Введение
Изучение роли среды обитания человека как фактора, определяющего состояние здоровья и формирование риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), привлекает большое внимание исследователей в области общественного здоровья. В мире накоплен значительный опыт проведения исследований по оценке влияния среды на образ жизни и показатели здоровья населения. Введен термин Neighborhood Environment (NE) [1], под которым понимается пространство в шаговой доступности от места жительства (среды обитания) человека, а также имеются в виду социальные характеристики района проживания, его инфраструктура, которые могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на здоровье человека. Так, повышение доступности для населения свежих овощей и фруктов, создание условий для занятий физической активностью ассоциированы со снижением риска преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [2], а высокая плотность ресторанов быстрого питания связана с повышенным уровнем артериального давления и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета [3].
За последние десятилетия в большинстве стран мира наряду с высокими темпами роста распространенности ожирения и алиментарно-зависимых заболеваний наблюдается прогрессивный рост как числа, так и плотности точек продаж продуктов питания и напитков [4]. Подобная тенденция характерна и для нашей страны. К традиционным торговым точкам относят предприятия розничной торговли (магазины по месту жительства, торговые лавки, продовольственные рынки и супермаркеты) и предприятия общественного питания (кафе и рестораны, рестораны быстрого питания, точки продаж фастфуда, круглосуточные продовольственные магазины и гастрономы) [5]. Пространственное расположение, тип и плотность точек питания влияют на рацион питания населения, определяют индивидуальное пищевое поведение [6]. Доступность здоровых и нездоровых вариантов в местной пищевой среде играет ключевую роль в принятии решений о покупке продуктов питания. Большое расстояние до супермаркетов и круглосуточных продовольственных магазинов ведет к снижению качества питания [7], а отсутствие крупных высококачественных супермаркетов вынуждает потребителей делать покупки за пределами своего района [8]. Рацион питания населения зависит также от ассортимента продуктов в ближайших магазинах. Так, наличие в магазинах свежих фруктов и овощей является ключевым фактором выбора продуктового магазина [9]. Кроме того, на рацион питания населения оказывают влияние социальные и экономические факторы, включая цены на продукты питания, уровень дохода населения, продовольственный ассортимент и прочее [10].
В 2020 г. Указом Президента Российской Федерации от 21 января 2020 г. №20 утверждена вторая за историю современной России «Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации» [11], согласно которой к перечню критериев продовольственной безопасности страны добавлены экономическая доступность продовольствия (возможность приобретения пищевой продукции должного качества по сложившимся ценам в объемах и ассортименте, которые соответствуют рекомендуемым рациональным нормам потребления) и физическая доступность продовольствия (уровень развития товаропроводящей инфраструктуры, при котором во всех населенных пунктах страны обеспечивается возможность приобретения жителями пищевой продукции или организация питания в объемах и ассортименте, которые соответствуют рекомендуемым рациональным нормам потребления).
Современные методы оценки инфраструктуры включают не только проведение опросов населения в районе их проживания, но и геоинформационные технологии. В России начаты исследования по изучению инфраструктуры города на разных уровнях с использованием отечественных подходов и инструментов [12].
Цель исследования — оценить физическую и ценовую доступность овощей и фруктов для населения муниципалитетов пилотного субъекта Российской Федерации с помощью специализированного программного обеспечения, разработанного ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Материал и методы
В Российской Федерации в рамках реализации государственного задания «Разработка комплексной системы оценки единой профилактической среды для укрепления здоровья и ведения здорового образа жизни на муниципальном/региональном уровне» проводится наблюдательное исследование по оценке фактического состояния инфраструктуры муниципалитетов и анализу ассоциаций элементов инфраструктуры с распространенностью поведенческих факторов риска основных ХНИЗ в четырех субъектах Российской Федерации (Свердловская область, Ростовская область, Тверская область, Архангельская область). Сбор данных осуществляется методом проведения полевых работ, порядок которых определен протоколом исследования. Критерием включения муниципалитетов в исследование является максимальное число респондентов, вошедших в выборку эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование» (ЭССЕ-РФ-3) [13], проживающих на указанных территориях. Объектами исследования являются элементы городской инфраструктуры: медицинские организации; спортивные объекты; продуктовые магазины, ярмарки/рынки с выбором свежих овощей и фруктов, отделы алкогольной продукции в магазинах и супермаркетах, отдельные магазины, специализирующиеся на продаже алкоголя, точки продаж табака и табачных изделий, в том числе кальянов и продукции для кальянов, кальянные; предприятия общественного питания: точки быстрого питания (фастфуд, стритфуд), рестораны, кафе, столовые; промышленные предприятия и прочее. Методология исследования подробно описана в предыдущей публикации [12].
С целью отработки методологии основного исследования проведено пилотное исследование в четырех муниципальных районах Свердловской области. Сбор данных осуществлялся с января по март 2022 г.
Для оценки существующей инфраструктуры муниципалитетов разработано специальное программное обеспечение с использованием карт Open Street Map, предназначенное для выполнения задач по сбору данных. Программное обеспечение разработано на основе опросника, построенного на базе картографического модуля с использованием функционала сбора данных, который позволяет при необходимости включать в опросник дополнительные модули в интересах муниципалитетов. Программное обеспечение предназначено для ввода первичных данных об инфраструктуре, а также для предоставления исследователям инструментов для проведения дальнейшего анализа полученных данных.
В настоящей статье представлены результаты первого этапа исследования, в ходе которого изучалось фактическое состояние инфраструктуры муниципалитетов. Оценены следующие элементы инфраструктуры муниципальных районов Свердловской области: продуктовые магазины, супермаркеты, ярмарки/рынки, киоски с выбором свежих овощей и фруктов, а также точки общественного питания (фастфуд, кафе, рестораны и др.). Кроме того, проведена оценка ценовой доступности свежих овощей и фруктов для населения с расчетом средних минимальных цен в различных точках продаж.
Статистическая обработка выполнена с помощью программы SPSS Statistics v. 20 (IBM, США) с использованием пакета стандартных статистических программ. Применены стандартные методы описательной статистики: номинальные качественные показатели представлены в абсолютных значениях и процентных отношениях.
Результаты
Уровень потребления овощей и фруктов в России ниже оптимального и различается в регионах в связи с культурными, экономическими и сельскохозяйственными особенностями. По результатам «Выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств», проведенного Федеральной службой государственной статистики в 2020 г. [14], в России среднедушевое потребление овощей и бахчевых составляет 103,9 кг/год/чел, фруктов и ягод — 77,1 кг/год/чел (табл. 1), что не соответствует рациональным нормам потребления продуктов питания, отвечающим требованиям здорового питания, согласно которым среднегодовая норма потребления сырьевых овощей составляет 140 кг/год/чел, а фруктов и ягод — 100 кг/год/чел [15]. В Свердловской области уровень потребления овощей и фруктов ниже, чем в Уральском федеральном округе, и составляет 88,4 кг/год/чел и 78,9 кг/год/чел соответственно (см. табл. 1).
Таблица 1. Среднедушевое потребление овощей и фруктов населением в 2020 г. (Росстат, 2021), кг/год/чел
| Регион | Овощи и бахчевые | Фрукты и ягоды |
| Свердловская область | 88,4 | 78,9 |
| Уральский федеральный округ | 98,3 | 79,2 |
| Российская Федерация | 103,9 | 77,1 |
В рамках пилотного этапа исследования отобраны четыре муниципалитета Свердловской области: три района г. Екатеринбурга и одно муниципальное образование Свердловской области. Краткая характеристика изучаемых муниципалитетов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика муниципалитетов — участников исследования
| Муниципалитеты-участники | Площадь, км2 | Население, n | Число респондентов ЭССЕ-РФ-3, n |
| Муниципалитет №1 | 27,0 | 152 784 | 320 |
| Муниципалитет №2 | 35,3 | 157 058 | 282 |
| Муниципалитет №3 | 36,0 | 50 000 | 193 |
| Муниципалитет №4 | 34,0 | 60 761 | 281 |
| Итого | 132,3 | 267 819 | 1076 |
Примечание. ЭССЕ-РФ-3 — «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование».
В настоящем исследовании учету подлежали следующие точки продаж свежих овощей и фруктов: отделы в продовольственных магазинах и супермаркетах, ярмарки, рынки, отдельно стоящие киоски/павильоны, а также любые точки продаж овощей и фруктов в торговых центрах. Общее количество выявленных в пилотных муниципалитетах точек продаж свежих овощей и фруктов составляет 312 (табл. 3). Продуктовые магазины и супермаркеты являются ожидаемо основными элементами торговой сети, обеспечивающими население свежими фруктами и овощами, и составляют 75%. Однако следует отметить, что только в 66% продуктовых магазинов и супермаркетов имеются отделы по продаже свежих овощей и фруктов. На отдельно стоящие киоски/павильоны, торгующие свежими фруктами и овощами, приходится еще 20%, 4% — на точки продаж в торговых центрах и 1% — на стационарный круглогодичный рынок и ярмарку. Плотность размещения точек продаж овощей и фруктов составляет 116,5 на 100 тыс. населения, или 2,4 на 1 км2. В отношении точек общественного питания всего определено 340 предприятий, среди которых большинство составляют фастфуд (35%) и кафе (37%), рестораны и столовые составляют 20% и 8% соответственно (см. табл. 3). Плотность точек продаж быстрого питания (фастфуд) составляет 44,1 на 100 тыс. населения, или 0,9 на 1 км2.
Таблица 3. Элементы инфраструктуры, осуществляющие продажу свежих овощей и фруктов
| Элементы инфраструктуры | n | % |
| Точки продажи свежих овощей и фруктов, всего | 312 | 100,0 |
| продуктовые магазины/супермаркеты | 235 | 75,3 |
| киоски круглогодичные | 61 | 19,6 |
| торговые центры | 14 | 4,5 |
| ярмарки и рынки | 2 | 0,6 |
| Точки общественного питания, всего | 340 | 100,0 |
| кафе | 127 | 37,4 |
| фастфуд | 118 | 34,7 |
| рестораны | 67 | 19,7 |
| столовые | 28 | 8,2 |
Цены на свежие овощи и фрукты, предлагаемые в киосках, оказались выше, чем цены на сопоставимые продукты в супермаркетах (табл. 4). Разница средних минимальных цен на свежие овощи и фрукты в продуктовых магазинах/супермаркетах и в круглогодичных киосках является статистически незначимой. Ожидаемо среди представленного в продуктовых магазинах и супермаркетах, а также в торговых киосках ассортимента фруктов наименьшей оказалась средняя минимальная цена на яблоки (83,1±20,8 руб. и 108,2±29,8 руб. соответственно), из ассортимента овощей наименьшей оказалась средняя минимальная цена на овощи из борщевого набора (см. табл. 4).
Таблица 4. Средние минимальные цены на свежие овощи и фрукты в анализируемых точках продаж
| Ассортимент | Продуктовые магазины/супермаркеты (n=235) | Круглогодичные киоски (n=61) | Разница средних минимальных цен | p-value | ||
| n (%) | средняя минимальная цена, руб. | n (%) | средняя минимальная цена, руб. | |||
| Фрукты свежие | ||||||
| Яблоки, кг | 214 (91,0) | 83,1±20,8 | 52 (85,2) | 108,2±29,8 | –25,1 | 0,77 |
| Груши, кг | 176 (74,8) | 169,4±48,3 | 51 (83,6) | 211,3±57,5 | –41,9 | 0,76 |
| Апельсины, кг | 197 (83,8) | 102,0±31,8 | 52 (85,2) | 135,2±41,3 | –33,2 | 0,75 |
| Бананы, кг | 189 (80,4) | 91,7±19,4 | 36 (59,0) | 108,9±23,6 | –17,2 | 0,93 |
| Овощи свежие | ||||||
| Капуста белокочанная свежая, кг | 195 (82,9) | 55,8±15,1 | 34 (55,7) | 62,2±10,9 | –6,4 | 0,84 |
| Морковь, кг | 200 (85,1) | 43,8±14,0 | 33 (54,0) | 48,0±7,3 | –4,2 | 0,82 |
| Свекла столовая, кг | 185 (78,7) | 42,2±10,7 | 31 (50,8) | 43,0±5,9 | –0,8 | 0,48 |
| Картофель, кг | 203 (86,3) | 45,1±15,0 | 27 (44,2) | 49,7±7,0 | –4,6 | 0,97 |
| Огурцы свежие, кг | 205 (87,2) | 171,8±19,4 | 51 (83,6) | 204,2±59,1 | –32,4 | 0,09 |
| Помидоры свежие, кг | 205 (87,2) | 183,8±60,1 | 50 (81,9) | 234,0±60,7 | –50,2 | 0,60 |
Примечание. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Обсуждение
В настоящем исследовании в рамках первого этапа проведена оценка элементов фактической инфраструктуры четырех муниципалитетов Свердловской области (продуктовые магазины, супермаркеты, ярмарки/рынки, киоски с выбором свежих овощей и фруктов) на предмет доступности свежих овощей и фруктов для населения, проживающего в пилотных муниципальных образованиях. На втором этапе исследования планируется проведение анализа ассоциации элементов инфраструктуры с распространенностью факторов риска основных ХНИЗ, оцененной у жителей данных муниципалитетов, в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-3.
Следует отметить, что определение фактической физической доступности овощей и фруктов затруднено в связи с отсутствием в нашей стране нормативов по обеспеченности торговыми объектами. Важно также учитывать проблему доступности продовольствия в отдельных муниципалитетах и особенности внутрирегионального расселения населения. Продуктовые магазины и супермаркеты являются основными элементами торговой сети, обеспечивающими население свежими фруктами и овощами. Однако исследование показало, что только 66% продуктовых магазинов и супермаркетов имеют отделы по продаже свежих овощей и фруктов. Обращает на себя внимание высокая плотность точек продаж фастфуда в изучаемых муниципалитетах.
Высокая плотность заведений быстрого питания и повсеместный маркетинг этих продуктов, высокая стоимость свежих овощей и фруктов по сравнению с фастфудом, а также недостаток времени на приготовление пищи дома являются препятствиями для соблюдения рекомендации в отношении регулярного потребления овощей и фруктов [16, 17]. Доказана статистически значимая ассоциация недостаточного потребления фруктов (отношение шансов (ОШ) 1,36; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04—1,78) и овощей (ОШ 1,72; 95% ДИ 1,11—2,68) с высокой плотностью размещения точек быстрого питания [18].
В рамках данного исследования проведена оценка ценовой доступности свежих овощей и фруктов для населения муниципалитетов с расчетом средних минимальных цен в различных точках продаж (продуктовые магазины и супермаркеты, стационарные круглогодичные киоски). Цены на свежие овощи и фрукты, предлагаемые в киосках, оказались ожидаемо выше, чем цены на сопоставимые продукты в супермаркетах. При этом важно учитывать фактор сезонности (сбор данных проведен с января по март 2022 г.). Как правило в зимний период цены на свежие овощи и фрукты выше.
Цена является одним из определяющих факторов для потребителя при выборе продуктов питания. Возможность приобретения продуктов питания напрямую зависит от уровня дохода населения. При этом рост цен на продукты питания сильнее всего отражается на бюджете населения с более низкими доходами. Международные исследования показывают, что предоставление целевых субсидий может повлиять на решение потребителя и стимулировать выбор здорового питания.
Анализ систематических обзоров эффективности мер ценовой политики с целью улучшения рациона питания населения показал, что субсидии для потребителя в размере 10—30% приводят к значительному увеличению потребления овощей и фруктов [19]. В ряде случаев наблюдается увеличение потребления овощей и фруктов на фоне реализации налоговых мер в отношении продуктов, не входящих в рацион здорового питания, таких как сладкие напитки [20]. Повышение стоимости продуктов питания с высоким содержанием добавленного сахара, соли и насыщенных жиров (фастфуд, сахаросодержащие напитки) приводит к сокращению их потребления и частичному их замещению продуктами, цена которых не меняется. Так, повышение цены фастфуда на 10% ассоциировалось с повышением вероятности регулярного потребления овощей и фруктов на 3%, уменьшением индекса масса тела на 0,4 кг/м2 и снижением частоты ожирения на 5,9% [21].
Эффект от реализации ценовых мер выражен сильнее в группах населения с низким доходом [22]. A. Moran и соавт. изучили влияние программы финансового стимулирования для увеличения покупки овощей и фруктов для семей с низким доходом. По сравнению с контролем участники программы увеличили еженедельные расходы на эти продукты на 27% [23]. В рандомизированном контролируемом исследовании проведена оценка эффективности предоставления 30% скидки на покупку овощей и фруктов в рамках программы SNAP (программа дополнительной финансовой поддержки на приобретение продуктов питания для семей с низким доходом) через 4—6 мес и 9—11 мес после вмешательства. Потребление овощей и фруктов увеличилось в среднем на 0,24 (95% ДИ 0,13—0,34) порции/день [24].
Показано, что рациональное питание с достаточным содержанием овощей и фруктов стоит дороже, но эти дополнительные затраты окупаются положительным эффектом [25]. По оценкам специалистов из США, соблюдение принципов здорового питания привело бы к экономии в размере $114,5 млрд в год за счет снижения затрат системы здравоохранения и повышения производительности труда [26].
Заключение
Реализация мер, направленных на повышение доступности свежих овощей и фруктов для населения, возможна за счет стимулирования потребительского спроса. В этом отношении могут быть внедрены региональные программы поддержки наиболее уязвимых групп населения, особенно семей с низким доходом, в частности предоставление субсидий на организацию питания детей, пенсионеров, беременных и кормящих женщин. Кроме того, необходимы финансовые меры поддержки строительства супермаркетов и продовольственных магазинов с выбором овощей и фруктов в случае их недостатка.
Применение разработанного инструмента позволит использовать фактические данные для принятия обоснованных решений при разработке и внедрении программ укрепления общественного здоровья на муниципальном уровне. Необходимо учитывать пользу и риск для здоровья населения при планировании инфраструктурных проектов, что может помочь лицам, принимающим решения, формировать здоровые сообщества.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.