Введение
Для эффективного оказания медицинской помощи взрослым пациентам при плановой госпитализации в круглосуточный стационар необходимо применить системный подход, и на его основе обеспечить четкость организации догоспитальной подготовки [1]. Совершенствование процесса и содержания догоспитальной подготовки связано с внедрением регламента направления взрослых пациентов на плановую госпитализацию и формализацией взаимоотношений между всеми участниками трехуровневой системы здравоохранения, включая более четкую проработку механизма взаимодействия между поликлиникой и стационаром во избежание риска дополнительных медицинских, временных и экономических затрат. На практике в процессе подготовки взрослого населения к плановой госпитализации есть определенные проблемы [2, 3]. Так, в отдельных случаях сроки ожидания плановой медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара могут превышать 14 рабочих дней и, как правило, дата госпитализации определяется не с момента выдачи лечащим врачом поликлиники направления на госпитализацию, а с момента принятия решения о дате госпитализации врачом стационара [4].
Цель исследования — сравнить содержание перечней диагностических обследований и срок действия результатов обследований в процессе подготовки взрослых пациентов к плановой госпитализации для определения проблем, увеличивающих риск временных, клинических и финансовых затрат на данном этапе медицинского обслуживания.
Материал и методы
Авторами проанализирована нормативно-правовая база по вопросам догоспитальной подготовки пациентов на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. В качестве эмпирической базы для сравнительного количественного анализа рассмотрены перечни медицинских обследований и срок их действия в рамках подготовки к хирургическому и консервативному лечению в условиях круглосуточного стационара по профилю «Кардиология» в 24 стационарах Москвы в 2020 г. В рамках включенного наблюдения осуществлен анализ маршрутизации движения пациента для плановой госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, оказывающий специализированную медицинскую помощь по профилю «Кардиология».
Результаты
Авторами изучено законодательство, включая федеральные законы и постановления Правительства Российской Федерации, постановления Правительства города Москвы, нормативно-правовую базу Минздрава России, Департамента здравоохранения Москвы (далее — ДЗМ), для выявления предельных сроков ожидания медицинской помощи, наличия перечней и сроков действия результатов обследований в рамках догоспитальной подготовки взрослых пациентов.
Согласно Федеральному закону от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», догоспитальная подготовка относится к мероприятиям, при отсрочке которых состояние пациента не должно ухудшиться. Она проводится при необходимости в плановой госпитализации, ее содержание определяется лечащим врачом поликлиники или врачом-специалистом амбулаторного (или стационарного) звена после проведенных лабораторных и инструментальных обследований [5]. При этом, согласно ст. 3, п. 4 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ, порядок и условия оказания медицинской помощи определяются в рамках территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ), и субъекты Российской Федерации для улучшения качества оказания медицинской помощи могут сами разрабатывать локальные нормативные правовые акты, которые не противоречат федеральным законам [5].
Так, в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи детскому населению в Москве в 2018 г. разработан и внедрен регламент направления детского населения на плановую госпитализацию; создан перечень диагностических обследований в рамках подготовки на догоспитальном этапе с определенным сроком действия результатов исследования, а также сформирован перечень показаний и противопоказаний к госпитализации [6]. В регламенте предусмотрен механизм взаимодействия между поликлиникой и стационаром, который заключается в передаче медицинских документов по защищенным каналам и определении даты госпитализации или назначения дополнительных обследований. Это позволяет родителям сократить количество визитов в медицинскую организацию с целью передачи документов. При невозможности проведения ряда исследований в поликлинике диагностика проводится при госпитализации в круглосуточный стационар. Положительный опыт внедрения регламента направления детского населения на плановую госпитализацию является примером успешной реализации системного подхода к процессу подготовки пациентов к плановой госпитализации, который можно взять на вооружение при разработке регламента направления взрослого населения на плановую госпитализацию.
В Регламенте «О совершенствовании онкологической помощи» при подозрении у пациента на злокачественное новообразование имеется специальный унифицированный перечень обязательных исследований и консультаций в зависимости от локализации очагов и данных анамнеза [7]. При предоставлении пациентам медпомощи по профилю «Онкология» в Москве не требуется проведение дополнительной диагностики при наличии данных о результатах исследований за определенный период времени, в том числе нет установленных требований к срокам давности их проведения.
Положительный пример использования системного подхода отражен в приказе Минздрава России о вспомогательных репродуктивных технологиях, в котором определены перечень и срок действия результатов обследований, порядок взаимодействия медицинских учреждений [8].
В приказе ДЗМ от 10.09.12 №983 с целью совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи населению Москвы в порядке взаимодействия структурных подразделений городских поликлиник определено, что при недостаточном эффекте от проводимой в поликлинике терапии, наличии показаний к госпитализации и результатов полного диагностического обследования в соответствии со стандартами медицинской помощи пациента необходимо направить в стационар для лечения [9]. При этом срок догоспитальной подготовки пациента может составлять до 10 дней. В приказе отмечено, что лечащий врач несет ответственность за направление пациента на плановую госпитализацию, однако нет информации о том, кто имеет право брать на себя принятие решения о необходимости плановой госпитализации.
Приказ Минздрава России от 22 ноября 2004 г. №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» регламентирует применение учетной формы 057/у, содержащей необходимую информацию о пациенте, указание причины направления для получения того или иного вида медицинской помощи (консультация, обследование, госпитализация), наименование медицинских организаций и обоснование направления [10].
Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 07.12.19 №1610, пациентам оказывается специализированная медпомощь в условиях круглосуточного стационара в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями [11].
Срок ожидания проведения различных диагностических исследований, за исключением компьютерной и магнитно-резонансной томографии и лабораторных исследований, в постановлении Правительства Российской Федерации обозначен как «14 рабочих дней», в то время как в территориальной программе государственных гарантий оказания медицинской помощи города Москвы — «10 календарных дней» [12]. Сокращение сроков ожидания проведения исследований свидетельствует о повышении на уровне региона доступности оказания медицинской помощи.
В утвержденные Минздравом России стандарты специализированной медицинской помощи входят как медицинские услуги — консультации (осмотры) врачей-специалистов, так и необходимые диагностические обследования, лечебные процедуры, манипуляции, операции, лекарства с указанием частоты и кратности их предоставления, а также расходные материалы [13]. Однако их использование затруднено в регламентации необходимых объемов исследований на этапе догоспитальной подготовки, так как отсутствует перечень необходимых исследований, а утвержденные стандарты медицинской помощи не в полной мере охватывают нозологии [14].
Сотрудники стационаров сами определяют перечни диагностических обследований для плановой госпитализации по профилю заболеваний и типу лечения в рамках догоспитальной подготовки, объем которых, а также сроки действия результатов различаются.
Несовершенство законодательства, определяющего предоставление медицинской помощи взрослому населению, а также стандартов оказания медицинской помощи, в которых в недостаточной мере отражена информация о перечне исследований для всех видов патологии, в том числе о перечне исследований, утвержденных организациями, предоставляющими взрослому населению специализированную медицинскую помощь, приводит к различиям в перечнях назначений в рамках подготовки на догоспитальном этапе. Вследствие этого определяются разные сроки действия результатов лабораторных и инструментальных обследований.
В ходе эмпирического исследования составлен регламент направления взрослого населения на плановую госпитализацию и изучена маршрутизация пациента от момента установления диагноза при оказании первичной медико-санитарной помощи вплоть до плановой госпитализации в стационар круглосуточного пребывания. Разработанная блок-схема, представленная на рисунке, дает визуальное представление маршрута и позволяет выявить риски.
Блок-схема маршрутизации пациента при необходимости его плановой госпитализации в стационар круглосуточного пребывания.
Процесс направления взрослого населения на плановую госпитализацию состоит из нескольких этапов.
1-й этап — определение необходимости в плановой госпитализации врачом поликлиники (амбулаторного центра).
Пациент обращается за медицинской помощью в поликлинику. Врач поликлиники первично определяет необходимость в плановом лечении в условиях круглосуточного стационара, по показаниям выдает направление на консультацию в консультативно-диагностическое отделение (КДО).
2-й этап — определение необходимости в плановой госпитализации врачом КДО.
Первичная консультация в КДО, на которой определяется необходимость в плановом лечении в условиях круглосуточного стационара и дополнительном обследовании пациента для уточнения диагноза. При определении необходимости в плановом лечении пациенту могут назначить дату госпитализации и выдать перечень назначений в рамках догоспитальной подготовки. При невозможности назначения даты госпитализации в течение 14 дней пациента записывают в лист ожидания, и догоспитальная подготовка проводится не ранее, чем за 14 дней до даты планируемой госпитализации.
3-й этап — определение даты госпитализации.
Повторная консультация после прохождения догоспитальной подготовки. Определение наличия противопоказаний к лечению в условия стационара. Врач консультативно-диагностического отделения КДО определяет дату госпитализации, врач поликлиники выдает направление (форму 057/у) на плановую госпитализацию. Завершением 3-го этапа является поступление пациента на плановую госпитализацию.
Анализ блок-схемы маршрутизации пациента позволяет определить частоту и регулярность посещений пациентом медицинской организации с целью получения направления на обследования, проведения консультации в КДО с последующим получением направления на плановую госпитализацию.
Выявлены следующие риски данного маршрута: потеря медицинской документации пациентом; необоснованно частое посещение пациентом медицинской организации; отсутствие единой базы данных для поликлиники и стационара, которая позволила бы врачам обмениваться информацией о пациенте; возможное дублирование обследований на 1-м и 2-м этапах.
Дублирование обследований возникает по ряду причин: короткие сроки действия результатов обследований, проведенных в поликлинике на 1-м этапе — к моменту госпитализации результаты обследований будут просрочены и потребуется повторение исследований; отсутствие унифицированных перечней обследований на 2-м этапе для определенной группы нозологий и типов госпитализации; проведение обследований в поликлинике по различным заболеваниям с пересекающимся перечнем обследований.
Оптимизация маршрута необходима с целью снижения временных и финансовых расходов на оказание пациенту медицинской помощи. Это возможно за счет сокращения количества посещений медицинских организаций пациентами в 2 раза: во-первых, за счет создания единого информационного поля между поликлиникой и стационаром или использования защищенных каналов передачи медицинских документов (по аналогии с положениями регламента направления детского населения на плановую госпитализацию в стационары круглосуточного пребывания); во-вторых, за счет пациентов, которым не требуется очная консультация, например, пациентам терапевтического профиля или пациентам после дообследования в рамках 2-го этапа.
При анализе перечней медицинских исследований и сроков действия результатов в процессе подготовки к хирургическому и консервативному лечению в условиях круглосуточного стационара по профилю «Кардиология» в 24 стационарах Москвы, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению в рамках системы ОМС и реализации ТПГГ Москвы в 2020 г., выявлены разночтения перечней обследований на догоспитальном этапе. В таблице приведен перечень догоспитальных обследований по профилю «Кардиология» в зависимости от типа лечения: консервативного и хирургического. Частота выявления отображает пересечение общих обследований.
Разночтения в перечнях обследований и сроках их действия на догоспитальном этапе
| Наименование обследования | Тип лечения | |||
| хирургическое | консервативное | |||
| охват обследованием, % | срок действия результатов, мес | охват обследованием, % | срок действия результатов, мес | |
| ЭКГ | 92 | 1/3**—6 | 100 | 1/2*—6 |
| ЭХО-КГ | 85 | 1—6 | 27 | 1—6 |
| Клинический анализ крови | 100 | 1/3**—3 | 100 | 1/2*—3 |
| Биохимический анализ крови | 100 | 1/3**—3 | 95 | 1/2*—12 |
| RW | 92 | 3 | 91 | 1—6 |
| HBs-антиген | 92 | 3—6 | 95 | 1—6 |
| HcV-антиген | 92 | 3—6 | 95 | 1—6 |
| Rh-фактор | 77 | 6—>12 | 18 | 1—>12 |
| Группа крови | 77 | >12 | 23 | 1—>12 |
| Обзорная рентгенография органов грудной клетки/флюорография | 92 | 3—12 | 100 | 3—12 |
| Оценка напряженности иммунитета и наличие прививок | 77 | 1—3 | 18 | 3—>12 |
| Холтеровское мониторирование | 69 | 1—>12 | 23 | 1—3 |
| Коагулограмма | 69 | 1/2*—2 | 64 | 1/2*—1 |
| Клинический анализ мочи | 69 | 1/2*—1 | 68 | 1/2*—3 |
| ВОП/терапевт | 62 | 1—3 | 73 | 1/2*—3 |
| Кардиолог | 62 | 1—3 | 55 | 1—3 |
| Тредмил (ВЭМ) | 46 | 1—6 | 5 | 1 |
| ВИЧ | 38 | 3—6 | 95 | 1—6 |
| Оценка титра напряженности иммунитета к кори | 15 | 12 | 64 | 3—>12 |
Примечание. >12 — бессрочно; * — 14 дней; ** — 7—10 дней; ЭКГ — электрокардиография; ЭХО-КГ — эхокардиография; RW — реакция Вассермана; Rh-фактор — резус-фактор; HBs-антиген — скрининг на гепатит B; HcV-антиген — скрининг на гепатит C; ВОП — врач общей практики; ВЭМ — велоэргометрия; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
В таблице учтены обследования, которые встречались более чем в 40% случаев в рамках подготовки к оперативному и консервативному лечению. К обследованиям, которые встречались менее чем в 40% случаев, относятся: функция внешнего дыхания, эзофагогастродуоденоскопия, стресс-тест (5—38%); коронарография, компьютерная томографическая аортография, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов (0—15%); суточное мониторирование уровня артериального давления, определение уровня гормонов щитовидной железы, функция внешнего дыхания с бронхолитиком (0—8%).
Сроки действия некоторых результатов обследования могут варьировать от 1 мес до бессрочного периода. Некоторые данные действительно могут иметь бессрочное использование, например, группа крови и резус-фактор. В других случаях в каждом стационаре самостоятельно определяются сроки действия результатов обследований.
Анализ перечня обследований в процессе догоспитальной подготовки позволил определить, что список исследований в пределах одного профиля заболевания и типа лечения, а также сроки действия результатов различаются.
Обсуждение
При оценке процесса направления взрослого населения на плановую госпитализацию, анализе соответствующей нормативно-правовой документации и стандартов оказания медицинской помощи отмечен ряд организационных проблем нормативного и клинического плана.
В 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 плановая помощь по многим профилям (кроме онкологии, сердечно-сосудистой патологии и неонатологии) ограничена в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации. В 2021 г. вышел приказ ДЗМ от 18.06.21 №541 «О плановой госпитализации взрослого населения в стационарные медицинские организации государственной системы здравоохранения Москвы в период повышенной заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19», накладывающий определенные ограничения на проведение плановой госпитализации [15]. По настоящее время нет консолидации действующих нормативно-правовых документов, регулирующих отношения между поликлиникой и стационаром при подготовке взрослого населения к плановой госпитализации. К проблемам в нормативном поле можно отнести и недостаточное наполнение стандартов оказания медицинской помощи, относящихся к источникам анализа качества медицинской помощи, отсутствие унификации базового перечня догоспитальных обследований и определение сроков годности результатов лабораторных и инструментальных обследований.
Что касается проблем клинического характера, связанных с процессом направления взрослого населения на догоспитальную подготовку, то к ним можно отнести следующие:
1. Отсутствие соответствия между предельными сроками действия результатов диагностических обследований при догоспитальной подготовке со сроком ожидания плановой медпомощи. Большая часть результатов обследования ко времени плановой госпитализации становится недействительной, а пациенту необходимо вновь проходить догоспитальную подготовку.
2. Дублирование проводимых обследований в ходе диагностического поиска на раннем этапе установления диагноза и в рамках догоспитальной подготовки к плановой госпитализации.
3. Разнородность назначений догоспитальных обследований при аналогичных причинах госпитализаций в различных стационарах.
4. Различные сроки действия результатов обследований в разных стационарах.
Данные проблемы являются предпосылками к увеличению финансовых расходов на предоставление медицинской помощи. А при отсутствии инструментов, позволяющих идентифицировать, на что потрачены средства при оказании медицинской помощи в поликлинике, невозможно проведение адекватных мероприятий по предотвращению дублирования проведенных исследований. Создание регламента направления взрослого населения на плановую госпитализацию может увеличить возможность эффективного использования ресурсов.
Заключение
Проведенное исследование свидетельствует о наличии системных проблем в рамках подготовки пациента к плановому лечению в условиях стационара, к которым относится, в частности, несовершенство стандартов оказания медицинской помощи, включая отсутствие унифицированного базового перечня догоспитальных обследований и установленных сроков действия результатов лабораторных и инструментальных обследований. С целью унификации процессов подготовки пациента к плановой госпитализации и оптимизации расходов на медицинскую помощь на основе системного подхода требуется создание единого регламента, утверждаемого на уровне субъекта Российской Федерации, который должен включать в себя порядок госпитализации, а также единый базовый перечень исследований (клинико-лабораторных, функциональных) с учетом основных профилей — терапевтического и хирургического.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.С. Унмут, С.В. Русских, А.Б. Тимурзиева, Е.А. Тарасенко, М.Д. Васильев, С.А. Орлов; сбор и обработка материала — С.С. Унмут, С.В. Русских, А.Б. Тимурзиева, Е.А. Тарасенко, М.Д. Васильев, С.А. Орлов; статистический анализ данных — С.С. Унмут, С.В. Русских; написание текста — С.С. Унмут, С.В. Русских, А.Б. Тимурзиева, Е.А. Тарасенко, М.Д. Васильев, С.А. Орлов; редактирование — А.Б. Тимурзиева, Е.А. Тарасенко, С.В. Русских.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.