Введение
Кардиоваскулярные заболевания представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему. В Российской Федерации по распространенности и тяжести осложнений эти заболевания занимают ведущее место в структуре причин преждевременной смертности и инвалидности среди населения трудоспособного возраста [1]. Влияние социально-экономических факторов на состояние здоровья, включая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, убедительно продемонстрировано рядом авторов [2—4].
В течение многих десятилетий отмечается тенденция ухудшения показателей здоровья медицинских работников, снижения продолжительности их жизни по сравнению с аналогичными среднестатистическими показателями по стране. Профессиональная деятельность медицинских работников хирургического профиля предполагает эмоциональную нагрузку и большое количество факторов, вызывающих стресс, что повышает риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний в указанной профессиональной группе [5, 6]. В трудовой деятельности медицинских работников хирургического профиля следует выделить такие производственные факторы, как напряженность и тяжесть трудового процесса, постоянный рост объема информации, необходимости принятия решений в условиях дефицита времени, ночной характер работы. Кроме того, большое значение имеют многочисленные популяционные факторы риска: курение, регулярное употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни [7—9]. Все эти обстоятельства влияют на состояние здоровья медицинских работников хирургического профиля и обусловливают высокую частоту общесоматических заболеваний, среди последних наибольший удельный вес занимает патология сердечно-сосудистой системы. Представляется актуальным изучение и анализ факторов риска в первую очередь в отношении производственно-обусловленных заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания.
Цель настоящего исследования — изучить распространенность и спектр факторов риска, формирующих суммарный кардиоваскулярный риск, у медицинских работников хирургического профиля.
Материал и методы
В рамках периодических медицинских осмотров, проходящих на базе Центра профпатологии, было проведено скринирующее обследование 290 медицинских работников лечебных учреждений (Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.11 №302н).
В исследование включались медицинские работники хирургического профиля, давшие согласие на участие. Критерии исключения: наличие ишемической болезни сердца (ИБС) и других ассоциированных клинических состояний, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия (АГ) 3-й степени, сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типов, нарушения ритма сердца высоких градаций, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем.
В основную группу вошли 145 медицинских работников хирургического профиля: 62 (42,7%) врача-хирурга, 83 (57,3%) работника среднего медицинского звена; в том числе 104 (71,7%) мужчины, 41 (28,3%) женщина. Средний возраст среди врачей составил 51,3±1,2 года, среди среднего медицинского персонала — 48,2±0,9 года. Средний стаж работы обследуемых основной группы составил 18,9±1,9 года.
В группу сравнения вошли 145 медицинских работников нехирургических специальностей, среди них с высшим медицинским образованием — 60 (41,3%) специалистов, со средним специальным медицинским образованием — 85 (58,7%); в том числе 100 (68,9%) мужчин и 45 (31,1%) женщин. Средний возраст медицинских работников группы сравнения среди врачей составил 54,6±1,3 года, среди среднего медицинского персонала — 51,3±1,2 года. Средний стаж работы в группе сравнения — 19,3±1,3 года.
Клиническое обследование включало антропометрию: измерение роста (см) с точностью до 0,5 см и массы тела (кг) с точностью до 0,2 кг, окружности талии (см). Классификация массы тела проводилась по величине индекса массы тела (ИМТ), представляющего собой отношение массы тела (кг) к росту в квадрате (м2). Основным критерием избыточной массы тела считали значение ИМТ более 25,0 кг/м2, ожирения — более 30 кг/м2. Показателями абдоминального ожирения считали значения окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см.
Лабораторное обследование включало определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов. Уровень липидного спектра оценивался по классификации, предложенной экспертной группой Европейского общества по изучению атеросклероза. Уровни ОХС крови более 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л расценивались как повышенные. Уровень ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л и <1,2 ммоль/л у мужчин и женщин соответственно расценивались как недостаточные. Нарушение углеводного обмена диагностировали при выявлении гипергликемии натощак в венозной крови (более 5,5 ммоль/л).
АГ диагностировали при артериальном давлении (АД) 140/90 мм рт.ст. и выше при двукратном измерении или при приеме обследуемыми антигипертензивных препаратов [10]. Исследование суточной динамики АД выполняли в 1-е сутки рабочего цикла, длительность исследования соответствовала продолжительности рабочей смены.
Электрокардиографические исследования (ЭКГ) осуществляли по стандартной методике. Суточная регистрация ЭКГ по Холтеру проводилась с оценкой вариабельности сердечного ритма, функционального состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Среди расчетных ультразвуковых показателей особое внимание обращали на индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ). Признаком гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали значение ИММ ЛЖ у мужчин более 115 г/м2, у женщин более 95 г/м2.
Ультразвуковое исследование экстракраниальных брахиоцефальных артерий выполнялось по стандартной методике. Толщина комплекса интима—медиа общей сонной артерии оценивалась на участках за 1,5 см до бифуркации и в области бифуркации. В качестве нормативного принимали значение толщины комплекса интима—медиа на общей сонной артерии до бифуркации — менее 0,9 мм, в области ее бифуркации — менее 1,0 мм.
Для анализа самооценки здоровья, информации о перенесенных ранее и сопутствующих хронических заболеваниях, возможности отдыха, продолжительности сна, наличии ночных дежурств, курения, об отношении к стрессу был проведен медико-социологический опрос с помощью специально разработанной анкеты, в основу которой была положена анкета Всемирной организации здравоохранения, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [11], шкалы самооценки психосоциального стресса по вопроснику L. Reeder, опросников мотивации, качества жизни (SF-36, EQ-5D), синдрома эмоционального выгорания (шкала теста В.В. Бойко). Статус «курения» устанавливали при выкуривании более 1 сигареты в день и/или отказа от курения менее 6 мес до момента проведения исследования.
Уровень суммарного сердечно-сосудистого риска определяли по шкале оценки риска сердечно-сосудистых событий (Systematic COronary Risk Evaluation — SCORE) с учетом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска: пола, возраста, уровня систолического АД, курения, содержания ОХС в плазме крови.
Обследование пациентов соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета НИИ КПГПЗ, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.03 №266. Все обследованные подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.1 с применением стандартных показателей вариационной статистики. Для «количественных» показателей были рассчитаны средние значения, средние квадратичные отклонения и стандартные ошибки среднего значения. Для показателей, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах. При анализе различий рассчитывали значения t-критерия Стьюдента.
Результаты
В результате проведенного исследования у 58,6%, медицинских работников хирургического профиля выявлены более высокие средние значения ОХС (6,0±0,3 ммоль/л), по сравнению с медицинскими работниками других специальностей (5,3±0,1 ммоль/л; p≤0,05) (табл. 1). При этом повышение уровня ХС наблюдалось у медицинских работников со стажем работы 30 лет и более и средним возрастом 57±1,1 года.
Таблица 1. Лабораторно-инструментальные показатели, характеризующие суммарный кардиоваскулярный риск среди медицинских работников хирургического профиля и в группе сравнения
| Показатель | Группа | p | |
| основная | сравнения | ||
| ОХС, ммоль/л | 6,0±0,2 | 5,3±0,1 | <0,05 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 4,1±0,9 | 3,4±0,2 | <0,05 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,1±0,1 | 1,3±0,1 | <0,05 |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,2±0,3 | 1,7±0,2 | <0,05 |
| Доля лиц с гипергликемией, % | 3,5±1,1 | 2,8±1,3 | <0,05 |
| Доля лиц с ГЛЖ, % | 30,5±1,2 | 12,4±1,1 | <0,05 |
| Доля лиц с утолщением комплекса интима—медиа, % | 13,1±1,3 | 4,4±1,2 | <0,001 |
Повышение ХС ЛПНП было зафиксировано у 38,8% обследованных медработников, причем более чем у 1/2 (50,8%) из них уровень этого показателя достигал высоких значений — 4,14±0,9 ммоль/л. Следует отметить, что повышенные значения ХС ЛПНП в возрастной группе до 40 лет выявлялись в 2 раза реже относительно медработников более старшего возраста и имеющих больший стаж работы. Уровень ХС ЛПНП у медперсонала хирургического профиля был выше на 35,1%, чем у медработников группы сравнения (p≤0,05). Анализ показателя ХС ЛПВП продемонстрировал, что у 85 (58,6%) обследованных наблюдалось снижение ХС ЛПВП, при этом у 35 (24,1%) отмечалось значительное снижение — ниже 1,0 ммоль/л. Средние величины значений ХС ЛПВП у медработников хирургического профиля во всех возрастных группах были достоверно ниже 1,1±0,02 ммоль/л по сравнению с группой сравнения (p≤0,05). Повышение уровня триглицеридов более 2,2±0,5 ммоль/л было зарегистрировано в основной группе у 60,1% медицинских работников, в группе сравнения — у 35,2% (p≤0,05). Частота гипергликемии в основной группе и группе сравнения составила 3,5 и 2,8% соответственно. Причем все обследуемые с гипергликемией имели избыточную массу тела или ожирение. У 74 (51,0%) обследуемых основной группы с гипергликемией была выявлена скрытая АГ.
При анализе антропометрических показателей было установлено, что у 18,1% обследуемых основной группы и у 20,5% в контрольной группе ИМТ был 25 кг/м2 и ниже. Избыточная масса тела чаще наблюдалась в основной группе (60,1%), чем в группе сравнения (49,3%; p<0,001). При этом у всех работников с АГ, независимо от массы тела, уровень липидов превышал норму. При исследовании связи между ИМТ и данными липидограммы было выявлено, что концентрации ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов достоверно возрастали с увеличением ИМТ (p<0,05).
Результаты мониторирования АД показали, что только у 28,9% медперсонала хирургического профиля в течение рабочей смены уровень АД соответствовал физиологической норме, что в 2,1 раза меньше, чем в группе сравнения (p≤0,05). Так, у медицинских работников хирургического профиля с АГ у 19,1% выявлена 1-я степень АГ, у 67,3% — 2-я степень, у 13,6% — 3-я степень. В группе сравнения эти показатели составили 33,5, 60,4 и 6,1% соответственно.
Средние значения систолического АД в основной группе составили 165,2±2,1 мм рт.ст., диастолического АД — 93,1±1,5 мм рт.ст., что достоверно выше, чем в группе сравнения: 137,9±1,7 и 74,1±1,7 мм рт.ст. соответственно (p≤0,001).
В то же время у медработников хирургического профиля достоверно чаще, чем в группе сравнения, отмечалась тахикардия: 34,2 и 10,1% соответственно (p≤0,001). Нарушения ритма по типу атриовентрикулярной блокады 1-й степени и желудочковой экстрасистолии были зарегистрированы в основной группе в 2,4% случаев. При оценке частоты и характера ГЛЖ установлено, что частота нормальной геометрии ЛЖ в целом в основной группе составила 31,6%, что достоверно ниже, чем в группе сравнения — 46,2% (p<0,05). По средним морфологическим показателям ЛЖ обе группы достоверно не различались. Однако ГЛЖ была диагностирована у обследуемых основной группы достоверно чаще (30,5%) по сравнению с группой сравнения (12,4%; p<0,05), что может свидетельствовать о прогрессировании процессов фиброза в миокарде.
По данным ультразвукового исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий среднее значение толщины комплекса интима—медиа обоих исследуемых участков в основной группе находилось в пределах нормы, но было достоверно больше, чем в группе сравнения. Так, утолщение комплекса интима—медиа выявлено у 13,1% медицинских работников основной группы, что в 3,9 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,001) (см. табл. 1).
Анамнестические сведения не выявили достоверных различий между основной группой и группой сравнения по частоте модифицируемых (факт курения отмечался у 40,8 и 38,2% случаев, низкая физическая активность определялась в 58,9 и 60,2% случаев соответственно) и немодифицируемых факторов кардиоваскулярного риска (наследственность была отягощена по АГ у 39,3 и 41,1%, по ИБС у 19,3 и 19,8%, по СД 2-го типа у 12,1 и 11,8% обследованных соответственно) (табл. 2).
Таблица 2. Общие показатели, характеризующие суммарный кардиоваскулярный риск среди медицинских работников хирургического профиля и в группе сравнения
| Показатель | Группа | p | |
| основная | сравнения | ||
| Факт курения, % | 40,8±1,2 | 38,2±1,3 | >0,05 |
| Низкая физическая активность, % | 58,9±1,1 | 60,2±1,3 | >0,05 |
| Отягощенная наследственность по АГ, % | 39,3±1,1 | 41,1±1,0 | >0,05 |
| Отягощенная наследственность по ИБС, % | 19,35±1,3 | 19,8±1,2 | >0,05 |
| Доля лиц с избыточным ИМТ, % | 60,1±1,2 | 49,3±0,9 | <0,001 |
| Отягощенная наследственность по СД 2-го типа, % | 12,1±1,1 | 11,8±1,1 | >0,05 |
Результаты исследования показали, что практически все медицинские работники не имели необходимых условий для рационального питания в процессе трудовой деятельности, а чрезмерная загруженность не позволяла им уделять питанию достаточно внимания. Так, по данным исследования, среди медицинских работников хирургического профиля нерегулярно питались 85,7%, вынуждены питаться «на ходу» 24,9%, употребляли пищу быстрого приготовления 19,3%, принимали пищу с недопустимо длинными промежутками 11,4%. В группе сравнения аналогичные показатели составили 78,3; 21,1; 16,1; 7,8% соответственно.
Собственное здоровье 39,0% медработников основной группы оценили как удовлетворительное, 49,1% — как хорошее, 8,3% — как отличное или очень хорошее и только 3,6% — как плохое. Среди них 40,4% отмечали проблемы со сном, 16,9% страдали депрессией, 36,2% испытывали тревогу, 11,5% имели никотиновую зависимость. Более чем у 59,5% медработников хирургического профиля был выявлен синдром эмоционального выгорания, 46,2% не были удовлетворены своей жизнью, а следовательно, и своим образом жизни, и только 17,3% медиков основной группы были полностью удовлетворены тем, как сложилась их жизнь.
Изучение психоэмоционального состояния медработников хирургического профиля позволило определить более высокую степень личностной и реактивной тревожности по сравнению с врачами и средним медицинским персоналом других специальностей. Причем реактивная тревожность у медицинских работников хирургического профиля была достоверно выше, чем в группе сравнения: 67,3 и 34,3% соответственно (p<0,001). Оценка по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение» в основной группе была достоверно ниже, чем у лиц группы сравнения: 27,1 и 54,2% соответственно (p<0,001).
В ходе исследования очень высокий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE был определен у 44,2% медицинских работников хирургического профиля, высокий кардиоваскулярный риск — у 28,3%. В группе сравнения аналогичные показатели были достоверно ниже: у 34,4 и 22,2% лиц соответственно (p<0,05). Умеренный риск был установлен у 15,2% обследованных в основной группе, в группе сравнения он составил 25,5%. Самой немногочисленной оказалась группа с низким кардиоваскулярным риском как в основной группе, так и в группе сравнения: 12,3 и 17,9% соответственно (рисунок).
Стратификация факторов суммарного кардиоваскулярного риска среди обследованных медицинских работников по шкале SCORE (%).
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о том, что медработники хирургического профиля составляют группу высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Результаты проведенного исследования показали высокую распространенность модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска в основной группе: гиперхолестеринемия отмечена у 58,6%, АГ — у 71,1%, избыточная масса тела — у 60,1%, гипергликемия — у 3,5%, ГЛЖ — у 30,5%, утолщение комплекса интима—медиа — у 13,1% медицинских работников.
Группа медработников хирургического профиля характеризуется более высоким уровнем атерогенных липидов по сравнению с медработниками других специальностей, что согласуется с работой Н.С. Карамновой и соавт. [12], в которой обнаружено, что наиболее распространенным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является дислипидемия (69,3%). Так, К.Г. Ткаченко и соавт. [13] выявили значительное число лиц с ожирением (42,5%) среди медицинских работников. Кроме того, степень выраженности метаболических нарушений у обследуемых ассоциировалась с нарастанием ИМТ и являлась одной из самых актуальных проблем сердечно-сосудистого здоровья. Результаты других исследований среди медицинских работников показали значительно меньшие цифры. Так, в исследовании здоровья врачей в Нижнем Новгороде [14] ожирение было установлено у 21% врачей. Этот показатель оказался значительно меньше, чем у медработников хирургического профиля в настоящем исследовании (60,1%). Высокий уровень производственно-обусловленного стресса у медработников основной группы был связан с работой в условиях повторяющихся стрессовых нагрузок, формированием психоэмоционального напряжения, ночным характером работы. Это является одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний. АГ является важным фактором, влияющим на уровень кардиоваскулярного риска. В ходе исследования у большинства медработников (60,4%) хирургического профиля выявлена II степень АГ. Полученные результаты также согласуются с результатами исследований, проведенного коллегами в Кемерове [15], которые показали достоверно более высокий уровень среднесуточного, дневного и особенно ночного АД у медиков как во время дежурств, так и в выходные дни. При этом полученные данные свидетельствовали о том, что у хирургов имелась скрытая АГ. Анализ основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы медработников хирургического профиля выявил, что распространенность ГЛЖ составила 30,5%, ранние признаки атеросклеротических изменений сонных артерий — утолщение комплекса интима—медиа регистрировались у 13,1%, что свидетельствует о негативном влиянии вредных стрессорных факторов на здоровье медработников основной группы. Полученные в настоящем исследовании данные совпадают с результатами работы отечественных авторов, установившими связь АГ, раннего ремоделирования сердечно-сосудистой системы с психосоциальными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [16].
Система стратификации кардиоваскулярного риска позволила выделить приоритетные группы очень высокого и высокого кардиоваскулярного риска среди медработников хирургического профиля (44,2 и 28,3% соответственно). Медработники основной группы по сравнению с другими профессиональными группами имели наиболее высокие уровни риска, что можно объяснить характером выполняемой работы. В этой связи ключевой задачей диспансеризации медицинских работников хирургического профиля должно стать не только выявление заболеваний и риска развития, но и формирование дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. Высокая медико-социальная значимость раннего выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у медработников хирургического профиля свидетельствует о необходимости продолжения исследований в данном направлении.
Заключение
Среди медицинских работников, прошедших профессиональный осмотр, доля лиц, которые имеют факторы риска, формирующие суммарный кардиоваскулярный риск по шкале SCORE, высока, что требует разработки комплексных программ по улучшению качества жизни медицинских работников. Состояние здоровья самих медицинских работников и их личная настроенность на здоровый образ жизни являются одним из факторов формирования приверженности профилактике заболеваний и здоровому образу жизни среди пациентов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.С. Шаповал, Л.А. Стрижаков; сбор и обработка материала — О.А. Хазова; статистическая обработка — О.А. Хазова, Н.С. Шаповал; написание текста — О.А. Хазова, Н.С. Шаповал; редактирование — Л.А. Стрижаков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.