Введение
Злокачественные новообразования (ЗНО) сохраняют лидирующие позиции как одна из наиболее частых причин заболеваемости и смертности населения во всем мире [1, 2]. В сфере здравоохранения проблема высокой онкологической заболеваемости и смертности влечет за собой значительные затраты имеющихся ресурсов, причем не только финансовых, но также трудовых, производственных и материально-технических, что требует повышенного внимания профильных специалистов к разработке действенных мер, направленных на снижение онкологической заболеваемости, к созданию условий управляемости этой патологией, в том числе путем диагностики на ранних стадиях, которая позволяет своевременно начать специфическое лечение и снизить риски как невосполнимых человеческих потерь, так и ресурсных затрат системы здравоохранения.
Согласно реализуемым в последние несколько лет на уровне регионов Российской Федерации программам федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», разработанным в целях достижения показателей национального проекта «Здравоохранение», одним из ведущих направлений по снижению онкологической заболеваемости и смертности от этих причин являются увеличение охвата целевых групп населения профилактическими осмотрами, развитие программ популяционного скрининга [3, 4]. В этой связи важнейшее значение приобретает вторичная профилактика ЗНО — их активное выявление при проведении диспансеризации и профилактических осмотров.
В России в целях проведения вторичной профилактики онкологических заболеваний применяются и постоянно совершенствуются программы диспансеризации. С 2013 г. программы диспансеризации реализуются для определенных групп населения и нацелены, прежде всего, на ранее выявление хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ЗНО. С указанного периода времени программа диспансеризации претерпевала отдельные изменения, направленные на ее оптимизацию — изменялась частота проведения диспансеризации для отдельных категорий граждан, объем и кратность включенных в программу профилактических осмотров и исследований [5—8]. Однако эти изменения не касались ранней диагностики ЗНО органов женской половой сферы — среди исследований, подтвердивших свою клиническую эффективность в этой области, в программе диспансеризации взрослого населения в течение уже длительного периода сохраняется «осмотр акушерки с выполнением мазка с шейки матки».
Несмотря на доказанную клиническую значимость цитологического исследования мазка с шейки матки и его включение в перечни профилактических программ, направленных на раннюю диагностику ЗНО органов женской половой сферы, женское население недостаточно активно участвует в предлагаемой государством диспансеризации [9, 10]. Вместе с тем целесообразность их очевидна — рак шейки матки занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости и 10-е место в структуре смертности женщин [2, 11]. При этом в последние годы отмечается существенный рост доли женщин репродуктивного возраста, страдающих онкогинекологическими заболеваниями [1, 2].
Цель исследования — оценка результативности профилактических мероприятий для выявления ЗНО органов женской половой сферы.
Материал и методы
В целях изучения вклада диспансеризации определенных групп взрослого населения в выявление ЗНО женских половых органов, в том числе на ранних стадиях, проведен ретроспективный анализ данных форм ведомственного статистического наблюдения №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» [12] и №7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» [13] в Санкт-Петербурге в период 2016—2020 гг.
Полученные данные подверглись статистической обработке. Были рассчитаны показатели динамического ряда, экстенсивных и интенсивных величин. Значимость различий показателей оценивали с применением t-критерия Стьюдента. Сравнительный анализ по разным возрастным группам женского населения в рамках настоящего исследования не проводили.
Результаты и обсуждение
В Санкт-Петербурге, по данным формы №7 государственной медицинской статистики, в последние 5 лет наблюдалось некоторое снижение первичной заболеваемости ЗНО органов женской половой сферы (табл. 1), в отличие от ситуации по России в целом, где отмечался рост этого показателя [2].
Таблица 1. Динамика первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов основных локализаций
| Локализация опухоли/территория | Показатель первичной заболеваемости ЗНО, на 100 тыс. женского населения | |||||
| 2016 г. | 2017 г. | 2018 г. | 2019 г. | 2020 г. | ||
| Шейка матки | Россия | 21,9 | 22,3 | 22,6 | 22,2 | — |
| Санкт-Петербург | 19,4 | 18,7 | 18,9 | 18,4 | 16,7 | |
| Тело матки | Россия | 31,9 | 33,1 | 34,2 | 34,5 | — |
| Санкт-Петербург | 37,0 | 37,4 | 36,1 | 35,7 | 34,8 | |
| Яичник | Россия | 17,8 | 18,5 | 18,2 | 18,1 | — |
| Санкт-Петербург | 24,7 | 25,0 | 24,0 | 23,7 | 20,5 | |
Тенденция к стабилизации динамики первичной онкологической заболеваемости наблюдалась в Санкт-Петербурге на протяжении последнего десятилетнего периода [14]. С 2011 г. регистрировался рост первичной заболеваемости ЗНО органов женской половой сферы как в Санкт-Петербурге, так и в России, однако темп роста в Санкт-Петербурге был ниже: в России в целом рост заболеваемости раком шейки матки составил 15,0%, в Санкт-Петербурге — 6,9% (t=3,7; p<0,05); рост первичной заболеваемости раком тела матки в России составил 27,3%, в Санкт-Петербурге — 18,2% (t=2,9; p<0,05).
В структуре ежегодно регистрируемой первичной заболеваемости ЗНО женского населения, ЗНО органов женской половой сферы занимают весомое место. Согласно полученным данным по Санкт-Петербургу, 1/6 часть всех впервые выявленных у женщин онкологических заболеваний приходится на ЗНО женских половых органов (табл. 2).
Таблица 2. Динамика доли злокачественных новообразований женских половых органов в общей структуре первичной онкологической заболеваемости женского населения в Санкт-Петербурге
| Год | Доля больных со ЗНО женских половых органов, среди всех впервые выявленных больных женского пола со ЗНО, % | |||
| все женские половые органы | шейка матки | тело матки | яичник | |
| 2016 | 15,9 | 3,6 | 6,9 | 4,6 |
| 2017 | 15,8 | 3,5 | 7,0 | 4,7 |
| 2018 | 15,8 | 3,6 | 6,9 | 4,6 |
| 2019 | 14,8 | 3,3 | 6,4 | 4,3 |
| 2020 | 15,0 | 3,3 | 6,9 | 4,1 |
Отмечено некоторое снижение доли онкологических заболеваний женских половых органов в Санкт-Петербурге за 5 лет в структуре всех ЗНО, выявляемых у женского населения, однако оно не является статистически значимым (t=1,8; p<0,05).
Пути выявления ЗНО и формирования подозрения на ЗНО многообразны — это случайные находки при обращении к врачу по иному поводу, оценка показателей крови, визуализация органов и систем, сформированные жалобы пациентов и др. При сохраняющемся высоком уровне первичной заболеваемости ЗНО женских половых органов, в том числе в структуре иных ЗНО, принципиальное значение имеет их активное выявление, прежде всего на ранних стадиях, в рамках массовых профилактических осмотров, в смотровых кабинетах, при диспансеризации отдельных контингентов населения и пациентов с хроническими заболеваниями, при реализации скрининговых программ.
Анализ данных об активном выявлении ЗНО, проведенный по форме №7 за последние 5 лет, показал, что среди жителей Санкт-Петербурга, которым впервые установлен диагноз ЗНО, ежегодно доля больных, выявленных активно, неуклонно возрастала — с 23,1% в 2016 г. до 27,0% в 2020 г. (t=2,7; p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Динамика доли больных со злокачественными новообразованиями, выявленных активно в Санкт-Петербурге
| Год | Доля больных со ЗНО, выявленных активно, от общего числа впервые выявленных больных со ЗНО при разных локализациях опухоли, % | |||
| все локализации | шейка матки | тело матки | яичник | |
| 2016 | 23,1 | 44,1 | 19,4 | 14,5 |
| 2017 | 27,7 | 48,8 | 43,4 | 30,6 |
| 2018 | 27,5 | 43,0 | 44,4 | 30,1 |
| 2019 | 28,2 | 41,1 | 37,1 | 30,2 |
| 2020 | 27,0 | 47,6 | 40,3 | 27,8 |
Эта тенденция оказалась ярко выраженной в отношении ЗНО органов женской половой сферы. Рост выявленных случаев рака шейки матки составил в указанный период 107,9%: с 44,9% в 2016 г. до 47,6% в 2020 г. (t=2,7; p<0,05). Показатель по активно выявленным случаям рака тела матки увеличился практически вдвое: с 19,4% в 2016 г. до 40,3% в 2020 г. (t=4,1; p<0,05). А показатель по выявленным случаям рака яичника возрос почти в 3 раза: с 14,5% в 2016 г. до 27,8% в 2020 г. (t=3,8; p<0,05).
Следует обратить внимание на то, что показатели доли активного выявления ЗНО женских половых органов основных локализаций, регистрируемые в Санкт-Петербурге, существенно отличаются от таковых показателей по России в целом [2].
Значение показателя активного выявления рака тела матки в целом по России составило в 2019 г. 28,9%, что существенно ниже аналогичного показателя в Санкт-Петербурге (t=3,3; p<0,05). Аналогичная ситуация наблюдается и по раку яичника — в целом по России в 2019 г. 19,1% случаев этого заболевания выявлялось активно, что также существенно ниже аналогичного показателя в Санкт-Петербурге (t=2,9; p<0,05). Более высокие значения активного выявления ЗНО женских половых органов ряда локализаций в Санкт-Петербурге обусловлены стабильными условиями, созданными для прохождения профилактических мероприятий, а также использованием в этом субъекте Российской Федерации современных подходов к организации автоматизированного скрининга шейки матки [15].
Несмотря на отмеченный некоторый рост доли больных со ЗНО, выявленных активно, от числа впервые выявленных больных этого профиля, число пациентов, которым ЗНО установлены по результатам диспансеризации как основного ежегодно проводимого профилактического мероприятия остается относительно небольшой. Доля ЗНО, выявленных в ходе диспансеризации взрослого населения из общего числа впервые выявленных ЗНО, составляла около 5—8% в период изучения (табл. 4).
Таблица 4. Вклад диспансеризации взрослого населения в первичное выявление злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге
| Год | Динамика доли ЗНО, выявленных в ходе диспансеризации в Санкт-Петербурге, из числа всех впервые выявленных ЗНО, % | |||
| все локализации | шейка матки | тело матки | яичник | |
| 2016 | 7,9 | 14,0 | 3,6 | 6,9 |
| 2017 | 4,9 | 8,9 | 2,0 | 4,1 |
| 2018 | 5,6 | 10,2 | 3,9 | 4,7 |
| 2019 | 8,5 | 17,1 | 8,4 | 6,2 |
| 2020 | 5,3 | 16,2 | 4,3 | 4,4 |
В изучаемый период наибольшее значение вклада диспансеризации в активное выявление ЗНО было зарегистрировано в 2019 г.: 17,1% — по выявлению рака шейки матки, 8,4% — по выявлению рака тела матки, 6,2% — по выявлению рака яичника. В 2020 г. произошло некоторое снижение показателей как в целом по всем ЗНО, так и по ЗНО органов женской половой сферы. Однако этот период не является показательным для суждений о результативности диспансеризации, поскольку она в Санкт-Петербурге неоднократно приостанавливалась в 2020 г. ввиду проведения противоэпидемических мероприятий, обусловленных распространением коронавирусной инфекции [16].
С учетом полученных данных о проведении планомерных массовых профилактических осмотров и диспансеризации в 2019 г. следует указать на эффективность профилактических мероприятий для выявления ЗНО. При этом можно отметить рост показателя: по данным, полученным исследователями в 2016 г. в целом по России [17], вклад диспансеризации в первичную выявляемость ЗНО всех локализаций составил 6,9%, а в выявляемость рака шейки матки, тела матки и яичников — 9,6, 5,4 и 5,9% соответственно.
Уточняющим показателем, свидетельствующим об эффективности диспансеризации для выявления ЗНО, следует считать показатель «доля ЗНО, выявленных в ходе диспансеризации взрослого населения, из числа всех активно выявленных ЗНО». Анализ показателя, проведенный по Санкт-Петербургу без учета противоэпидемических ограничений, касающихся 2020 г., свидетельствует в целом о тенденции все большей значимости диспансеризации для активного выявления ЗНО как в целом, так и в части ЗНО органов женской половой сферы (табл. 5).
Таблица 5. Вклад диспансеризации взрослого населения в активное выявление злокачественных новообразований
| Год | Динамика доли ЗНО, выявленных в ходе диспансеризации взрослого населения в Санкт-Петербурге, из числа всех активно выявленных ЗНО, % | |||
| все локализации | шейка матки | тело матки | яичник | |
| 2016 | 42,8 | 35,9 | 21,7 | 62,0 |
| 2017 | 21,5 | 20,2 | 5,6 | 17,1 |
| 2018 | 24,6 | 26,2 | 10,2 | 19,3 |
| 2019 | 37,3 | 48,9 | 26,8 | 27,0 |
| 2020 | 25,1 | 38,3 | 12,1 | 20,5 |
Доля онкологической патологии шейки матки, выявленной в ходе диспансеризации, от числа всех случаев активного выявления этого заболевания, составила в 2019 г. 38,3%, а по раку тела матки и раку яичника — 26,8 и 27,0% соответственно. Полученные данные сопоставимы с ранее полученными исследователями сведениями по России в 2016 г. [17], согласно которым вклад диспансеризации в «активную» выявляемость ЗНО всех локализаций составил 32,4%, а в «активную» выявляемость рака шейки матки, тела матки и яичников — 26,5, 24,6 и 40,5% соответственно.
С учетом задач, поставленных национальным проектом в сфере здравоохранения [3, 4], важнейшим показателем, свидетельствующим об успешном проведении профилактических мероприятий противораковой борьбы, следует считать долю онкологических заболеваний, выявленных на ранних стадиях (I—II стадия).
Сопоставление данных статистических форм №7 (удельный вес выявленных на ранних стадиях их общего числа впервые выявленных ЗНО) и №131 (удельный вес выявленных на ранних стадиях их числа впервые выявленных ЗНО в ходе диспансеризации взрослого населения) подтвердило эффективность диспансеризации при решении задачи раннего выявления онкологических заболеваний (табл. 6). Особенно показательны при этом данные, полученные в последние годы: доля онкологических заболеваний женских половых органов, выявленных на ранних стадиях в ходе диспансеризации, достигла, а по отдельным нозологиям даже превысила 90%.
Таблица 6. Динамика удельного веса злокачественных новообразований женских половых органов основных локализаций, выявленных на ранних стадиях
| Год | Источник данных | Удельный вес ЗНО, выявленных на I—II стадиях, % | ||
| шейка матки | тело матки | яичник | ||
| 2016 | всего (ф. №7) | 53,0 | 74,0 | 36,3 |
| при диспансеризации (ф. №131) | 65,4 | 78,9 | 53,1 | |
| 2017 | всего (ф. №7) | 56,6 | 78,7 | 39,4 |
| при диспансеризации (ф. №131) | 81,3 | 90,9 | 93,3 | |
| 2018 | всего (ф. №7) | 50,7 | 77,6 | 39,0 |
| при диспансеризации (ф. №131) | 92,9 | 100,0 | 93,9 | |
| 2019 | всего (ф. №7) | 53,9 | 77,7 | 41,0 |
| при диспансеризации (ф. №131) | 83,3 | 88,6 | 86,1 | |
| 2020 | всего (ф. №7) | 52,6 | 79,4 | 35,5 |
| при диспансеризации (ф. №131) | 81,3 | 90,2 | 96,0 | |
Заключение
Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют, таким образом, о незначительном числе случаев ЗНО органов женской половой сферы, выявляемых в ходе проведения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации. Однако отмечена тенденция к уверенному росту этого показателя, что свидетельствует о целесообразности осуществления дальнейшего диагностического поиска ЗНО в рамках профилактических мероприятий, особенно с учетом введения в практику современных диагностических методик, в частности цитологического исследования методом жидкостной цитологии.
В этой связи, несмотря на ресурсоемкость ежегодной диспансеризации взрослого населения для системы здравоохранения [9], проведение массовых профилактических мероприятий должно развиваться на региональном уровне и получать поддержку на уровне федерального законодательства.
Мероприятия по совершенствованию организации профилактических осмотров должны быть направлены, прежде всего, на повышение охвата ими женского населения, что может быть достигнуто путем создания благоприятных условий для их проведения в медицинских организациях, среди которых: организация проведения диспансеризации в вечерние часы, в выходные дни, т.е. в удобное для пациентов время; с учетом возможности реализации предварительной записи на прием к врачу всеми доступными способами коммуникации, в том числе по телефону медицинской организации, через порталы для записи на прием к врачу в сети Интернет. Кроме того, необходимым является активное привлечения женщин к прохождению профилактических мероприятий: их оповещение для явки на прием к врачу, проведение разъяснительной работы путем информирования о целесообразности посещения медицинской организации в целях ранней диагностики заболеваний органов женской половой сферы и своевременного начала лечения в случае необходимости. Такая информация может быть распространена традиционными способами — путем подготовки информационно-просветительских буклетов, плакатов, а также, с учетом необходимости заинтересовать контингент достаточно молодого возраста — путем ее размещения в сети Интернет на сайте медицинской организации, в чатах пациентов, участие в которых принимают профильные медицинские работники.
Вместе с тем необходимы и меры, направленные на повышение качества профилактических мероприятий. Прежде всего, необходима систематическая образовательная работа с медицинским персоналом по вопросам профилактической направленности медицинской помощи, онкологической настороженности врачей первичного звена. Важно ответственное отношение медицинских работников к проведению диспансеризации — выполнение ее полного объема на первом этапе, направление пациента в случае необходимости на второй этап диспансеризации, проведение подробного профилактического консультирования пациентов, предоставление рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению. Внимательный и вдумчивый подход врача к пациенту, несомненно, будет способствовать росту приверженности последнего регулярным профилактическим мероприятиям. Верная и объективная оценка факторов риска, распределение пациентов по группам здоровья позволит нуждающимся в диспансерном наблюдении пациентам получить его своевременно, что особо значимо для гинекологических пациенток трудоспособного возраста, которые в условиях массового обследования практически здорового населения зачастую остаются за рамками регулярного активного врачебного наблюдения.
Полученные результаты также требуют и динамического обсуждения специалистами с точки зрения методологических подходов к применяемым при проведении профилактических осмотров диагностическим исследованиям, своевременной их корректировки, нацеленной на использование наиболее чувствительных и специфичных методов, которые будут способствовать выявлению онкологических заболеваний на ранних стадиях.
Так, методики, применяемые в настоящее время для скрининга рака шейки матки, клинически и экономически обоснованы и в целом показывают результативность для раннего выявления патологии в сравнении со ЗНО иных локализаций, скрининги на которые не включены в объем профилактических обследований. Однако, как показал проведенный анализ, вклад диспансеризации в выявление рака шейки матки составляет все же менее 50% и является явно недостаточным. При совершенствовании диагностической модели вторичной профилактики рака шейки матки следует учитывать опыт расширения внедрения лабораторного тестирования женщин, в том числе на выявление вируса папилломы человека, и лишь затем, при выявлении вируса, проводить цитологический скрининг [18—20].
Таким образом, проведение профилактических мероприятий, в частности диспансеризации, нацеленной на ранее выявление ЗНО органов женской половой сферы, остается целесообразным и значимым для сохранения и укрепления здоровья женского населения, однако такие мероприятия должны сопровождаться высокой доступностью медицинской помощи и ее должным качеством, основанным, прежде всего, на применении современных диагностических подходов.
Автор заявляет об отсутствии конфликтов интересов.