Глобальные исследования свидетельствуют о том, что ратификация РКБТ ВОЗ ускорила реализацию мер в трех важнейших областях антитабачной политики: это запрет рекламы, продвижение и спонсорство табака [6], запрет курения в общественных и рабочих местах [7, 8] и внедрение предупреждений о вреде табака для здоровья на упаковках табачных изделий [9, 10]. Исследования показывают, что повышение налогов и цен на табак является наиболее быстродействующим и наиболее эффективным из всех ключевых мер, однако прогресс в этой области политики гораздо медленнее.

Важно также понимать, насколько политика ратификации РКБТ ВОЗ связана со снижением потребления табака на уровне населения. Попытки дать количественную оценку осуществлению мер антитабачной политики ВОЗ, которые исследователи применяли для сравнения стран по состоянию их реализации, сводятся к различным методам балльной оценки с применением статистических методов и методов математического моделирования. J. Dubray и соавт. использовали данные об осуществлении мер MPOWER из отчетов ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, сопоставляя их с динамикой распространенности курения табака в период с 2006 по 2009 г. [11]. С помощью регрессионных моделей с фиксированным эффектом изучалось влияние изменений каждого из показателей MPOWER на динамику распространенности курения табака в период с 2006 по 2009 г. Авторы показали, что в целом в странах с более высокими совокупными баллами MPOWER в 2008 г. наблюдалось большее сокращение распространенности курения табака за период с 2006 по 2009 г. C.L. Anderson и соавт. [12], используя данные отчета ВОЗ за 2010 г. [13] для генерации процентных оценок антитабачных политик (от 0 до 100%) по статьям 6 (налоговые и ценовые меры), 8 (защита от окружающего табачного дыма), 11 (предупреждение о вреде курения на пачках сигарет), 13 (запрет рекламы, продвижения и спонсорства табака) и 14 (оказание медицинской помощи в отказе от курения), показали, что чем полнее антитабачная политика в 2010 г. (что соответствовало в основном странам с высоким и средне-высоким доходом), тем меньше выражен рост распространенности курения между 2010 и 2015 г. В работах G. Heydari, F. El-Awa и соавт. данные отчетов ВОЗ о глобальной табачной эпидемии использовались для оценки осуществления антитабачной политики ВОЗ в регионе Восточного Средиземноморья в разные годы [14, 15], и на основании разработанной авторами шкалы балльной оценки по 10 критериями антитабачной политики проведено количественное сравнение осуществления мер ВОЗ по борьбе против табака в 6 регионах ВОЗ [16]. Авторы показали, что лидером по внедрению мер MPOWER был Европейский регион (26,41 балла из максимального количества 37 баллов), далее регионы Юго-Восточной Азии (25), Западной части Тихого океана (24,88), Северной и Южной Америки (22,05), Восточного Средиземноморья (21,4) и Африканский регион (17,40). Различия между регионами статистически значимы (p<0,05).

S. Gravely и соавт. [17] представлена всесторонняя оценка воздействия пяти ключевых мер РКБТ ВОЗ на распространенность курения, основанная на анализе когорты из 126 стран, по которым доступны данные ВОЗ о тенденциях распространенности курения за 2005 и 2015 г. [18]. В отличие от предыдущих исследований, в которых не учитывалась реализация руководящих принципов РКБТ ВОЗ, данный анализ фокусировался на эффекте полной реализации антитабачной политики — на максимальном уровне достижения ключевых показателей по балльной оценке ВОЗ [18] для каждой из 5 мер MPOWER, признанных наиболее эффективными для сокращения употребления табака с 2007 по 2014 г. (не включена мера «Мониторинг» из MPOWER, поскольку она не относится к мерам снижения спроса на табак). Анализ показал статистически значимое снижение распространенности курения (средней по 126 странам) с 2005 по 2015 г., связанное с увеличением реализованных ключевых мер по сокращению спроса на табак при максимальном уровне ключевых показателей с 2007 по 2014 г. Причем каждая дополнительная мера при максимальном уровне ключевых показателей связана со статистически значимым средним снижением распространенности курения. Эта оценка «с высоты птичьего полета» подтверждает обоснованность мер РКБТ по сокращению спроса на табак. Однако в этой работе все меры приравнены, и не удается различить их относительный вклад в снижение распространенности курения. Например, известно, что высокие налоги на табачную продукцию считаются самой быстродействующей и эффективной мерой [19], однако в оценке авторов она приравнена к внедрению графических предупреждений о вреде табака на упаковках. Кроме того, оценка учитывает результаты только при реализации мер с максимальным уровнем достижения ключевых показателей, потому что именно так, по оценкам ВОЗ, можно прогнозировать максимальное сокращение потребления табака. Однако для многих мер борьбы против табака и меньшие уровни достижения ключевых показателей могут иметь существенное влияние на курение.

Исследований, включающих систематическую оценку реализации политики борьбы против табака на уровне стран, не так много, они в основном фрагментированы и направлены на изучение отельных законов или антитабачных законодательных мер. К таким попыткам оценки антитабачной политики относится предложенный E. Gilpin и соавт. индекс оценки государственных антитабачных законов, ориентированных на ценовые меры и запрет курения дома и на рабочих местах в США. Так, J.F. Chriqui и соавт. применена система рейтинговой оценки государственных законов США о чистоте воздуха в помещениях, а Американской легочной ассоциацией — оценка антитабачных мер на уровне штатов, включающих государственные расходы на борьбу с табаком, законы о запрете курения в общественных местах, повышение акцизов и налогов на сигареты и законы об ограничении доступности табака для молодежи [21, 22]. В этих исследованиях оценка антитабачных законов проводилась в рамках одной правовой системы, что позволяло также проводить сравнения их правоприменения, но они не охватывали оценку комплекса антитабачных мер.

Достижение целей устойчивого развития ООН 3.4 «снизить на одну треть преждевременную смертность от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) посредством профилактики и лечения к 2030 году» и смертности от основных ХНИЗ возможно при эффективном контроле факторов риска, в том числе снижения потребления табака [23]. Для оценки эффективности антитабачных мер ВОЗ проводит регулярный мониторинг в области здорового образа жизни, в том числе снижение потребления табака. Для количественной оценки предпринятых мер присваивалось 2 балла при ответе о достижении поставленной задачи, 1 балл — при частичном достижении и 0 баллов — при отрицательном ответе, отсутствии ответа или недостаточной информации. Меры по уменьшению потребления табака включали снижение доступности табачных изделий путем увеличения налогов и цен; запрет курения в рабочих помещениях, общественных местах и общественном транспорте; нанесение предупреждений о пагубном влиянии на здоровье на упаковки всех табачных изделиий; внесение всестороннего запрета на рекламу табака, его распространение и спонсорство от производителей табачных изделий; внедрение эффективных образовательных массовых медийных кампаний о вреде активного и пассивного курения. Страна может получить 10 баллов в случае полного выполнения всех 5 мер по борьбе с курением [23].

Для оценки комплекса антитабачных мер, признанных Всемирным банком и ВОЗ самыми эффективными в борьбе против табака (меры MPOWER), L. Joossens и M. Raw разработана шкала оценки контроля табака для количественной оценки антитабачных законодательных мер в разных странах и для сравнивания стран по их политической активности в отношении контроля табака [24]. Оценка проводилась путем сбора информации (у ключевых экспертов путем рассылки в страны опросников) о наличии мер и степени достижения по ним ключевых показателей в 30 европейских странах с использованием системы подсчета баллов, разработанной с помощью группы международных экспертов по борьбе против табака. Шкала L. Joossens и M. Raw основана на оценке наличия мер MPOWER в национальных законодательствах разных стран, соответственно действующих в рамках разных правовых систем. Метод позволял ранжировать страны по их общему количеству баллов по шкале из максимально возможных 100 баллов и сравнивать как по совокупному баллу, так и по количеству баллов, соответствующему конкретным мерам MPOWER. В соответствии с положением 2006 г., 4 страны (Ирландия, Великобритания, Норвегия, Исландия) возглавляли рейтинг стран с самыми комплексными законодательствами в отношении борьбы с табаком, имея 70 баллов или более, с отрывом 8 баллов от остальных стран. Самую высокую оценку (74 из 100 баллов) получила Ирландия, самую низкую (26) — Люксембург. Дальнейший мониторинг ситуации с включением мер MPOWER в национальные законодательства позволил авторам расширить список стран и сравнить прогресс, достигнутый по борьбе против табака в мире [25]. Однако метод имеет существенные ограничения: во-первых, оценка законодательных мер MPOWER в странах основана не на оценках ВОЗ или данных эпидемиологических исследований, а на мнении экспертов в этих странах, и может не всегда отражать действительность. Кроме того, модель не учитывает степень правоприменения и реализации этих мер, а эффективность антитабачной политики зависит не только от наличия или отсутствия тех или иных мер (хотя это, безусловно, важно), но и от степени правоприменения и полноты их реализации. Последнее можно оценить только с помощью эпидемиологических исследований, включающих опросы населения (на случайных выборках).

Мониторинг и оценка исполнения законодательных норм по борьбе против табака в популяционных исследованиях

Популяционные исследования по проблеме потребления табака, включая Глобальные опросы взрослого населения о потреблении табака (GATS) и Глобальные обследования потребления табака среди молодежи (GYTS), проводимые ВОЗ в ряде стран, направлены в основном на изучение потребления табака и подверженности окружающих воздействию табачного дыма, особенностям потребления табака, и поэтому в лучшем случае и при повторном проведении дают представление о результатах антитабачной политики, т.е. об изменениях распространенности курения, и лишь только косвенное представление о реализации отдельных мер антитабачной политики. Кроме того, это широкомасштабные и дорогостоящие исследования, что делает их частое повторение невозможным; с момента проведения опросов до официальной публикации результатов проходит несколько лет, что затрудняет «быстрое реагирование» на положительные или отрицательные результаты реализации мероприятий Закона. Все другие крупные популяционные исследования, посвященные изучению факторов риска (например, STEPS), также направлены только на изучение потребления табака. Аналогично в России все крупные эпидемиологические исследования, в той или иной степени изучающие проблему потребления табака, включая выборочные опросы, проводимые Росстатом, в основном направлены на изучение распространенности и причин потребления табака [26, 27], некоторые только косвенно отражают изменения в реализации отдельных мер антитабачного закона [28, 29].

Осуществление положений РКБТ ВОЗ на популяционном уровне изучалось в рамках исследований International Tobacco Control (ITC) Evaluation Survey (Международный опрос по оценке политики контроля над табаком). Эти исследования с применением сочетания лонгитюдного когортного дизайна с квази-экспериментальным дизайном направлены на мониторинг и оценку эффективности антитабачной политики и реализации РКБТ ВОЗ по отношению к первоначальным показателям с отслеживанием их достижений и сравнение результатов реализации антитабачных мер в разных странах в течение времени [30]. Первые исследования, направленные на оценку эффективности разных антитабачных законодательных мер, проводились в четырех англоязычных странах (Великобритания, США, Канада и Австралия) непосредственно после вступления в силу РКБТ ВОЗ, позже в более 28 странах мира на национальных репрезентативных выборках [31], а с 2016 г. — в шести Европейских странах (исследование EUREST-PLUS) для оценки реализации мер Европейской Директивы по табачным продуктам [32]. В России аналогичные исследования по изучению реализации комплекса законодательных норм, направленных на преодоление потребления табака и оценка их эффективности проведены нами и отражены в наших публикациях [33, 34].

Оценка законодательств о запрете курения в общественных местах

Законодательство о запрете курения в общественных местах и на рабочих местах направлено, в первую очередь, на защиту здоровья некурящих от вредного воздействия табачного дыма и на создание среды, способствующей отказу от курения. Исследования G.T. Fong и соавт. показали снижение подверженности населения воздействию окружающего табачного дыма после внедрения законов о запрете курения в общественных местах и на рабочих местах в Ирландии и во Франции [35, 36]. Y.W. Tsai и соавт. также показали, что запреты на курение в общественных местах снижают воздействие окружающего табачного дыма на некурящих в Тайване, однако для поддержания этого эффекта необходимо должное и постоянное правоприменение закона [37].

Законы о запрете курения в общественных местах ведут к сокращению подверженности населения воздействию окружающего табачного дыма, о чем свидетельствуют многочисленные исследования, проведенные в разных странах, в том числе по сокращению воздействия вторичного табачного дыма на детей и подростков [38, 39]. U. Mons и соавт. продемонстрировали влияние законов о запрете курения в общественных местах на запреты курения дома или в квартирах, показав, что вопреки ожиданиям, закон, запрещающий курение в общественных местах, не приводит к увеличению числа курящих в жилищах курильщиков, а напротив, может стимулировать курильщиков к введению полного запрета на курение в своих домах [40]. M. Fu и соавт., изучавшие воздействие законов о бездымной среде на курение в домах и автомобилях в шести государствах — членах ЕС, показали, что правила запрета на курение в большей степени применялись в отношении жилищ, чем автомобилей с детьми, несмотря высокую осведомленность о воздействии табачного дыма на здоровье детей среди опрошенных [41].

Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что законодательство о запрете курения может способствовать сокращению регулярного курения среди детей школьного возраста [42], а жесткие запреты на курение в кампусах американских колледжей — уменьшению частоты курения, уменьшению воздействия вторичного табачного дыма и снижению склонности к курению [43].

G.E. Nagelhout и соавт. описали воздействие законов о запрете курения в общественных местах на отказ от курения в трех Европейских странах: в Ирландии, Англии и Нидерландах [44, 45]. Авторы показали, что только полный законодательный запрет курения в общественных и рабочих местах, как в Ирландии и Англии, может оказать положительное влияние на попытки и успех отказаться от курения в отличие от частичного запрета, как в Нидерландах [44].

Многочисленные исследования, обобщенные в систематическом обзоре K. Frazer и соавт. [46], показывают, что законы о запрете курения в общественных и рабочих местах способствуют защите здоровья населения от токсического воздействия окружающего табачного дыма, отказу от курения, в том числе среди беременных женщин и, как следствие, защите плода от воздействия табачного дыма, предупреждению преждевременных родов [47, 48], а также улучшению показателей здоровья у населения и снижению заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака [49, 50].

Получены убедительные доказательства того, что политика запрета курения на рабочих местах способствует улучшению здоровья не только некурящих, но и курящих работников. Эти исследования, в частности проведенные среди работников сферы гостеприимства, указывают на улучшение состояния здоровья работников, уменьшение частоты симптомов респираторных [51] и сердечно-сосудистых болезней [52, 53] после введения запрета на курение в этих заведениях. Многие исследования указывают на значительное сокращение уровня госпитализаций по поводу бронхиальной астмы после введения закона о запрете курения как среди взрослых, так и детей [54, 55], а также на сокращение случаев госпитализации по поводу хронической обструктивной болезни легких [56] и госпитализации детей по поводу респираторных инфекций [55, 57]. Кроме того, эти законы способствуют снижению потребления табака среди курящих работников и гостей этих заведений и повышают вероятность успешного отказа от курения [58, 59]. Некоторые исследования показывают, что для многих курильщиков заперты курения на рабочем месте могут послужить импульсом для новых попыток бросить курить [59] и поиска помощи в отказе от курения среди курильщиков [60].

Оценка налоговой ценовой политики

Доказано, что повышение налогов и цен на табачные изделия может повлиять на различные аспекты поведения курильщиков, включая потребление сигарет, покупательское поведение, выбор марки, и это поведение может различаться в зависимости от социально-экономического статуса потребителей. N. Nargis и соавт., изучавшие влияние повышения налогов и цен на спрос на табачные изделия в Бангладеш, показали, что повышение цены на 10% может снизить общий спрос примерно на 6%, при этом примерно две трети снижения происходит за счет сокращения распространенности курения, в частности, среди лиц с более низким социально-экономическим статусом [61]. J. Huang и соавт. показали, что цена является ключевым фактором при выборе марки табачного изделия для многих городских курильщиков Китая, особенно с низким уровнем дохода, и для менее образованных курильщиков, в то время как курильщики с более высоким уровнем образования и доходов предпочитают пользоваться скидками на покупку табачных изделий, продаваемых блоками [62]. Аналогично T. Yao и соавт. продемонстрировали, что снижение доступности дешевых сигарет в Китае будет способствовать сокращению курения среди молодых курильщиков с низким уровнем дохода [63]. M.E. Cornelius и соавт. показали, что с внедрением налоговых мер в США доля курильщиков, потребляющих сигареты дешевых марок, увеличилась с 2002 по 2011 г., в частности, за счет женщин, курильщиков с низким уровнем доходов и заядлых курильщиков [64], чего нельзя сказать о курильщиках в Австралии, где, несмотря на похожие тенденции, 80% курильщиков сохраняли лояльность к марке сигарет с 2002 г. по начало 2012 г. [65].

Результаты исследования EUREST-PLUS ITC на национальных репрезентативных выборках взрослых курильщиков в шести странах ЕС — Германии, Греции, Венгрии, Польше, Румынии и Испании, — проведенного в 2016 г. [66], а также в Великобритании [67] тоже показали, что курильщики в большинстве своем склонны приобретать более дешевые марки табачных изделий и/или покупать их в недорогих или не облагаемых налогом магазинах.

Все налоги влекут за собой повышение цен на табачные изделия, однако акцизные сборы особенно важны для достижения целей налогообложения табачных изделий в области общественного здравоохранения, так как они применяются исключительно к табачным изделиям и повышают их стоимость относительно стоимости других товаров и услуг [68, 69]. При этом важна и структура налогообложения: сложные, многоуровневые структуры налогообложения, когда к одному и тому же продукту применяются разные (многоуровневые) налоги в зависимости от его различных характеристик, сложнее поддаются администрированию и сводят к минимуму пользу от акцизов на табачные изделия с точки зрения воздействия на здоровье и объем налоговых поступлений [68, 69].

ВОЗ рекомендует простую налоговую систему, при которой акцизы на все табачные изделия составляют минимум 75% от розничной цены [70]. Однако поскольку более высокие цены побуждают курильщиков искать более дешевые табачные изделия и марки, важно уменьшить разницу между ценами на различные продукты и марки табачных изделий.

Несмотря на повышение налогов на табачные изделия, во многих странах, в которых наблюдается быстрый рост доходов и покупательной способности, существенно выросла ценовая доступность табачных изделий, что способствует росту потребления табака [71], так как последовавший за повышением налогов рост цен был недостаточным и не смог опередить рост реальных доходов [72]. Опыт отдельных стран показал, что для эффективного снижения доступности табачных изделий необходимо проводить регулярную корректировку ставок табачных акцизов с учетом роста инфляции, индексировать ставки акцизов с учетом индекса потребительских цен и автоматически корректировать их каждые пять лет (Канада); установить целевые ориентиры для доли налога в цене изделий (ЮАР); провести поэтапное повышение налога на сигареты на 12,5% 2 раза в год, при этом повышения проводятся с учетом величины недельного заработка с тем, чтобы предотвратить относительный рост ценовой доступности табачных изделий (Австралия) [69].

Анализируя российскую налоговую политику в отношении табака в решении задач укрепления здоровья населения, О.И. Баран и соавт. показывают, что повышение налога на табак до среднего уровня в странах Европейского региона позволит дополнительно привлекать в бюджет России до 900 млрд рублей ежегодно. Кроме того, повышение налога выше уровня инфляции приведет к снижению доступности любых сигарет и для курильщиков, сигареты станут менее доступными, появится стимул бросить курить. Важнейшим аспектом последствий повышения налога на табачные изделия авторы считают защиту детей и молодежи от употребления табака.

Исследования П.О. Кузнецовой показывают, что в России, несмотря на очевидные успехи, связанные с ростом акцизов и цен и ужесточением неценовых мер табачного контроля, начиная с 2015 г., наблюдается постепенное ослабление акцизной политики, причем долгосрочные планы интеграции внутри ЕАЭС позволяют предположить, что в будущем эта тенденция сохранится [74]. Автор считает, что при разработке Соглашения ЕАЭС о принципах ведения налоговой политики в области акцизов на табачную продукцию не учтен европейский опыт: введен «потолок акцизов», а уровень индикативной ставки установлен на низком для России уровне. В результате рост акцизов и цен приостановился. Как показывает анализ динамики акцизных поступлений, именно недостаточная индексация акцизов, а не рост нелегального потребления или исчерпание резервов налоговой нагрузки, привела к снижению номинальных налоговых поступлений от акцизов на табак в 2018 г. В качестве примера успешной гармонизации табачных акцизов по высокому сценарию может быть рассмотрен опыт ЕС 2004—2007 гг. Использование сразу двух целевых показателей — минимальной доли налога в розничной цене и минимального специфического акциза — позволило гармонизировать налоговые системы стран-участниц, не ослабляя политики табачного контроля в государствах с высоким исходным уровнем акцизов [74].

Заключение

Результаты, полученные в разных странах, подчеркивают важность комплексных антитабачных мер, направленных на создание среды, способствующей отказу от табака: это необходимость жесткого применения законодательных норм, направленных на охрану здоровья людей и защиту от вредного воздействия табачного дыма, а также совершенствования налогово-ценовой политики и ее реализации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.