Одним из ключевых факторов повышения качества медицинской помощи является качество медицинского образования. Вопросам подготовки специалистов, особенно врачей «первого контакта», в последние годы уделяется значительное внимание. В стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2025 г. предусмотрены не только модернизация первичной медико-санитарной помощи, но и увеличение числа молодых врачей, по окончании вуза работающих в первичной сети. Федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования (ФГОС ВО) также отражают эту тенденцию — начиная с 2011 г. они декларируют преимущественное трудоустройство выпускника медицинского вуза в первичное звено. Все это требует ухода от «госпитализма» в подготовке врачей: прежде всего, отказа от организации обучения клинической медицине как череды кратких узкоспециализированных циклов, преподаваемых в условиях высокотехнологичного госпиталя. На смену этому приходит понимание медицины как долгосрочной социальной практики взаимодействия «доктор—пациент—общество», по большей части вне стационара.

Безусловно, традиционные образовательные программы позволяют сформировать у врачей многие навыки и умения, востребованные в амбулаторно-поликлинической службе. Однако появление в 1992 г. новой для РФ специальности «Общая врачебная практика» (ОВП) (семейная медицина) с идеологией всесторонней, длительной, личностно ориентированной, координирующей, профилактически направленной медицинской помощи существенно изменило подходы и расширило возможности обучения специалистов для первичного звена.

Цель настоящей статьи — определить место и роль дисциплины «Общая врачебная практика» в образовательных программах Уральского государственного медицинского университета (УГМУ) как фактор, способствующий повышению качества подготовки специалистов для первичной медицинской сети на всех этапах обучения.

Дисциплину ОВП стали преподавать в вузе в 2002 г. на кафедре семейной медицины. Изначально ОВП являлась программой, предназначенной только для профессиональной переподготовки участковых врачей. Длительный опыт взаимодействия с этой категорией медицинских работников помог специалистам кафедры понять значимость ряда аспектов обучения врачей первичного звена, которым ранее, возможно, уделялось недостаточно внимания. Так, была отмечена недостаточность сформированности у врачей «первого контакта» навыков в сфере психосоциальных, коммуникативных, IT-составляющих профессии: умения построить стратегию длительного ведения больного с проблемами соматического и психического здоровья и их рисками, привлечь к лечебному процессу родственников пациента, провести консультирование по модификации образа жизни, найти достоверную информацию в сети, организовать обучение пациентов и т.д. Таким образом, многие темы, изначально связанные с особенностями работы семейного врача, постепенно стали интегрироваться и в другие учебные программы.

Одним из принципиальных шагов в этом направлении стало включение в учебные планы ординатуры, аспирантуры, программ дополнительного профессионального образования и повышения квалификации профессорско-преподавательского состава дисциплины «Доказательная медицина», реализуемой силами этой же кафедры. С 2011 г. «Основы доказательной медицины» преподается как обязательная дисциплина для специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия» студентам 5-го курса в объеме 2 Зачетных единиц трудоемкости (ЗЕТ). Главный результат ее освоения — формирование навыка назначения вмешательств, основанных на научном методе. Этот навык существенно облегчает студентам освоение других клинических дисциплин. При этом доказательная медицина как способ повседневной клинической практики, позволяющий избегать когнитивных искажений, противостоять манипуляциям маркетинга, ориентироваться в лавине информации, — признанный методологический фундамент для семейной медицины, затрагивающей все составляющие жизнедеятельности пациента от рождения до глубокой старости и крайне насыщенной информационно. В связи с этим освоение дисциплины «Основы доказательной медицины» на 5-м курсе — обязательный этап, готовящий студентов к последующему обучению их еще одной новой дисциплине — «Общая врачебная практика и профилактическая медицина».Последняя реализуется кафедрой на 6-м курсе лечебного-профилактического и педиатрического факультетов в объеме 3 ЗЕТ. В 2011 г. она также стала обязательной дисциплиной в вариативной части учебного плана специалитета. Цель обучения —систематизировать знания, полученные студентами ранее, но, что самое важное, приобрести новые знания и навыки, являющиеся знаковым атрибутом семейной медицины, при этом востребованные в первичном звене здравоохранения в целом. Прежде всего, это научно обоснованная профилактика, базирующаяся на биопсихосоциальной концепции. С учетом вышесказанного, преподавания студентам было выбрано несколько задач, структурированных следующим образом:

— приобретение знаний об основах ОВП и профилактической медицины, необходимых для выполнения обобщенной трудовой функции профессионального стандарта врач-лечебник (врач терапевт участковый): оказание первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в амбулаторных условиях, не требующих круглосуточного наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника (А);

— овладение навыками назначения научно обоснованных профилактических вмешательств при работе с пациентами и членами их семей в первичном звене, необходимых для проведения профилактических мероприятий, в т.ч. санитарно-просветительной работы, необходимых для выполнения трудовой функции профессионального стандарта (ПС) код А/05.7;

— овладение навыками использования биопсихосоциальной концепции при консультировании в амбулаторном звене, обследовании пациента, назначении ему лечения и контроле его эффективности и безопасности в рамках трудовых функций ПС А/02.7, А/03.7;

— совершенствование навыков использования IT-ресурсов и систем поддержки клинических решений, коммуникационных навыков и техник интервью, специфичных для первичного звена здравоохранения, при проведении оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, необходимых для выполнения трудовых функций ПС А/02.7, А/03.7, А/05.7 А/06.7.

Таким образом, системообразующим вектором цикла стала научно обоснованная профилактика в амбулаторном звене здравоохранения, а его задачи—полностью согласованными с задачами основной образовательной программы. Освоение дисциплины направлено на формирование у студентов компетенций, регламентированных действующим ФГОС ВО [1]: в частности, способности и готовности к критическому анализу, системному подходу к решению проблем, коммуникативной компетентности, самоорганизации, поддержанию уровня физической подготовленности (универсальная компетенция (УК) 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10). В то же время у студента формируются и общепрофессиональные компетенции (ОПК): способность и готовность к организации профилактической работы, формированию здорового образа жизни и просвещения населения, к проведению обследования, анализу состояния патологических процессов в организме в контексте состояния психического здоровья пациента и психосоциальных составляющих при оказании первичной медико-санитарной помощи, включая лечение и реабилитацию, к использованию информационно-коммуникационных технологий, организационно-управленческая грамотность (ОПК-2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11). Таким образом, эти, а также ряд формирующихся профессиональных компетенций готовят выпускника к работе в первичном звене и выполнению им трудовых функций действующего ПС 02.009 Врач-лечебник (врач — терапевт участковый), утвержденного 21 марта 2017 г. №293н.

Декларированные в программе дисциплины задачи нашли отражение в содержании фонда оценочных средств и структуре учебного цикла. Его дидактическими единицами стали: «Введение в семейную медицину: биопсихосоциальный подход к работе с пациентами в первичной сети», «Медицинская профилактика в работе врача первичного звена с позиции доказательной медицины», «Профилактическое консультирование как технология управления долгосрочными рисками», «Проблемы психического здоровья у пациентов в первичном звене здравоохранения», «Скрининг и диспансеризация в первичном звене», «Особенности консультирования и ведения отдельных групп пациентов в работе участкового врача». Программа дисциплины для педиатрического факультета идеологически отличается несущественно, имеет схожую структуру; при этом ее задачи максимально приближены к профессиональным задачам, решаемым при выполнении трудовых функций действующего ПС 02.008 Врач — педиатр участковый, утвержденного приказом от 27 марта 2017 г. №306н. Так, например, навыки консультирования курящего пациента, информационная компетентность одинаково востребованы в практике участкового терапевта и педиатра. При этом среди задач цикла для педиатрического факультета, есть «овладение навыками применения научно обоснованных профилактических вмешательств и скрининга при работе с детьми и членами их семей в первичном звене, необходимых для проведения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, санитарно-просветительной работы среди детей и их родителей» [2].

Образовательные технологии, используемые кафедрой для этого цикла, отработаны при обучении практикующих врачей, однако они применяются с учетом особенностей подготовки на уровне специалитета. Активно используется формат тренинга навыков, таких как поведенческое консультирование, выявление депрессии, консультирование курящего пациента и т.д. [3—5]. Также студенты на занятиях проводят оценку собственного образа жизни и имеющихся факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) с использованием валидизированных инструментов (STEP), оценку долгосрочных рисков у пациентов в предложенных им клинических задачах, в том числе с применением сетевых инструментов (например, https://bcrisktool.cancer.gov/,QRISK3-2018 https://qrisk.org/three.) Программой предусмотрена практика в Центре здоровья Свердловского областного центра медицинской профилактики. Кроме того, студенты выполняют мини-проекты по критическому анализу медицинской публикации, посвященной проблемам первичного звена с последующей его презентацией. Практические занятия позволяют обучиться IT-технологиям, необходимым врачу первичного звена: применению электронных систем поддержки клинических решений (АЛГОМ), сетевых медицинских инструментов (сайты: USPSTF, Российского кардиологического общества, калькулятор FRAX и т.д.) для выбора скрининга, оценки долгосрочных рисков, оценки прогностической значимости результатов диагностического теста, выбора профилактического вмешательства и т.д. Хорошо зарекомендовали себя короткие обучающие ролевые игры в «тройках»: «врач—пациент—наблюдатель» по сценариям, разработанным преподавателем [3, 5].

Данные обратной связи от студентов, обучавшихся на цикле в 2020 г, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Опрос студентов 6-го курса лечебно-профилактического факультета о результатах обучения по циклу «Общая врачебная практика и профилактическая медицина»

В ответах на «открытые» вопросы студенты указали «изменение взгляда на медицину в целом», «привлечение внимания к проблемам, на которых ранее не акцентировалось внимания», «появление в арсенале новых интернет-ресурсов с информацией по заболеваниям и их рискам», «понимание важности того, как правильно общаться с пациентами», «навыки профилактического консультирования», депрескрайбинга, а также «знания и умения, которые нужны каждый день, для себя и наших близких, не только для пациентов». Респонденты отметили пользу «занятий по скринингам», «освоение медицинских калькуляторов, о которых не знали»; привлечение внимания к неоправданным диагностическим назначениям, а также то, что «было очень много практики». Можно также с осторожным оптимизмом говорить об изменении взгляда студентов в ходе обучения на работу в первичном звене в целом. Об этом косвенно свидетельствует средний балл выпускников, поступающих в ординатуру по ОВП, который с момента введения дисциплины в учебный план специалитета УГМУ увеличился с 3,9 до 4,7.

В основной образовательной программе ординатуры — ОВП (31.08.54), реализуемой в УГМУ, — сохранен тренд в обучении профессии. Ядром ОВП кафедра позиционирует научно обоснованную долгосрочную профилактику для пациентов всех возрастов, базирующуюся на биопсихосоциальной концепции. Поэтому, помимо обязательной дисциплины — ОВП (содержащей модули «психическое здоровье в первичной медицинской сети», «амбулаторная хирургия», «ведение ребенка в ОВП», «здоровье женщин в ОВП»), обязательными дисциплинами вариативной части программы являются:»медицинские аспекты психологии» и «профилактическая медицина». В число дисциплин по выбору вошли: «доказательная медицина», «избранные вопросы педиатрии в ОВП», «актуальные вопросы остеопороза в ОВП». Производственная практика предполагает работу в центрах здоровья и педагогическую практику «вопросы формирования здорового образа жизни». В ходе последней ординаторы работают в качестве помощников преподавателей на «студенческом» цикле «ОВП и профилактическая медицина»: выступают в роли «стандартизированного пациента» при тренингах, подбирают клинические случаи для обсуждения, демонстрируют навыки консультирования и т.д. Ординаторы участвуют и в научной работе кафедры, посвященной проблемам первичной медицинской сети.

Таким образом, программа полностью соответствует международно-признанной концепции ОВП и требованиям образовательного ФГОС ВО по специальности 31.08.54 «Общая врачебная практика (семейная медицина)», зарегистрированного в Минюсте России 29.10.14 №34506. В последнем пять из 12 профессиональных компетенций напрямую связаны с профилактической деятельностью специалиста высшей квалификации.

Кафедра разработала и реализует множество дополнительных профессиональных программ (ДПП) не только для семейных врачей, но и для участковых терапевтов, врачей центров здоровья, специалистов по организации здравоохранения, фельдшеров первичного звена. Это программы профессиональной переподготовки, повышения квалификации, тематического усовершенствования, в том числе в рамках непрерывного медицинского образования (НМО). Особенности контингента требуют гибкости в подходах к обучению, поэтому программы носят модульный характер, имеют разный объем, предполагают дистанционные технологии. Наиболее востребованные темы (модули) — «профилактика в первичном звене здравоохранения», «психическое здоровье в первичной сети», «геронтологические аспекты работы семейного врача», «доказательная медицина», «педиатрия в практике ОВП», а с 2021г.—»профилактика COVID-19, реабилитация и тактика ведения на амбулаторном этапе пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию».

Как и в случае с программой ординатуры, понимание ОВП не как набора отдельных «узких» дисциплин, а как самостоятельной медицинской и научной специальности, базирующейся на биопсихосоциальной концепции, имеющей целью долгосрочную профилактику для пациентов всех возрастов, с уникальным набором инструментов, специфичных для первичного звена, позволяет кафедре выбрать приоритеты при разработке этих программ. Это же придает проводимым циклам отличительные черты, делающие их востребованными для специалистов амбулаторно-поликлинического звена других специальностей.

При обучении используются собственные научные и методические разработки, опыт взаимодействия с коллегами из других вузов и профессиональных ассоциаций. Среди них университеты Рочестера и штата Юты (США), Гарвардский университет (школа общественного здоровья), KingsCollege, London, университет Манчестера, общество семейных врачей юга Италии. Неоценимую помощь дают научные и методические материалы библиотеки ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и Свердловского областного центра медицинской профилактики. Стоит отметить многолетний опыт сотрудничества кафедры с экспертами Всемирной психиатрической организации, работающими в сфере интеграции вопросов психического здоровья в общую врачебную практику, совместную работу с ними в образовательных проектах разного уровня, в том числе Российско-Норвежском проекте «Профилактика суицидов» в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) [6—8].

Для оценки эффективности программ ДПП, изменения знаний и клинической практики обучающихся врачей был проведен анализ их клинического опыта до обучения и через 3—6 мес после возвращении к повседневной клинической работе. Так, после внедрения в практику модуля «психическое здоровье в первичной медицинской сети» в 2010 г. была проанализирована киническая практика 147 врачей с помощью инструмента Goldberg’s Depressionattitude (GDA). Было констатировано, что общее количество правильных ответов врачей на вопросы о факторах риска, клинических симптомах, фармакотерапии проблем психического здоровья после обучения возросло на 17%. Врачи также сообщили о достоверно бóльшем числе больных с проблемами психического здоровья, выявляемых ими, чем до обучения. В частности, в 3 раза снизилось число врачей, сообщавших, что за месяц приема у них на приеме не было ни одного больного депрессией (см. рисунок). Оценивать психологические и семейные аспекты у пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами, тревогой и депрессией начали 62, 69 и 67% врачей соответственно, что существенно выше, чем показатели перед обучением (34, 43 и 43% соответственно). Причем изменения в практике были констатированы главным образом у врачей, показавших до обучения наихудшие знания. В целом было отмечено «изменение подхода к ведению пациентов» с проблемами психического здоровья у 83 врачей, прошедших обучение (56,4%) [8].

Структура ответов врачей первичного звена о числе больных депрессией, принятых ими за последний месяц.

Является показателем понимания важности коммуникативной и образовательной составляющих профессии самими семейными врачами тот факт, что, несмотря на малый процент врачей ОВП среди врачей других медицинских специальностей Свердловской области, в 2020 г. 42 из 77 действующих школ для больных сахарным диабетом 2-го типа, были организованы в общих практиках (https://diabetural.ru/informatsiya/11-shkoly-diabeta).

Что касается обучения врачей других специальностей на кафедре, то следует указать на растущую популярность программы «доказательная медицина для исследователей», особенно среди молодежи. Стабильно востребован цикл «профилактика ХНИЗ в первичном звене здравоохранения». В арсенале кафедры краткосрочные курсы-тренинги для участковых врачей и врачей ОВП, формирующие навыки организации школ для пациентов. Как показали исследования, в сочетании с обеспечением врачей и пациентов клиническими и методическими руководствами, эти курсы эффективны даже в отношении ряда клинических исходов, например уровня боли, повышения активности, снижения массы тела у пациентов с остеоартритом и остеопорозом [9—11]. Одним из последних образовательных проектов кафедры стала региональная программа «Медицина без табака», в рамках которой были обучены и методически оснащены медработники-координаторы для 84 лечебных учреждений Свердловской области. Координаторы, в свою очередь, организовали консультирование 1060 медиков по вопросам отказа от курения и предоставили им никотинсодержащие пластыри. Средний уровень отказа от курения через месяц составил 40%, а в рамках программы была успешно апробирована технология, которая может быть использована в других регионах России [11].

Еще один аспект, связанный с эффективностью подготовки специалистов, — мнение самих пациентов об их удовлетворенности взаимодействием с врачами. Для изучения этого вопроса было проведено исследование среди жителей Кушвинского городского округа Свердловской области, где все врачи первичного звена к моменту опроса (2010 г.) прошли профессиональную переподготовку по специальности ОВП от года до 5 лет назад. В течение 2 дней на 7 врачебных участках пациенты анонимно письменно отвечали на закрытые вопросы разработанного кафедрой вопросника. Также (табл. 2) пациентам предлагалось написать, что, по их мнению, изменилось после того, как их участковые врачи-терапевты стали работать как врачи ОВП. Сбор заполненных вопросников и предоставление их для обработки проводили ординаторы кафедры, не знавшие цели исследования. Были получены ответы от 202 пациентов (отвечаемость72%), из них 46% составили мужчины, средний возраст 43 года, медиана 44 [35; 58] года. Как показывают данные табл. 2, большинство пациентов сообщили, что качество, доступность медицинской помощи и взаимоотношения с медицинскими работниками, по их мнению, улучшились. Кроме того, 180 (89,1%) респондентов признали преимуществом ОВП возможность получения медицинской помощи всеми членами семьи у одного врача.

Таблица 2. Опрос пациентов Кушвинского городского округа об их взаимодействии с врачами

Таким образом, результаты опроса свидетельствовали, хотя и не напрямую, об улучшении качества взаимодействия пациентов с врачами. В настоящей работе не было возможности представить данные в виде клинических исходов. Однако полученные результаты согласуются с данными крупных исследований, показавших, что обучающие программы-тренинги, направленные, прежде всего, на модификацию практических навыков врачей, в комбинации с их обеспечением соответствующими клиническими руководствами, эффективны и в отношении исходов для пациентов, а по мере увеличения продолжительности лечения у одного и того же врача наблюдается снижение смертности, в том числе общей, в 1,3—2,5 раза [12, 13].

Таким образом, начиная с 2002 г. на кафедре семейной медицины УГМУ (с 2018 г. это кафедра профилактической семейной и эстетической медицины с курсом пластической хирургии) происходило постепенное, но однонаправленное изменение модели обучения. Восприятие концепции ОВП как современной, информационно насыщенной, требующей широкого кругозора специальности, ставшей базисной для многих эффективных систем здравоохранения, а также знакомство с передовым опытом ведущих специалистов в данной сфере, позволило внедрить учебные программы по общей практике на все уровни подготовки специалистов в УГМУ — начиная со специалитета, заканчивая короткими программами повышения квалификация врачей в рамках НМО. Произошел постепенный переход от традиционных «курсов лекций» в сторону создания образовательных модулей с прикладными задачами, максимально вовлекающими самих обучаемых.

Понимание приоритета профилактики, а также роли психосоциальных, коммуникативных, IT-составляющих в работе врача амбулаторно-поликлинической службы дают основание кафедре использовать технологии, подходы и инструменты, изначально разработанные для семейной медицины, для их интеграции в работу первичного звена в целом. Используемые методы способствуют приобретению обучающимися компетенций, требуемых ФГОС ВО, формированию и совершенствованию навыков и умений, необходимых для выполнения трудовых функций действующих профессиональных стандартов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.