Введение

Сравнение стационаров на основе показателей результатов деятельности является достаточно распространенной практикой в развитых странах. Для оценки деятельности стационаров и формирования рейтингов зачастую используют показатели исходов лечения с поправкой на риск [1]. Корректировка на риск представляет собой статистический инструмент, позволяющий учитывать различия в характеристиках пациентов при сравнении использования ресурсов и последствий лечения для здоровья пациента. В российской практике такие показатели практически не используются.

Вместе с тем повышение уровня информированности широкого круга занятых в российском здравоохранении работников по вопросам сопоставимости деятельности стационаров с точки зрения исходов лечения будет способствовать разработке системы оценки стационаров, позволяющей проводить более адекватное и объективное их сравнение.

Цель исследования — выполнить обзор и анализ используемых за рубежом методов оценки результативности стационаров с учетом показателей здоровья пациентов и ключевых показателей, характеризующих исходы лечения.

Материал и методы

Основными методами исследования являлись системный поиск публикаций, комплексный анализ и систематизация информации об используемых показателях деятельности стационаров, характеризующих результативность оказания медицинской помощи с точки зрения исходов лечения. Для проведения системного поиска разработан поисковый протокол, в который включены базы данных рецензируемых публикаций, термины поиска, а также ограничения на поиск. Поиск публикаций осуществлен в базах данных Embase, PubMed, Medline и др., на сайтах международных организаций (Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк и др.). Стратегия поиска включала комбинацию терминов «free text» и «medical subject heading», относящихся к понятию «сравнение стационаров по результативности оказанной ими помощи». В качестве основных ограничений выступал язык (английский) и дата опубликования (не ранее 2000 г.).

Результаты

Как показал проведенный анализ, методы корректировки риска применяются в основном для сопоставления качества и безопасности предоставляемой помощи и установления уровней оплаты медицинской помощи. Методы корректировки рисков, ориентированные на затраты, и методы корректировки рисков, ориентированные на качество, имеют общие концептуальные основы, но предназначены для прогнозирования различных результатов. Применяемые в этих целях методы могут включать разные факторы риска и использовать разные их весовые коэффициенты, но некоторые аспекты могут частично совпадать.

Использование методов корректировки рисков для установления уровней оплаты медицинской помощи

Впервые в 1983 г. в целях оплаты стационарной помощи американская страховая программа Medicare применила метод корректировки риска — метод связанных по диагнозу групп (Diagnosis-related group — DRG), получивший в российской практике название клинико-статистических групп (КСГ) [2]. Цель КСГ состоит в том, чтобы связать набор случаев стационарного лечения с потребностями в ресурсах и сопутствующими затратами больницы. В самом общем виде метод КСГ предусматривает установление для случаев стационарного лечения уровней их возмещения или относительных весов, определяемых с учетом основного диагноза пациента, типа медицинского вмешательства, наличия у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений. Этот метод постоянно совершенствуется по мере технологического развития медицинской помощи, появления новых видов патологии и заболеваний, изменения схем кодирования и других факторов. В настоящее время метод широко используется во всем мире, при этом в странах наблюдаются значительные вариации применяемых схем КСГ.

В последнее время в рамках этого метода все большее внимание уделяется учету тяжести заболевания. Примером этого может стать принятая в США в 2007 г. в рамках страховой программы Medicare система КСГ, учитывающая тяжесть заболевания, — КСГ-ТЗ (Medicare Severity-Diagnosis Related Groups (MS-DRG) [2]. Эта система учитывает специфические прогностические характеристики пациента, связанные с тяжестью заболевания. На основе КСГ-ТЗ рассчитывается индекс сочетания случаев — ИСС (Case Mix Index), который стал стандартным показателем тяжести госпитального заболевания. Этот индекс используется Центрами услуг по страховым программам Medicare и Medicaid с целью определения ставок возмещения больничных расходов для получателей помощи по этим программам [3]. ИСС рассчитывается путем суммирования относительного веса КСГ-ТЗ по каждой выписке больного и деления полученной суммы на общее количество выписок пациентов по программам Medicare и Medicaid в месяце или году. ИСС разработан для расчета стационарных платежей, а не для отслеживания тяжести заболевания.

Другим примером применения метода корректировки риска для финансирования стационаров может выступать программа снижения повторных госпитализаций (Hospital Readmission Reduction Program), реализуемая в рамках страховой программы Medicare. Программа снижения повторных госпитализаций предусматривает возможность наложения штрафов на стационары, в которых уровень повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки пациента превышает ожидаемый уровень. Суммарные штрафы могут составлять до 3% совокупных годовых платежей за стационарное лечение участников данной страховой программы [4, 5]. Ожидаемые показатели повторной госпитализации корректируются с учетом возраста, пола пациентов, диагноза при выписке и наличия сопутствующих патологий. Размер суммарных штрафных санкций зависит от величины отклонения количества фактических повторных госпитализаций от ожидаемого количества повторных госпитализаций (оба с учетом корректировки рисков).

Примером использования в европейских странах системы КСГ в целях корректировки финансирования больниц может являться Бельгия. В этой стране с 2001 г. используется система КСГ, уточненных для всех пациентов, — УВП-КСГ (All Patient Refineed DRGs (APR-DRG), которая пришла на смену ранее использовавшейся системе КСГ для всех пациентов — ВП-КСГ (All Patient DRGs (AP-DRG) [6]. В классификации УВП-КСГ количество КСГ сокращено до 355 базовых КСГ за счет устранения из ВП-КСГ следующих категорий: возрастные характеристики, осложнения и различия в осложнениях. Каждому базовому УВП-КСГ присваиваются две характеристики: тяжесть заболевания и риск смертности. Тяжесть заболевания отражает степень физиологической декомпенсации или потери функции системы органов. Риск смертности отражает вероятность смерти при рассматриваемом медицинском вмешательстве. Обе характеристики подразделяются на четыре класса, пронумерованные от 1 до 4, и отражают соответственно легкую, умеренную, высокую и крайне высокую степени тяжести заболевания или риска смерти. Применение системы УВП-КСГ позволяет финансировать больницы с учетом не только ресурсоемкости пролеченного случая, но и индивидуальных характеристик пролеченных больных.

Использование методов корректировки риска для сопоставления качества и безопасности предоставляемой помощи

В разных странах, а иногда в одной и той же стране, но в рамках разных программ, применяются различные показатели стационарной смертности с поправкой на риск. Как показал проведенный анализ, применяемые за рубежом методы корректировки риска отличаются друг от друга по следующим основным критериям: факторы риска, включаемые в механизм корректировки; показатели смертности; используемые статистические методы.

Как показывают исследования, в зарубежной практике в качестве факторов риска пациента, включаемых в механизмы корректировки, часто используются следующие:

— демографическая характеристика: возраст, пол, раса или этническая принадлежность;

— клинические факторы: основной диагноз; тяжесть основного диагноза; сопутствующие заболевания и их тяжесть; физиологическая стабильность (например, уровень электролитов в сыворотке крови, оксигенация); зрение, слух, речь; когнитивное состояние; наличие психических заболеваний; эмоциональное здоровье;

— статус госпитализации: плановая госпитализация, срочная госпитализация, перевод из другой медицинской организации, смена отделений стационара;

— социально-экономические и психосоциальные факторы: уровень образования, грамотность в вопросах здоровья; занятость и род занятий; характеристика семьи и состав домохозяйства; характеристика жилья и района; культурные и религиозные убеждения и поведение;

— факторы риска здоровья: потребление табака; потребление алкоголя, запрещенных наркотиков; сексуальные практики («безопасный/небезопасный секс»); диета и питание; физическая активность; ожирение и избыточная масса тела [7].

В последнее время все большее внимание уделяется включению показателей тяжести заболевания в состав факторов риска. По данным исследований, включение показателей тяжести заболевания, таких как физиологические показатели или анализы крови, заметно улучшило прогностические способности моделей корректировки риска (C-статистика улучшилась с 0,81 до 0,90¹) [8].

В применяемых методах корректировки рисков используют различные показатели стационарной смертности. Зачастую используются показатели стационарной летальности — смертность только в стационаре. Достаточно часто рассматривается смертность в течение 30 дней с момента либо поступления в стационар, либо проведения медицинского вмешательства (обычно операций), либо выписки.

Большинство методов корректировки рисков базируется на применении регрессионного моделирования, позволяющего увязывать результат лечения для конкретного пациента с его/ее наблюдаемыми характеристиками. Продолжаются споры о том, какие методы статистического моделирования (фиксированные или случайные эффекты, простые или иерархические модели) следует использовать [7, 9].

Далее для наглядности и лучшего понимания всего многообразия применяемых методов приводятся отдельные примеры используемых в разных странах показателей результатов лечения с учетом корректировки рисков для сравнения качества и безопасности оказываемой в стационарах помощи.

В зависимости от целей сравнения деятельности стационаров и измерения результатов лечения пациентов в США выделяют следующие основные модели расчета индексов с учетом риска:

— индекс смертности пациентов с поправкой на риск — ИСПР (risk-adjusted patient mortality index — RAMI);

— индекс осложнений с поправкой на риск — ИОПР (risk-adjusted complications index — RACI);

— индекс повторных госпитализаций с поправкой на риск — ИПГПР (risk-adjusted readmissions index — RARI);

— индекс безопасности пациентов с поправкой на риск — ИБПР (risk-adjusted patient safety index — RAPSI) [10].

В приведенных выше моделях используется бинарная логистическая регрессия, позволяющая определить вероятности каждого исхода на основе анамнеза пациентов с аналогичными для них клиническими и демографическими характеристиками.

В моделях расчета индексов ИСПР, ИОПР, ИПГПР в качестве факторов риска рассматриваются пол, возраст, основные хронические заболевания. В модели расчета индекса ИБПР факторами риска являются пол, возраст, кластер КСГ-ТЗ и сопутствующие заболевания².

При расчете всех индексов фактические показатели госпитализаций сравнивают со средними национальными показателями для пациентов с аналогичными демографическими и клиническими характеристиками.

ИСПР используется для определения отклонения фактической стационарной смертности среди всех стационарных больных от ожидаемого уровня смертности с учетом факторов риска больных. При этом, как правило, из числа рассматриваемых стационарных больных исключаются больные, отказавшиеся от реанимации, и больные отделений паллиативной помощи.

ИОПР показывает, отклоняется ли уровень послеоперационных, постакушерских осложнений и осложнений других вмешательств от ожидаемого уровня с учетом всех факторов риска пациентов. Из модели исключаются данные о новорожденных, а также обо всех умерших и переведенных в другие стационары краткосрочного пребывания пациентах.

ИПГПР отражает отношение частоты повторных госпитализаций для всех терапевтических или хирургических пациентов по сравнению с ожидаемой частотой с учетом поправки на риск. Индекс учитывает только непредвиденные повторные госпитализации в любое стационарное учреждение в течение 30 дней после выписки по той же схеме КСГ-ТЗ, что и при первой госпитализации. Неизбежные повторные госпитализации, например для лечения СПИДа или рака, не рассматриваются. Не учитываются данные о новорожденных и больных, умерших при первом поступлении в стационар, а также о больных, переведенных в стационар краткосрочного пребывания.

ИБПР измеряет частоту событий, связанных с безопасностью пациента, для конкретного диагноза или процедуры относительно ожидаемой частоты риска с учетом факторов такого риска во всей популяции пациентов. Он включает 11 событий, связанных с безопасностью пациентов, от послеоперационной гематомы до послеоперационного сепсиса и невозможности спасения. ИБПР позволяет сравнивать все показатели безопасности пациентов — ПИБ (Patient Safety Indicators — PSI) — на уровне как КСГ-ТЗ, так и клинической категории (например, кардиологические и ортопедические услуги). Напротив, методология индикатора ПИБ фокусируется исключительно на отдельном его типе в несвязанных кластерах КСГ-ТЗ. Показатели ПИБ предоставляют информацию о потенциально предотвратимых в результате оказания медицинской помощи неблагоприятных событиях. В частности, они сосредоточены на потенциальных внутрибольничных осложнениях после операций, процедур и родов. Список этих показателей утверждается Agency for Healthcare Research and Quality и включает в себя 26 показателей [11].

В обобщенном виде используемый в США показатель ИСПР относится к показателям стандартизированной стационарной смертности (ПССС) (hospital standardized mortality ratio — HSMR). Обычно ПССС представляют собой отношение наблюдаемого в больнице количества смертей к ожидаемому на основе учета риска пациентов числу смертей. Если величина этого соотношения >1, то предоставляемая помощь в стационаре не может рассматриваться как помощь высокого качества и безопасная для пациентов; если <1, то помощь может рассматриваться как качественная и безопасная. Расчет подобных показателей стал распространенным инструментом для оценки качества и безопасности стационарной помощи в Нидерландах, Великобритании, Канаде, Швеции и Австралии [12, 13]. При этом в каждой из стран применяются свои ПССС, методы их расчета, а также состав включаемых в расчет факторов риска.

В Нидерландах для оценки качества и безопасности стационарной помощи для каждого стационара рассчитывается ПССС, который сравнивается со средним по стране уровнем [12]. При этом в круг учитываемых при расчете показателя стационарных больных включаются больные с диагнозами, взнос которых в общую стационарную смертность составлял 80%. Расчет ПССС осуществлялся с использованием модели логистической регрессии. К числу факторов риска отнесены пол, возраст, первичный диагноз, вид госпитализации (плановая или срочная), длительность пребывания в стационаре, источник поступления в стационар (перевод из другой организации, самотек и т.д.), сопутствующие заболевания, измеряемые с помощью индекса Чарлсона (ИЧ, Charlson Index — CI). Разработанный в 1987 г. ИЧ позволял прогнозировать уровень смертности для пациента на 10-летний период, у которого может быть несколько из 22 сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, СПИД или рак [14]. При этом каждой патологии/состоянию присваивались 1, 2, 3 или 6 баллов в зависимости от связанного с ним риска смерти. Баллы суммировались, и сумма баллов учитывалась при прогнозировании смертности:

— 1 балл — любое из перечисленных заболеваний: инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов, деменция, цереброваскулярные заболевания, хронические заболевания легких, заболевания соединительной ткани, язвы, хронические заболевания печени, сахарный диабет;

— 2 балла — любое из перечисленных заболеваний: гемиплегия, умеренное или тяжелое заболевание почек, диабет с поражением конечностей, опухоль, лейкемия, лимфома;

— 3 балла — умеренное или тяжелое заболевание печени;

— 6 баллов — любое из перечисленных заболеваний: злокачественная опухоль, метастазы, СПИД.

Индекс мог быть рассчитан в форме суммарного балла для прогнозирования внутрибольничной смертности (оценка от 0 до 37 баллов) или не агрегированного балла (каждое заболевание рассматривается независимо — 0/1). В настоящее время существует множество вариантов расчета ИЧ [15, 16].

Как показало исследование, в Нидерландах в 2005—2007 гг. самый высокий ПССС по стране в 2,3 раза превышал самый низкий его уровень [12].

В Канаде используемый для оценки деятельности стационаров ПССС рассматривается в качестве важной меры, направленной на повышение безопасности и качества помощи больным [17]. ПССС отражает соотношение фактического количества смертей в стационаре к ожидаемому количеству смертей по диагностическим группам, на которые приходится 80% больничной летальности. Ожидаемое количество смертей отражает сумму вероятностей стационарной смерти по 72 диагностическим группам. Расчет вероятности внутрибольничной смерти базируется на применении моделей логистической регрессии. В качестве независимых переменных используются следующие характеристики больных: пол, возраст, длительность госпитализации³, категория госпитализации (срочная или плановая), сопутствующие заболевания, определяемые по ИЧ, переводы из других медицинских организаций [17].

Стандартизированный коэффициент стационарной смертности служит отправной точкой для определения областей, требующих улучшения в сфере безопасности и качества предоставляемой помощи. При отслеживании с течением времени рассматриваемое соотношение может стать основным мотивирующим фактором для улучшения состояния дел в этой сфере. ПССС показывает, насколько успешными были отдельные стационары и страна в целом в снижении стационарной смертности, что привело к улучшению предоставляемой помощи. Канадский институт информации в сфере здравоохранения (Canadian Institute for Health Information — CIHI) является ответственной организацией за расчет ПССС по всей стране и публикацию результатов на уровне как отдельных стационаров, так и на региональном и федеральном уровнях⁴.

Обсуждение

Показатели качества медицинской помощи отражают вклад различных факторов, связанных и не связанных с пациентом [18]. Использование методов поправки на риск при сравнении качества оказываемой медицинской помощи в разных организациях создает возможность отделения факторов, находящих под контролем клиницистов, от факторов, связанных со спецификой состояния здоровья пациентов. Использование методов корректировки рисков создает базу для объективного сравнения результатов оказания помощи в разных стационарах за счет нивелировки различий в основных характеристиках пролеченных пациентов. Вместе с тем необходимо осознавать, что нивелирование факторов влияния характеристик пациентов не позволяет полностью объяснить различия в показателях качества медицинской помощи, определяемого в терминах результатов лечения [19]. Помимо этого, применение различных методов корректировки рисков может давать различные оценки деятельности поставщиков медицинских услуг в зависимости от источников данных, рассматриваемых факторов риска, схем их взвешивания. Например, как показало одно из исследований, ранжирование стационаров значительно изменялось в зависимости от применяемых методов корректировки риска, учитывающих относительные уровни смертности [20]. Более того, как отмечается в одной из научных статей, наблюдаемые расхождения в оценках качества медицинской помощи при использовании различных методов расчета показателей смертности в стационарах могут быть результатом «фундаментальных недостатков в гипотетической связи между смертностью в стационарах и качеством медицинской помощи» [21]. Кроме того, для ряда видов стационарной помощи или оказания помощи по ряду стационарных профилей стандартизированные показатели смертности не могут рассматриваться в качестве адекватных инструментов их сравнения. Например, из анализа сопоставления качества стационарной помощи на основе использования стандартизированных коэффициентов смертности должна быть исключена паллиативная помощь, поскольку смертность не может являться подходящей мерой качества для этого вида помощи.

В научной литературе метод корректировки рисков подвергается критике, отмечаются недостатки его применения в целях сравнения результатов деятельности стационаров и предлагаются пути его совершенствования [8, 19, 22—24].

Выводы

Несмотря на все разнообразие применяемых в практике зарубежных стран методов корректировки рисков, на обоснованные сомнения в правомерности применения этих методов и выявляемые их недостатки, сравнение результатов деятельности стационаров без какой-либо корректировки на характеристики риска пациентов может существенно искажать получаемые оценки. В рассматриваемых странах показатели стандартизированной с учетом рисков пациентов стационарной смертности в абсолютном большинстве случаев находятся в публичном доступе и представлены на открытых сайтах. Публичная открытость этих показателей как способствует улучшению выбора пациентами стационаров, так и оказывает положительное влияние на организацию деятельности стационаров, способствуя разработке мер по повышению качества и безопасности предоставляемой ими помощи.

Исследование осуществлено в рамках Программы фундаментальных исследований ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» Правительства Российской Федерации в 2022 г.

The research was carried under the Program of the Centre for Fundamental Studies NRU HSE, 2022.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹C-статистика (иногда называемая C-индексом) является мерой качества соответствия бинарных результатов в модели логистической регрессии. Значение индекса ниже 0,5 указывает на очень плохую модель, значения выше 0,7 — на хорошую модель, значения выше 0,8 — на сильную модель, значение 1 означает, что модель точно предсказывает тех членов группы, которые получат определенный результат, и тех, кто этого не сделает.

² В США в качестве сопутствующих заболеваний рассматриваются многие из 3417 определяемых Agency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ) сопутствующих заболеваний, которые в наибольшей степени влияют на безопасность пациентов (например, пороки аортального клапана, эндокардит, застойная сердечная недостаточность).

³ Используются 6 групп LOS: 1 день, 2 дня, 3—9 дней, 10—15 дней, 16—21 день и 22—365 дней.

⁴ Информация о стандартизированном коэффициенте больничной смертности и многих других показателях системы здравоохранения представлена на сайте CIHI в разделе Your Health System в онлайн режиме. https://yourhealthsystem.cihi.ca/hsp/indepth?lang=en&_ga=2.268996533.530210366.1659626406-964216146.1659626406&_gl=1*43x254*_ga*OTY0MjE2MTQ2LjE2NTk2MjY0MDY.*_ga_44X3CK377B*MTY1OTYyNjQwNi4xLjEuMTY1OTYyNjc3OC4w#/