Введение

Известно, что хроническую боль в пояснице испытывают до 23% населения во всем мире, а ежегодные рецидивы у данных пациентов по подсчетам специалистов составляют 24—80%. Патология опорно-двигательного аппарата, сопровождающаяся болью на уровне поясничного отдела позвоночника, находится на первом месте среди причин инвалидности. Жалобы на боль в пояснице являются третьим по частоте поводом для обращения за помощью к неврологу поликлинического звена. Прямые затраты на курацию пациентов с этой патологией лишь в США оцениваются в 34 млрд долл. в год, а если учитывать потерю в зарплате и прочие косвенные расходы, эта цифра превысит 100 млрд долл. Следует также отметить, что в последние годы расходы Medicare (программа медицинского страхования в США для лиц от 65 лет) на пациентов с болью в пояснице резко возросли, в том числе из-за более широкого использования магнитно-резонансной томографии (МРТ) и операций на позвоночнике без видимого значительного улучшения результатов лечения или снижения уровня инвалидности [1, 2]. Отсутствие выраженного положительного терапевтического эффекта и тенденции к снижению уровня инвалидности говорит о необходимости изменения тактики ведения данного контингента больных. Основная цель — оптимизация диагностики и лечения боли в спине на уровне поясничного отдела позвоночника, позволяющая добиться наилучших с точки зрения затрат и удовлетворенности пациента результатов.

Классификация боли внизу спины

Установление продолжительности боли имеет большое практическое значение, существенно облегчая диагностический поиск и выбор тактики лечения. Выделяют острую (до 4 нед), подострую (4—12 нед) и хроническую (>12 нед) боль внизу спины. По характеру повреждения и спектру клинических проявлений боль классифицируют на мышечно-фасциальную (без неврологических симптомов) и неврологическую (с корешковыми симптомами). Наличие или отсутствие поражения нервного корешка обусловливает различную патофизиологию болевого синдрома.

При мышечно-фасциальной боли источник неспецифичен и трудно дифференцируем. В основе развития болевого синдрома лежат локальные дегенеративные изменения позвоночника и повреждение окружающих его структур (связок, мышц и мягких тканей), что возможно при поднятии тяжестей и иных действиях, сопровождающихся увеличением нагрузки на поясничный отдел позвоночника. Артропатия фасеточных и крестцово-подвздошных суставов часто ведет к формированию боли в пояснице.

Источником неврологической боли в 90% случаев является грыжа межпозвонкового диска, воздействующая на спинномозговой нерв [3]. Болевой синдром возникает, как правило, при диско-радикулярном конфликте. Однако важную роль играет и местное воспаление, в основе которого лежит иммунологическая реакция организма на содержимое пульпозного ядра, что возможно при разрыве фиброзного кольца межпозвонкового диска. Значение имеют также возрастные дегенеративные изменения позвоночного столба и окружающих его структур, такие как гипертрофия связок, образование остеофитов, фасеточная артропатия, сужение межпозвонковых отверстий и стеноз центрального канала. Возникающие при этом нарушения микроциркуляции приводят к отеку и сдавлению спинномозгового нерва, что может вызывать неврологический дефицит. Местные операции, травмы, врожденные аномалии позвоночника — менее частые, но возможные причины возникновения неврологической боли в пояснице [4, 5].

Диагностика

Оценка боли на уровне поясничного отдела позвоночника сложна, а потому точный диагноз удается установить лишь в 20% случаев [6]. Особое внимание следует уделять данным анамнеза и учитывать при этом три основных момента: 1) описание боли (длительность, локализация, тяжесть, провоцирующие и облегчающие факторы); 2) определение неврологического компонента; 3) выявление «красных флажков», которые могут указывать на наличие тяжелой патологии позвоночника или системного заболевания, что является показанием к срочной визуализации и вмешательству. Пациенты с хронической болью в пояснице обычно не нуждаются в глубоком обследовании, но должны быть расспрошены о любых появившихся в недавнем времени симптомах, которые могут указывать на новое, наслоившееся расстройство. Мышечно-фасциальную боль пациенты чаще описывают как локальную без иррадиации. Интенсивность мышечно-фасциальной боли зависит от положения тела. Наиболее часто ее усиление наблюдается в положении сидя (особенно это выражено при длительном вынужденном положении), а принятие вертикального или горизонтального положения (лежа на спине) быстро приводит к облегчению симптомов. У пациентов с болью, вызванной артропатией фасеточного сустава, остеоартритом или растяжением мышц, возможно ухудшение состояния в положении стоя и улучшение — в положении сидя. Стеноз позвоночного канала сопровождается болью при стоянии и ходьбе. Боль в пояснице, сохраняющаяся во всех положениях, подозрительна на наличие злокачественной опухоли. Пациенты с анкилозирующим спондилитом также могут не чувствовать улучшения в положении лежа на спине.

Присоединение неврологического компонента (радикулопатия) наиболее часто выражается в появлении слабости мышц, сенсорных изменений и характерной корешковой боли в конечностях. Слабость может проявляться затруднением при подъеме и спуске по лестнице, непроизвольными движениями в нижних конечностях в положении стоя, «свисающей» стопой при ходьбе, что обычно является признаком поражения спинномозгового нерва L5. Сенсорные нарушения могут быть описаны пациентом как онемение, покалывание, ощущение холода, разрядов электрического тока или же сильные жгучие боли. Неврологическая боль обычно провоцируется при кашле и чихании. Для стеноза позвоночного канала характерна «нейрогенная перемежающаяся хромота», псевдоклаудация, характеризующаяся тупой ноющей болью, судорогами или слабостью в ногах, распространяющимися вниз по одной или обеим нижним конечностям и усиливающимися при ходьбе и в положении стоя, но ослабевающими при наклоне туловища вперед («симптом продуктовой тележки»).

Тяжелая патология позвоночника редко встречается в условиях первичной амбулаторной помощи (<1%), однако своевременное выявление так называемых красных флажков имеет большое диагностическое значение, определяя эффективность последующей терапии. «Красные флажки» у пациентов с болью в пояснице представлены в табл. 1.

Таблица 1. «Красные флажки» у пациентов с болью в пояснице

Из-за низкого прогностического значения отдельных факторов риска (за исключением предшествующего рака в анамнезе) решение о дальнейшей тактике ведения пациента должно основываться на комбинации наличия положительных «красных флажков» и клинического мышления врача. Наличие у пациента в анамнезе предшествующих болей в спине является неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на высокий риск возникновения повторных острых эпизодов. Следует также расспросить пациента о полученных им ранее травмах и чрезмерных физических нагрузках, предшествующих возникновению боли, а также об общем уровне физической подготовки. Информация о психосоциальных факторах, профессиональных вредностях и злоупотреблении психотропными препаратами также может быть полезна в прогнозировании развития хронической, плохо восприимчивой к терапии боли в спине. Следует учитывать, что в случае выявления «красных флажков», которые могут указывать на наличие тяжелой патологии позвоночника или системного заболевания, диагностическая визуализация поясничного отдела должна быть проведена в кратчайшие сроки.

После тщательного сбора анамнеза следует приступить к общему и неврологическому осмотру пациента. Он должен включать в себя оценку двигательной и чувствительной функций нижних конечностей. Осмотр и пальпация, проверка мышечной силы, рефлексов, а также объема движений помогают определить локализацию патологического очага. При проведении теста с поднятием прямой ноги выявляемое в ней ограничение движений, возникающее под углом не более чем 60° и сопровождающееся ипсилатеральной болью, является патогномоничным признаком для грыжи диска поясничного отдела. Возникновение контралатеральной боли при поднятии скрещенных прямых ног также характерно для межпозвонковой грыжи данной локализации [7, 8].

Дифференциальная диагностика

Один из классических мнемонических приемов, облегчающих диагностический поиск, — аббревиатура VINDICATE (от англ. «доказывать»). Учитывая все возможные этиологические факторы острой боли в поясничном отделе позвоночника, с ее помощью можно быстро исключить лишние и прицельно рассмотреть наиболее вероятные причины болевого синдрома с учетом результатов визуализирующих методов исследования. Мнемоника VINDICATE представлена в табл. 2.

Таблица 2. Мнемоника для проведения дифференциальной диагностики

К наиболее частым сосудистым причинам, ассоциированным с выраженным болевым синдромом на уровне поясничного отдела позвоночника, относят эпидуральную гематому, инфаркт и артериовенозную мальформацию спинного мозга [9]. Распространенный инфекционный процесс может привести к дисциту, остеомиелиту, септическому артриту фасеточного сустава и спинальному лептоменингиту [10]. Впервые возникшая постоянная, локальная или иррадиирующая, усиливающаяся при осевой нагрузке боль в позвоночнике подозрительна на наличие неопластического процесса, наиболее частым выражением которого являются метастазы (чаще рака молочной и предстательной желез, а также рака легких) [11].

Чрезвычайно частой причиной развития болевого синдрома в спине являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности грыжа диска. Межпозвонковая грыжа способна вызвать как острую корешковую боль в пояснице, так и синдром конского хвоста, если она достаточно велика, чтобы привести к сдавлению массивного пучка спинномозговых нервов [12, 13]. Такой вариант клинической картины наиболее вероятен при сочетании возникшей грыжи с ранее существовавшим стенозом позвоночного канала. Описание острой боли в пояснице ятрогенного происхождения соответствует многим другим категориям в этом разделе. Врожденная аномалия, например серповидно-клеточная анемия, может в зрелом возрасте проявить себя в виде инфаркта или инфекции костей. Расстройства соединительной ткани, такие как синдромы Марфана, Элерса—Данло, Лойса—Дитца и Стиклера, делают пациента более предрасположенным к развитию болевого синдрома в пояснице в результате гипермобильности позвоночника [14]. Среди аутоиммунных причин заслуживает внимания анкилозирующий спондилит как проявление HLA-B27-ассоциированной артропатии. При этом за счет краевого остеопороза и образования синдесмофитов возрастает риск патологических переломов (наблюдаются в 10% случаев). Травматические переломы наиболее часто являются следствием дорожно-транспортных происшествий, на них приходится около 40% всех травм позвоночника [15]. Встречаются также патологические переломы, возникновение которых возможно при массивной инфильтрации тела позвонка опухолью. Хотя экологические причины не могут приводить к боли в поясничной области напрямую, однако определенные особенности образа жизни коррелируют с частотой возникновения соответствующих жалоб. Так, профессии, связанные с тяжелым физическим трудом, являются предикторами возникновения болевого синдрома в пояснице. Некоторые исследования установили связь между курением и предрасположенностью к боли в спине [16, 17]. Повышенный индекс массы тела также ассоциируется с повышенной вероятностью развития болевого синдрома данной локализации [18, 19].

Целесообразность диагностической визуализации

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа врачей (ACP) и Американской академии семейных врачей (AAFP) не следует применять визуализирующие методы для обследования пациентов с болью в пояснице продолжительностью <6 нед при отсутствии «красных флажков» [20]. Раннее проведение инструментальной диагностики приводит как к увеличению общих затрат, так и к ненужным хирургическим вмешательствам. Эти рекомендации основаны на системных наблюдениях и отдельных исследованиях, в которых не обнаружены существенные изменения в исходах заболевания, принятых клинических решениях и показателях удовлетворенности пациентов с болью в пояснице при раннем проведении диагностической визуализации. В некоторых исследованиях даже выявлена тенденция к более благоприятному исходу в течение 3 мес и отмечено лучшее самочувствие у тех, кто получал консервативное лечение без проведения дополнительной диагностики, по сравнению с лицами, подвергшимися данным манипуляциям в ранние сроки [21, 22].

Принципы лечения

При отсутствии «красных флажков», требующих срочной диагностической визуализации, эффективность эмпирической консервативной терапии подтверждается благоприятным прогнозом в большинстве случаев, однако частота рецидивов колеблется от 23 до 80% [23]. При первом визите следует разъяснить пациенту, что в большинстве случаев болевой синдром разрешается самостоятельно или с незначительным вмешательством врача. Необходимо посоветовать пациенту оставаться активным, избегать постельного режима или минимизировать его до 1—2 ч при обострении, избегать подъема тяжестей, использовать поддерживающую подушку для поясницы в положении сидя. Лекарственную терапию следует начинать с назначения нестероидного противовоспалительного препарата. Необходимо избегать назначения опиоидов с целью предотвращения их неправильного или чрезмерного употребления и развития зависимости [24]. Такие препараты, как Ацетаминофен, антидепрессанты, кроме дулоксетина (Симбалта), пластыри с лидокаином, пероральные глюкокортикостероиды, а также чрескожная электрическая стимуляция нервов не всегда оказываются более эффективными, чем плацебо [25, 26]. Варианты лекарственной терапии при боли на уровне поясничного отдела позвоночника приведены в табл. 3.

Таблица 3. Лекарственная терапия при боли на уровне поясничного отдела позвоночника

Примечание. * — рейтинговая система, основанная на экспертной оценке: хороший — многократные высококачественные исследования; умеренный — как минимум одно качественное исследование; ограниченный — по крайней мере, одно адекватное исследование.

Наблюдение и повторный осмотр через 4 нед показаны пациентам при сохранении симптомов. Если ни один из «красных флажков» не выявлен, можно рассмотреть вопрос о продолжении консервативного лечения с добавлением физиотерапии, включающей упражнения для укрепления спины и мануальные манипуляции на позвоночнике. Однако недавно проведенное исследование показало отсутствие выраженного эффекта от физиотерапии, проводимой в остром периоде (первые 4 нед) по сравнению с обычным лечением. Положительный, хотя и краткосрочный эффект наблюдался после массажа.

В случае отсутствия положительного эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6 мес и более пациенты как с мышечно-фасциальной, так и с неврологической болью в спине должны быть повторно осмотрены на наличие «красных флажков», а также направлены на диагностическое визуализирующее исследование, предпочтительно МРТ. Широкодоступная простая рентгенография поясничного отдела позвоночника может быть информативной при подозрении на перелом и костные аномалии, однако низкая информативность в отношении визуализации мягкотканных структур и высокая лучевая нагрузка делают этот метод менее применимым для диагностики острой и хронической боли в пояснице [27]. Компьютерная томография, обладающая еще более высокой чувствительностью в выявлении костных аномалий, становится методом выбора при наличии противопоказаний к МРТ. Тем не менее ее отличают слабая визуализация нервных структур, а также больший риск рентгеновского облучения. Таким образом, МРТ в положении лежа на спине остается эффективным методом для выявления неврологических или мягкотканных изменений.

Заключение

Тактика ведения пациентов с болью в спине на уровне поясничного отдела позвоночника является дискуссионным вопросом, однако поскольку в большинстве случаев симптомы имеют механическую природу, при отсутствии «красных флажков» немедленная визуальная диагностика не является обоснованной [28]. Системный подход, включающий тщательно собранный анамнез и физикальное обследование, а также назначение эмпирической терапии с учетом научно обоснованных рекомендаций, может привести к оптимизации оказываемой медицинской помощи пациентам с болью в спине.

Участие авторов: концепция и дизайн — И.В. Шахабов; сбор и обработка материала, написание текста — И.В. Шахабов, Ю.Е. Потешкин, Е.В. Киселева; редактирование — И.В. Шахабов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.