Введение

Кардиохирургические вмешательства относятся к категории высокозатратных методов лечения, поэтому отклонения от стандартного течения операции, послеоперационного периода, развитие осложнений приводят к увеличению стоимости лечения.

К осложнениям послеоперационного периода относится инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ). Частота развития ИОХВ при операциях на открытом сердце составляет 0,9—20%. Глубокие формы встречаются в 0,4—5% случаев оперативного вмешательства, поверхностные — в 1,5—30% случаев. Уровень летальности при глубокой ИОХВ достигает 32% [1—6]. Большой разброс частоты связан с разными методиками статистической обработки данных. ИОХВ увеличивают послеоперационную летальность, продолжительность и стоимость лечения [7—9]. Грамположительная флора является основным возбудителем инфекционных осложнений, наиболее часто встречаются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus [3—6, 10—12]. Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, включая Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae. Неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, такие как Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., чаще встречаются при пребывании пациента в отделении интенсивной терапии, применении искусственной вентиляции легких [3, 6, 12].

Факторы, увеличивающие риск развития ИОХВ, разделены на немодифицируемые и модифицируемые. Коррекция модифицируемых факторов риска на догоспитальном, интраоперационном, послеоперационном этапах оказания медицинской помощи эффективно предотвращает развитие ИОХВ с точки зрения доказательной медицины [13].

Цель обзора — на основании данных литературы оценить целесообразность внедрения мероприятий по профилактике ИОХВ в практику кардиохирургического отделения на основании клинических и экономических данных.

Материал и методы

Проведен ручной поиск релевантных источников на русском и английском языках в базах данных Medline, EBASE, PubMed, Google Scholar с 01.1999 г. по 12.2020 г. с использованием ключевых слов «факторы риска», «операции на сердце», «инфекция», «стоимость», «risk factors», «heart surgery», «infection», «cost». Для анализа использованы российские и зарубежные статьи, содержащие информацию о ИОХВ, факторах риска ее развития, стоимости лечения пациентов.

Результаты и обсуждение

Развитие ИОХВ неблагоприятно сказывается на состоянии кардиохирургических пациентов, наличие инфекционных осложнений связано с необходимостью применения специфического медикаментозного лечения, как правило, в дополнение к базовой терапии. Кроме того, происходит отсрочивание послеоперационной активизации, снижается качество жизни. Одновременно ИОХВ отрицательно сказывается и на деятельности лечебного учреждения, на медицинском персонале, обслуживающем пациентов. Каждый эпизод ИОХВ увеличивает количество койко-дней на случай госпитализации по сравнению с длительностью лечения пациентов без осложнений. По данным F.D. Loop и соавт., продолжительность госпитализации пациентов с ИОХВ увеличивается в 4,5 раза [14]. Результаты более позднего исследования, выполненного E.C. Broex и соавт., показали, что средняя продолжительность госпитализации в случае развития ИОХВ удваивается [15]. В настоящее время, несмотря на достижения в медицине, это соотношение сохраняется. Так, в исследовании, проведенном K. Graf и соавт., продемонстрировано удлинение госпитализации пациентов с ИОХВ почти в 2 раза (34,4 дня по сравнению с 16,5 дня у пациентов без ИОХВ) [16], а в исследовании S. Cossin и соавт. (2015) — почти в 2,5 раза (23 дня по сравнению с 10 днями соответственно) [17]. Кроме общей продолжительности стационарного лечения увеличивается время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, особенно при возникновении глубоких форм ИОХВ [18, 19].

Увеличение числа койко-дней, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, специальное лечение, сверхнагрузка на персонал приводят к удорожанию случая госпитализации. По данным исследования K. Graf и соавт., стоимость лечения кардиохирургического пациента с ИОХВ составляет $49 449 по сравнению с $18 218 при отсутствии осложнений [16]. Различие в стоимости связано с удлинением общей продолжительности лечения и пребывания в отделении интенсивной терапии, а затраты на лабораторные и инструментальные исследования не оказали статистически значимого влияния на удорожание случая госпитализации. Развитие глубоких форм ИОХВ увеличивает стоимость лечения больше, чем другие осложнения кардиохирургических вмешательств. Исследование A.M. Speir и соавт. показало, что стоимость случая коронарного шунтирования без осложнений составляет $26 056, при возникновении фибрилляции предсердий стоимость увеличивается в среднем на $2574, при необходимости продленной вентиляции легких — на $40 704, при возникновении почечной недостаточности — на $49 128, а при развитии глубоких форм ИОХВ дополнительные прямые затраты составляют $62 773 [20]. Исследование J.H. Mehaffey и соавт. продемонстрировало, что развитие глубокой ИОХВ прибавляет к стоимости лечения $19 835, это примерно равно стоимости лечения развившегося инсульта и в 3 раза дороже лечения фибрилляции предсердий [21].

Для минимизации риска развития ИОХВ, предупреждения ухудшения состояния пациентов применяется совокупность профилактических мероприятий. Стратегия профилактики разрабатывается от общих направлений вплоть до частного случая на разных уровнях: международном и национальном, региональном, на уровне медицинского учреждения.

На международном/национальном уровне проводится разработка рекомендаций по профилактике ИОХВ. Актуальные рекомендации Centers for Disease Control and Prevention (CDC, США), Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекции (НАСКИ, Россия), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP, США) указывают на необходимость проведения профилактических мероприятий на всех этапах хирургического лечения. Единогласными пунктами этих рекомендаций на сегодняшний день являются: скрининг на носительство и элиминацию S. aureus, контроль гликемии, поддержание нормотермии, точное следование протоколу антимикробной профилактики (АМП), адекватная подготовка кожных покровов области хирургического доступа [22—25].

На региональном уровне для профилактики ИОХВ проводится эпидемиологическое наблюдение. Оно включает постоянный систематический сбор, анализ и интерпретацию данных, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий. Недостаточная полнота учета и регистрации случаев ИОХВ приводит к недооценке актуальности проблемы, отсутствию данных о факторах риска и, соответственно, низкой эффективности профилактики. В рамках эпидемиологического наблюдения проводятся регистрация всех случаев ИОХВ, разработка критериев ее определения, стратификация факторов риска развития ИОХВ и обратная связь с работниками здравоохранения [22, 23].

Профилактические мероприятия на уровне лечебного учреждения включают создание чек-листов, описание стандартных операционных процедур (СОП) с внедрением эффективных алгоритмов ведения пациентов. Эти процессы связаны с поиском и внедрением в практику лечебного учреждения, конкретного отделения и определенных специалистов максимально эффективных протоколов, направленных на снижение влияния факторов риска возникновения ИОХВ. Кроме того, следует предусмотреть контроль выполнения мероприятий [23, 26—28].

Профилактические мероприятия на уровне конкретного пациента начинаются на догоспитальном этапе (коррекция хронических заболеваний, улучшение общего состояния пациента) и продолжаются в стационаре — в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

Во многих странах для облегчения выбора тактики ведения пациента широко применяются клинические протоколы профилактики ИОХВ. Протоколы включают небольшой набор научно обоснованных структурированных рекомендаций, в частности указания того, какой уход должен получать пациент в конкретный момент периоперационного периода, кто несет ответственность за его выполнение. Соблюдение процедур протоколов, контроль их выполнения, обучение персонала по протоколам является наиболее экономичным способом снижения инфекционных осложнений [18].

Уменьшение частоты ИОХВ улучшает прогноз пациентов в послеоперационном периоде и значительно снижает стоимость лечения, включая затраты на госпитализацию, пребывание в отделении интенсивной терапии, повторные вмешательства, а также повторные госпитализации. Для подбора оптимальных решений, соблюдения баланса между пользой для пациента и сбережением ресурсов необходимо проведение экономической оценки эффективности профилактических мероприятий с анализом соотношения «затраты — выгода (польза)», «затраты — эффективность», «затраты — полезность (утилитарность)». В результате происходит отбор и внедрение новых методов обеспечения оперативных пособий, более действенных схем и видов медикаментов, например антибиотиков, антисептиков.

Анализ «затраты — выгода (польза)» используется в случаях, когда рутинные методы профилактики ИОХВ оказались недостаточными и необходим поиск дополнительных методов снижения частоты развития инфекции с минимизацией затрат. В качестве примера можно привести исследования клинико-экономической эффективности АМП. T. Sisto и соавт. провели сравнение АМП цефалоспорином 3-го поколения цефтриаксоном и цефалоспорином 2-го поколения цефуроксимом [29]. По данным исследования, статистически значимой разницы в частоте развития ИОХВ между группами не было, но с позиции экономической выгоды профилактика цефуроксимом оказалась более дешевой. В интервенционном исследовании с историческим контролем, выполненном D. Spelman и соавт. [30], показано, что использование ванкомицина с рифампицином в качестве АМП позволяет получить выгоду в $963 на каждого оперированного пациента за счет снижения частоты глубоких форм ИОХВ с 4,2% до 0,6%. K. Dhadwal и соавт. сравнили АМП комбинацией гентамицина, ванкомицина, рифампицина с АМП цефуроксимом. По результатам исследования установлено, что АМП тремя антибиотиками была дешевле на 21,2% и обеспечивала снижение на 20,4% затрат на госпитализацию за счет урежения частоты глубоких форм ИОХВ [31].

Анализ «стоимость — эффективность» сравнивает денежные затраты на проведение профилактических мероприятий с неденежными результатами, например с уменьшением летальности, снижением количества койко-дней. Такой анализ применен для исследования экономической эффективности предоперационной элиминации S. aureus. В исследовании, выполненном M.F. VandenBergh и соавт., продемонстрировано, что применение мупироцина у всех кардиохирургических пациентов уменьшает частоту возникновения глубоких форм ИОХВ и укорачивает продолжительность послеоперационной госпитализации, значительно снижает расходы на лечение пациентов, несмотря на необходимость дополнительных затрат на мупироцин [32]. M.W.M. Wassenberg и соавт. сравнили эффективность и стоимость тотального скрининга и назначения мупироцина только носителям S. aureus и сплошного использования мупироцина. Обе методики оказались эффективными с клинической точки зрения, однако вторая была более экономически оправданной, она сохраняла €3330 на каждый дополнительный год жизни. По данным авторов, переход на первый протокол будет более оправданным, только если стоимость скрининга пациента на стафилококк будет меньше €6,23 [19]. Т.П. Калашникова и соавт. провели анализ «стоимость — эффективность» двух генерических препаратов цефтриаксона — цефтриабола и азарана. У пациентов, получавших цефтриабол, статистически значимо чаще возникали инфекционные осложнения, что увеличило затраты на лечение. При этом применение цефтриабола связано с более высокой стоимостью терапии непосредственно и бóльшими затратами на лечение ИОХВ [33].

Анализ «стоимость — полезность» основан на сопоставлении затрат в денежном выражении и пользы для пациента в единицах его благополучия. Например, качество жизни по опроснику EQ-5D у пациентов с глубокой формой ИОХВ на 11% ниже, чем у пациентов без осложнений [34].

Исследование, проведенное G. Zanetti и соавт., показало бóльшую эффективность АМП ванкомицином по сравнению с цефуроксимом и отсутствием профилактики [35]. Клиническая эффективность ванкомицина и цуфуроксима сопоставима. Однако использование ванкомицина в качестве АМП позволяет достигнуть 8,339 качественно прожитых лет жизни по сравнению с 8,312 при использовании цефуроксима и 8,312 при отсутствии АМП. При этом достигается экономия $979 на каждого оперированного за счет предотвращения расходов, связанных с ИОХВ.

Заключение

Инфекционные осложнения кардиохирургических вмешательств негативно сказываются на состоянии пациента в послеоперационном периоде и ухудшают дальнейший прогноз, снижают качество жизни. Наличие осложнений приводит к увеличению стоимости случая лечения. Задачей профилактических мероприятий является повышение эффективности лечебного процесса со снижением его себестоимости. Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития инфекции области хирургического вмешательства, реализуются на всех этапах лечения путем модификации факторов риска с учетом международных/национальных рекомендаций и клинических протоколов. Прямые расходы, связанные с инфекцией области хирургического вмешательства, прежде всего обусловлены увеличением продолжительности лечения в стационаре. Расходы на повторные госпитализации, диагностические исследования, антибактериальную терапию и зарплату медицинского персонала вносят дополнительный вклад в стоимость лечения. Помимо прямых расходов в процессе экономического анализа мер профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует учитывать изменение качества жизни пациентов. Таким образом, учет клинико-экономического анализа в разработке рекомендаций по ведению пациентов в условиях кардиохирургического стационара позволяет правильно оценить соотношение необходимых затрат для внедрения эффективных методов профилактики развития инфекции области хирургического вмешательства.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.