Введение

Реформирование здравоохранения в условиях дефицита финансовых средств диктует поиск инновационных управленческих решений, создание новых организационных моделей и перспективных форм деятельности крупных лечебных учреждений, позволяющих повысить эффективность работы стационаров. Стационарная помощь — важнейшее звено в системе охраны здоровья населения, поскольку оказание медицинской помощи в условиях стационара является наиболее ресурсо- и рискоемким сектором здравоохранения, на долю которого приходится более 65% финансовых средств [1, 2].

Современная концепция организации плановой медицинской помощи обращает особое внимание на качество медицинской помощи и пациентоориентированность. Специалисты международной компании по стратегическому управлению «McKinsey» из России, США и Турции предлагают несколько рычагов для совершенствования клинической деятельности: управление эффективностью процессов операционной деятельности, оптимизацию использования расходных материалов, отказ от определенных капиталовложений, улучшение показателей удержания врачей и обеспечение удовлетворенности младшего и среднего медицинского персонала [3—5].

Рационализация плановой госпитализации требует применения принципов «бережливого производства», направленных на устранение потерь и ненужных действий на клиническом пути пациента. Философия «бережливого производства» основана на следующих принципах: безопасность, качество, своевременность, стоимость, корпоративная культура, ориентация на сбережение основного ценностного ресурса — времени как пациента, так и медицинского персонала [6, 7].

Традиционная хирургия требует поиска более эффективных методов лечения с минимальными рисками, снижением осложнений и времени пребывания больного в стационаре. Развитие новых методов диагностики и лечения, в том числе малоинвазивных технологий, совершенствование анестезиологического пособия обусловили развитие новых направлений: fast-track-хирургии (fast-track surgery, FTS; «быстрый путь в хирургии», т.е. ускорение этапов лечебного процесса) и ERAS/RRSP (Early rehabilitation after surgery/Rapid recovery after surgery programmes; ранняя реабилитация после операции). Снижение стоимости лечения, средней длительности пребывания в стационаре, быстрое восстановление после операции и возвращение к нормальной жизни и труду — преимущества мультимодальной стратегии ведения хирургических больных [8—14].

Программа ускоренного выздоровления пациентов предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм пациента на всех этапах лечения. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, анестетиков короткого действия и мультимодальной аналгезии, ранней реабилитации в послеоперационном периоде. Концепция FTS предусматривает пересмотр классических принципов проведения анестезии при плановых хирургических вмешательствах [15—19].

Г.В. Слободской и соавт. (2015) [20] предлагают следующие меры повышения эффективности работы стационаров: уменьшение доли необоснованной госпитализации, сокращение средней длительности пребывания пациента в стационаре, распределение объема диагностических исследований между амбулаторным и стационарным этапами лечения. По мнению В.М. Чернышева и соавт. (2008) [21], упорядочение направления пациентов на плановую госпитализацию в стационары позволяет госпитализировать реально нуждающихся в стационарной помощи пациентов и сократить сроки ожидания медицинской помощи.

В настоящее время определяется широкая палитра научных подходов к организации плановой госпитализации, сокращению длительности нахождения пациента в стационаре, ускорению разных этапов лечебного процесса и в целом стратегии ведения хирургических больных.

Цель написания обзора — обобщение и систематизация имеющихся современных отечественных и зарубежных данных литературы и научных исследований в области профилактики рисков организации плановой госпитализации в многопрофильный стационар и FTS.

Материал и методы

В ходе исследования проведен научный анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам совершенствования организации плановой госпитализации в многопрофильном стационаре. Были рассмотрены результаты клинических исследований, включая данные метаанализов; изучены данные российских научных библиотек eLIBRARY и Cyberleninka и доступной мировой литературы баз Medline MBASE (PubMed, Ovid), Scopus, ClinicalTrials.gov и The Cochrane Library за 2001—2019 гг. Всего изучено около 100 источников, из которых по критериям новизны, оригинальности постановки задач и полученных результатов, комплексного подхода к оценке по принципам доказательной медицины отобран 41 источник, в том числе 13 отечественных и 28 зарубежных публикаций.

Результаты и обсуждение

С целью совершенствования плановой госпитализации был максимально подробно изучен клинический путь пациента, начиная с первой консультации с хирургом и заканчивая полным выздоровлением пациента. Само понятие «клинический путь» представляет собой последовательность действий, обеспечивающих оптимальное лечение и наилучший уход за пациентом при его заболевании. Это предполагает учет всех рисков и потребностей пациента, слаженную командную работу медицинского персонала и скоординированное взаимодействие всех подразделений больницы. Для наиболее подробного изучения в настоящей работе клинический путь пациента разделили на несколько периодов:

I. Догоспитальный период.

II. Предоперационный период.

III. Интраоперационный период.

IV. Послеоперационный период.

V. Постгоспитальный период.

I. Совершенствование догоспитального периода

Догоспитальный период определяет успех будущего лечения, заключающегося в эффективности, быстроте и отсутствии осложнений. Цель периода — во всех подробностях предусмотреть клинический путь пациента в больнице и предоставить пациенту полную информацию, для того чтобы он сам стал участником своего лечения. Ключевым подходом к оптимизации догоспитального периода является антиципация, т.е. предвосхищение и предвидение событий. Анципация осуществляется путем предоставления пациенту и сопровождающему исчерпывающей, актуальной и углубленной информации. Пациенту передается информация двух типов: 1) медицинская информация о преимуществах и рисках различных методов лечения, хирургической операции, выбранной анестезии, о последствиях лечения; 2) организационная информация, касающаяся клинического пути пациента, работы стационара и роли пациента в лечебно-диагностическом процессе. Наиболее подходящее время для предоставления полной информации — консультация. Последовательная и повторяемая несколькими специалистами информация лучше усваивается [22, 23].

Для внедрения догоспитальных образовательных методов необходима интеграция новых информационных и организационных технологий и мероприятий:

1. Работа координационной медицинской сестры, отвечающей за обучение больных. Эта должность может быть совмещена с работой по уходу за пациентом, она является ключевым фактором качественного и безопасного лечения, особенно для больных пожилого возраста.

2. Специализированные расширенные консультации по реабилитации. Для запланированных тяжелых операций (таких, как протезирование тазобедренного или коленного сустава, гемиколэктомия и т.д.) консультации имеют большое значение, поскольку помогают пациенту и его близким лучше понять рекомендации, риски, возможные осложнения и согласовать курс дальнейшего лечения.

3. Организация школы обучения пациентов — педагогический шаг, позволяющий пациентам узнать ответы на все интересующие их вопросы и способствующий общению медицинских специалистов, пациентов и их родственников, близких или сопровождающих людей.

4. «Путевой лист», «Чек-лист» или «To do list» лечения — перечень необходимых действий и шагов, выполняемых пациентом в каждом периоде его клинического пути. Алгоритм должен разрабатываться отдельно для каждой нозологии.

5. Использование современных способов передачи информации — буклеты о больнице, видеофильмы о передовой деятельности больницы и о сотрудниках, интернет-сайт, социальные сети, виртуальный тур по отделениям, мобильные приложения. Новые информационные технологии способствуют «безбумажному» общению, создают впечатление гибкости информации, дают доступ к ней в любое время [22—24].

В догоспитальном периоде также важна «глобальная предварительная подготовка» пациента. Она включает: физическую подготовку, психологическую подготовку, коррекцию питания, профилактику анемии и борьбу с вредными привычками. Согласно данным литературы, аэробные нагрузки обеспечивают благоприятный эффект вследствие максимального потребления кислорода. Дефицит питания до госпитализации в стационар негативно влияет на послеоперационные последствия лечения. Анемия может не только стать причиной периоперационного переливания крови, но и влиять на рост послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Одной из приоритетных задач является борьба с курением и употреблением алкоголя. Курение увеличивает риск возникновения осложнений, риск инфицирования, замедляет заживление ран и консолидацию переломов, может стать причиной расхождения швов, что в итоге приводит к увеличению сроков пребывания больного в больнице. Результаты отказа от алкогольных напитков схожи с результатами прекращения курения [11, 25—28].

II. Совершенствование предоперационного периода

В предоперационном периоде важно сначала устранить административные препятствия на клиническом пути пациента, такие как: ожидания, потеря времени при оформлении документации, проблемы с доступом в отделения. Далее необходимо ускорить выздоровление и сократить продолжительность пребывания пациента за счет оптимизации периоперационного лечения. Одним из ключевых элементов ERAS является концепция ускоренной метаболической оптимизации (Metabolic Optimized Fast Track Concept — MOFA) [29].

Согласно современным научным данным, в предоперационном периоде можно ослабить требования к голоданию. В плановой хирургии достаточно исключить употребление прозрачной жидкости за 2 ч до операции. За 6 ч до операции следует исключить употребление твердых продуктов питания, молока и фруктового сока с мякотью. Ограничение продолжительности предоперационного голодания имеет много положительных сторон: снижает предоперационную тревогу, уменьшает дискомфорт от ощущения жажды и голода, мышечную и общую усталость, позволяет ограничить катаболизм и инсулинорезистентность [24, 30—31].

Следующий принципиальный вопрос в предоперационном периоде — это предоперационный анксиолизис, или седация. С целью оптимизации предоперационной подготовки следует использовать немедикаментозные методы борьбы с тревожностью пациента и исключить систематическую премедикацию седативными препаратами, имеющими побочные действия. Снизить тревожность помогут следующие способы: предоставление исчерпывающей информации до операции; принципы современного предоперационного голодания; предупреждение гипотермии; поступление пациента в день операции; ранний выход на улицу; музыкальная терапия и гипноз; ароматерапия; применение современных цифровых технологий (виртуальная реальность). В редких случаях при применении медикаментозной седации следует использовать препараты с коротким периодом полураспада [31—35].

Особого внимания заслуживает предупреждение гипотермии в предоперационном периоде. Гипотермия может привести к различным последствиям: изменениям работы сердечно-сосудистой системы (нарушение проводимости, аритмия, повышение периферического сосудистого сопротивления); снижению почечного и печеночного кровотока; альтерации и коагуляции (повышенный фибринолиз, нарушение функции тромбоцитов); увеличению периода полувыведения препаратов из-за снижения метаболизма в печени; замедленному пробуждению из-за повышенной растворимости галогенов в тканях. Для предупреждения гипотермии возможно использование простых методов: создание повышенной температуры в помещениях операционного блока и в зонах передвижения пациента (вход в учреждение, тамбур, гардеробная); предоставление пациенту подходящей одежды: теплые халаты, закрытые тапочки, которые должны оставаться на пациенте до входа в операционную; теплые ватные одеяла; госпитализация пациента как можно ближе к операционной [36].

III. Совершенствование интраоперационного периода

Интраоперационный период подразумевает правильную организацию работы операционного блока с выделением отдельных операционных для экстренных операций, что позволяет спокойно планировать график плановых операций.

В интраоперационном периоде приоритетное значение имеет использование современных хирургических и анестезиологических практик, отвечающих последним научным данным и базирующихся на принципах доказательной медицины: уменьшение размеров хирургического разреза, распространение лапароскопических и малоинвазивных методов; инфильтрация хирургических участков местными анестетиками длительного действия; использование наркозных средств короткого действия (севофлуран); прекращение использования фентанила в пользу суфентанила; использование упреждающей аналгезии; усиление мультимодальной анестезии; периоперационная антибиотикопрофилактика; химиопрофилактика послеоперационной тошноты и рвоты; систематическая инфильтрация рубцов с применением местных анестетиков длительного действия (ропивакаин); мониторное наблюдение за пациентом во время операции; минимально агрессивные хирургические техники спинномозговой анестезии (инструменты и техники на базе цифровых изображений 3D с системами навигации) и другие [37, 38].

IV. Совершенствование послеоперационного периода

В послеоперационном периоде первостепенное значение имеют процессы выхода пациента из палаты пробуждения и выписки его из стационара. Для того чтобы повысить уровень хирургической безопасности и стандартизировать процесс выхода пациента из палаты пробуждения и выписки из больницы, можно использовать известные шкалы (шкала Алдрета, шкала Чанга).

Важный момент в послеоперационном периоде — восстановление питания и подвижности пациента. Восстановление питания может происходить достаточно рано, даже в день операции. Восстановление подвижности пациента — на следующий день после операции. Принципы улучшенной реабилитации направлены на то, чтобы минимизировать использование венозных катетеров, зондов и дренажей, которые негативно влияют на автономность пациента и не способствуют раннему восстановлению подвижности. Также важна профилактика тромбообразования после операции [11, 39].

V. Совершенствование постгоспитального периода

В постгоспитализационном периоде необходимо определить процедуру экстренного вызова, условия повторной консультации и повторной госпитализации.

Медицинская организация должна принять ряд организационных мер, направленных на снижение остаточного риска [40]. Для управления послеоперационными рисками возможно принятие следующих мер: организация непрерывной медицинской помощи на дому путем взаимодействия с амбулаторным звеном здравоохранения; выдача подробного выписного эпикриза после госпитализации; использование новых методов коммуникации (мобильные приложения, online-оповещение, платформы для удаленного мониторинга). Современные методы коммуникации позволяют обезопасить возвращение пациента домой и действуют успокаивающе на лечащих врачей. Здесь необходимо разработать стандарты приема и обработки информации, полученной от пациента из дома [23, 41].

Заключение

Проведенный обзор современных литературных источников показал, что профилактика рисков плановой госпитализации в многопрофильном стационаре подразумевает внедрение различных организационных технологий и современных хирургических и анестезиологических практик в каждом периоде клинического пути пациента: догоспитальном, предоперационном, интраоперационном, послеоперационном, постгоспитальном. Организация плановой госпитализации с использованием технологий «ускоренной реабилитации» включает программу комплексного лечения, основанного на доказательной медицине, и требует применения принципов ухода, тщательно интегрированных в мультимодальную реабилитационную программу.

Таким образом, основываясь на результатах растущего количества многоцентровых и рандомизированных исследований и метаанализов, можно сделать вывод, что концепции FTS и ERAS/RRSP в целом обеспечивают значительное улучшение выздоровления хирургических больных, что приводит к снижению рисков госпитализации, связанных главным образом с продолжительностью пребывания пациентов в стационаре, возможными осложнениями и очевидным повышением затрат.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Колсанов, С.А. Суслин; сбор и обработка материала — А.В. Вавилов; написание текста — Р.И. Гиннятулина; редактирование — H. Cuche, P. Vallese.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.