Введение
В настоящее время актуальной остается проблема внедрения в управление медицинскими организациями методик, основанных на процессном управлении [1—7]. Эффективность этих методик основана на главных преимуществах процессного управления, которые в условиях их адаптации к современным нормативно-правовым условиям деятельности медицинских организаций на территории России обеспечивают непрерывность управления за счет взаимодействия и комбинации между собой отдельных процессов в информационной системе организации [8—12].
Среди множества научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме внедрения процессного подхода в управление медицинскими организациями, следует выделить посвященный этой теме цикл научных исследований Е.А. Берсеневой и соавт. (2005—2021). В этих работах раскрыты вопросы научного обоснования реализации процессного подхода в организации оказания медицинской помощи в условиях цифровизации здравоохранения, а также предложена технология создания алгоритмов ведения пациентов при конкретных нозологиях в виде формализованных бизнес-процессов вплоть до временны́х параметров. При этом рекомендован к использованию функциональный подход к построению и отображению моделей бизнес-процессов, при котором главным структурообразующим элементом является функция (бизнес-функция, действие, операция), и система представляется в виде иерархии взаимосвязанных функций. При использовании этой технологии в медицинской организации достигается эффективная координация работы ее сотрудников, автоматическое создание перечня задач для выполнения их сотрудниками, наличие постоянного списка задач для каждого сотрудника [13—17].
Применение этой технологии в настоящем исследовании с целью создания алгоритма оказания специализированной медицинской помощи пациенту с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) призвано не только разграничить деятельность медицинской организации на отдельные ее этапы, но и повысить качество и безопасность оказания медицинской помощи в рамках цифрового реформирования системы здравоохранения в РФ.
Под определением «позвоночно-спинномозговая травма» подразумевается механическое повреждение позвоночника, а также содержимого спинномозгового канала: спинного мозга, его оболочек, сосудов, спинномозговых нервов [18]. Высокий процент инвалидизации (до 80% при тяжелой ПСМТ), распространенность преимущественно у трудоспособного населения делают ПСМТ одной из наиболее значимых проблем общего травматизма [19].
Цель исследования — изучить эффективность использования процессного подхода в организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» пациентам с ПСМТ в многопрофильном стационаре путем создания формализированного алгоритма стационарного лечения таких пациентов.
Материал и методы
Базой исследования явилась ГБУЗ МО «Солнечногорская областная больница». На базе больницы был разработан и внедрен алгоритм оказания специализированной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» пациентам с ПСМТ. Подразделениями больницы, в которых применяли разработанную технологию, служили: приемное отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии, операционное отделение, нейрохирургическое отделение, отделение реабилитации.
Результаты
В период с 01.01.22 по 01.09.22 на базе исследования — ГБУЗ МО «Солнечногорская областная больница» осуществлены разработка и апробирование алгоритма оказания стационарной специализированной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» пациентам с ПСМТ.
Для моделирования была выбрана нотация, предложенная Е.А. Берсеневой в 2020 г. [15]. Преимуществом такого функционального подхода в сравнении с объектно-ориентированным является возможность понимания моделей врачами и медсестрами без специального дополнительного образования. Преимуществом предлагаемой модели (по сравнению с методологией SADT (Structured analysis and design technique) является доступность ее восприятия для членов рабочей группы, что доказано опытным путем.
В результате применения алгоритма отмечается уменьшение времени нахождения пациента с ПСМТ на этапе поступления и сортировки в приемном отделении больницы, достигается полное исполнение перечня необходимых лечебно-диагностических мероприятий пациенту с ПСМТ на всех этапах его стационарного лечения.
Нормативно-правовой базой, регулирующей оказание нейрохирургической помощи взрослым пациентам с ПСМТ в медицинских организациях второго уровня на региональном уровне (на примере Московской области) являются: ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ МЗ РФ от 15.11.12 №931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»»; Приказ МЗ РФ от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»»; Приказ МЗ РФ от 31.07.20 №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»; Приказ МЗ РФ от 07.11.12 №639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга, нервов спинного мозга»; Распоряжение МЗ Московской области 16.10.20 №139-р «Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, в том числе на дому, в отделениях неотложной медицинской помощи взрослому населению/детскому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области»; Приказ МЗ РФ от 10.05.17 №203-н «Об утверждении критериев оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при черепно-мозговой травме»; клинические рекомендации Российской ассоциации нейрохирургов: «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника», «Лечение острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых», «Позвоночно-спинномозговая травма верхне- и нижнешейного отделов позвоночника», «Вывих шейного позвонка».
В процессе работы на основании вышеуказанной нормативно-правовой базы был создан формализованный алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациенту с ПСМТ (табл. 1).
Таблица 1. Алгоритм оказания нейрохирургической помощи при ПСМТ
| Стандарт | Критерии качества | Клинические рекомендации |
| Приказ МЗ РФ от 07.11.2012 №639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга, нервов спинного мозга» | Приказ МЗ РФ от 10.05. 2017 №203-н «Об утверждении критериев оценки качества специализированной медицинской помощи» | Рекомендации Российской ассоциации нейрохирургов; «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника», «Лечение острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых», «Позвоночно-спинномозговая травма верхне- и нижнешейного отделов позвоночника», «Вывих шейного позвонка» |
При этом использовали критерии качества научных доказательств (табл. 2) и категории надежности (табл. 3) применения лечебно-диагностических медицинских услуг пациенту с позвоночно-спинномозговой травмой.
Таблица 2. Качество научных доказательств: градация по уровням (обозначение в правом нижнем углу медицинской услуги)
| 1a | Доказательства, полученные из систематических обзоров (метаанализов) рандомизированных контролируемых исследований. Для методов диагностики: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением метаанализа. Для методов профилактики, лечения и реабилитации: систематический обзор РКИ с применением метаанализа |
| 1b | Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований |
| 2a | Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации. Для методов диагностики: отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением метаанализа. Для методов профилактики, лечения и реабилитации: отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением метаанализа |
| 2b | Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай—контроль») |
| 3 | Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев). Для методов диагностики: исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. Для методов профилактики, лечения и реабилитации: нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов. Для методов диагностики: несравнительные исследования, описание клинического случая. Для методов профилактики, лечения и реабилитации: несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль» |
| 5 | Для методов диагностики: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. Для методов профилактики, лечения и реабилитации: имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям (обозначение в правом нижнем углу медицинской услуги)
| A | Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах |
| B | Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах |
| C | Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте |
| R | Нет данных об уровнях убедительности/доказательности либо имеется несколько значений |
Цифровое обозначение в правом верхнем углу медицинской услуги показывает усредненный показатель кратности ее применения. Цифровое обозначение в левом верхнем углу медицинской услуги показывает усредненный показатель частоты ее предоставления.
Формализованный алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациенту с ПСМТ представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациенту с ПСМТ.
С учетом объемности алгоритма было логично разделить его на следующие части:
1. Алгоритм госпитализации пациента с ПСМТ в приемное отделение стационара (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм госпитализации пациента с ПСМТ в приемное отделение.
2. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в отделение анестезиологии и реанимации (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в (АРО).
3. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в операционное отделение (оперблок) (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в операционном отделении.
4. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в нейрохирургическом отделении (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм госпитализации и лечения пациента с ПСМТ в нейрохирургическом отделении (НХО).
5. Алгоритм реабилитации и выписки пациента с ПСМТ (рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм реабилитации и выписки пациента с ПСМТ.
Выводы
1. В результате представленной работы был создан формализованный алгоритм оказания стационарной специализированной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» взрослым пациентам с ПСМТ на базе медицинской организации с целью внедрения и использования его в медицинских организациях второго уровня оказания медицинской помощи в регионе РФ на примере Московской области.
2. С учетом того, что для создания алгоритма использовали единую нормативно-правовую базу, регламентирующую оказание медицинской помощи на территории РФ, предложенную модель алгоритма оказания нейрохирургической помощи взрослым пациентам с ПСМТ можно рекомендовать для применения в медицинских организациях второго уровня оказания медицинской помощи, вне зависимости от их формы собственности, характера финансирования и контингента обслуживаемого населения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.