Введение

В настоящее время в России на долю болезней системы кровообращения (БСК) приходится 46% всех смертей. Лидерство в структуре БСК принадлежит ишемической болезни сердца. Однако достаточно актуальной проблемой современной кардиологии являются клапанные пороки разной этиологии (на долю которых приходится от 7 до 13% среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы). Не меньшего внимания специалистов требует фибрилляция предсердий (ФП), распространенность которой в общей популяции населения составляет 1—2%, причем этот показатель стремится к увеличению [1, 2]. Наиболее значимым осложнением ФП является острое нарушение мозгового кровообращения. Число операций по протезированию клапанов сердца в мире составляет около 280 тыс. в год, увеличиваясь в среднем на 5—6% ежегодно. Годовой объем производимых в Российской Федерации (РФ) операций по протезированию клапанов сердца составляет около 10 тыс. [3]. В Республике Татарстан (РТ) количество оперативных вмешательств по протезированию клапанов составляет порядка 300—350 операций в год.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП и искусственными клапанами сердца назначается антикоагулянтная терапия. Согласно принципам доказательной медицины, одним из основных препаратов для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при ФП являются антагонисты витамина K (АВК). Анализ исследований показал, что применение препаратов этой группы у больных с неклапанной ФП снижает относительный риск развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год [4]. Наиболее распространенным препаратом из группы АВК является варфарин. Основной проблемой при лечении варфарином является сложность (но при этом абсолютная необходимость) поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах терапевтического диапазона. При проведении терапии АВК нелегко добиться оптимального баланса эффективности и безопасности лечения. При длительной терапии варфарином важнейшим параметром оценки эффективности и безопасности считается время нахождения в терапевтическом диапазоне (ВТД; Time in Theraupeutical — TTR), которое рассчитывается как доля измерений МНО с результатом в целевом диапазоне к общему числу измерений у данного пациента. Оптимальным ВТД является 70% и выше, что в достаточной мере обеспечивает эффективность проводимой терапии. Минимально необходимая эффективность и снижение риска развития жизнеугрожающих осложнений при терапии варфарином достигаются при показателе ВТД не менее 60%. При нахождении МНО вне пределов ВТД пациент подвержен высокому риску развития осложнений: при снижении показателя ниже нормы возникает угроза тромбоза, при превышении —кровотечения. К сожалению, в доступной литературе не было найдено результатов исследований, представляющих количественные показатели этих осложнений при нарушении дозировки препаратов АВК.

В настоящее время в практическом здравоохранении РФ функцию контроля за пациентами, принимающими варфарин, в подавляющем большинстве случаев осуществляет участковый врач. Он определяет правильную дозировку препарата, основываясь на своих знаниях о действии АВК и терапевтическом диапазоне МНО при разных показаниях и факторах, влияющих на уровень МНО. В результате недостаточной компетентности большинства неспециализированных врачей ВТД составляет не выше 50%.

В то же время в мировой практике используются различные организационные модели наблюдения за пациентами, получающими АВК. Как правило, все модели представлены специализированной службой, основной целью которой является контроль МНО у пациентов и коррекция дозы АВК [3]. Современной мировой тенденцией является развитие дистанционных технологий обслуживания, в том числе на основе телемедицины. Согласно данным зарубежных источников, внедрение отдельного контроля за пациентами, принимающими АВК, приводит к повышению ВТД с 56 до 81% [5, 6]. Осуществляется создание специализированных служб во Франции, ведущей формой организации деятельности контроля за пациентами являются антикоагулянтные клиники, внедрение которых позволило поднять ВТД во Франции до 73%, в Испании —до 65% [7—11]. По данным китайского регистра фибрилляции предсердий, средний уровень ВТД у пациентов, не контролирующих МНО на регулярной основе, составляет не более 52%.

Мировая тенденция по организации специализированных служб не обошла стороной РФ. Необходимость построения системы контроля за этой категорией лиц обоснована в работах ряда российских исследователей [12—15]. В настоящее время системы контроля внедрены в Санкт-Петербурге, Архангельской, Курской областях, РТ, Челябинске.

В РФ одной из первых подобных служб стала антикоагулянтная сеть в Архангельской области, организованная в 2007 г. Она представляет собой 38 кабинетов контроля МНО, которые объединены на основе WEB-сервера. Широкое использование WEB-сопровождения работы антикоагулянтных кабинетов повысило доступность лечения для пациентов в отдаленных районах области и дало возможность принятия коллегиальных решений для врачей. Итогом функционирования явилось увеличение ВТД у пациентов с 34,4 до 73%, снижение числа осложнений и фатальных исходов на 13%, сокращение числа госпитализаций на 8%.

Система контроля МНО, созданная в 2012 г. в Курской области, имеет свои отличительные особенности. Организованы мероприятия по забору, транспортировке и исследованию МНО венозной крови в одной централизованной лаборатории. Проект функционирует на основе программного обеспечения Warfarin manager, позволяющего под наблюдением врача-специалиста в режиме реального времени отслеживать и интерпретировать значение МНО с сохранением данных. В результате количество ишемических инсультов снизилось с 8,06 до 0,73% без летальных исходов, количество эпизодов больших кровотечений, потребовавших госпитализации, — с 3,0 до 0,9%; малых кровотечений — с 16,13 до 5,15%. ВТД возросло с 40,1 до 73,2% [8].

В 2013 г. в Санкт-Петербурге стартовал проект по организации кабинетов контроля антикоагулянтной терапии, на сегодняшний день функционируют 8 таких кабинетов. Организационно-методическую роль исполняет Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова. За время функционирования сети отмечено получение положительного эффекта в виде повышения ВТД до 75%. Количество тромбоэмболических осложнений составило 0,6%, геморрагических (малых) осложнений — 7%. Фатальных осложнений не зафиксировано.

Централизованная антикоагулянтная сеть Челябинска, организованная в 2019 г., включает 10 кабинетов на базе городских стационаров с единым координационным центром. Основными функциями центра являются консультирование пациентов с трудностями подбора дозы препарата, ведение регистра, создание образовательных программ для пациентов и медицинского персонала, формирование итоговых отчетов. За 8 мес функционирования сети отмечен рост ВТД с 49 до 62%. Среди пациентов, поставленных на контроль, умерли 7 (0,38%) человек, у 6 (0,32%) больных зафиксированы крупные кровотечения, в 3 случаях возникли геморрагические инсульты; 12 (0,7%) человек подверглись наступлению тромботических событий, включающих ишемические инсульты и инфаркты миокарда.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения специализированного программного модуля «Антикоагуляция» для контроля за уровнем коагуляции крови и дозированием лекарственного препарата у пациентов, принимающих АВК.

Материал и методы

С учетом опасности применения АВК для жизни пациентов Минздрав Татарстана принял решение о создании в регионе системы контроля за категорией пациентов, нуждающихся в приеме препаратов этой группы. При организации деятельности за основу выбрано программное обеспечение «Антикоагуляция» компании «Портавита» (Нидерланды). Весомым аргументом в пользу выбора явилось то, что в Нидерландах накоплен весомый опыт работы в области дистанционного обслуживания пациентов на основе телемедицинских технологий, разработаны эффективные протоколы дозирования препаратов и ведения пациентов [16]. В Татарстане программный модуль «Антикоагуляция» был доработан и адаптирован для применения в РФ специалистами ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России и ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Татарстана (ГАУЗ МКДЦ)¹. С целью методической поддержки пользователей программы было создано практическое руководство. При его составлении были учтены данные современных клинических рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В руководстве представлены основы гемостаза, терапевтические диапазоны, показания и противопоказания к назначению варфарина; подбор дозы препаратов, значения МНО за пределами терапевтического диапазона и причины нестабильности МНО; взаимодействие с лекарственными средствами; алгоритмы при инвазивных процедурах и кровотечениях.

При работе с программным обеспечением значение МНО и другая необходимая информация вводятся в модуль «Антикоагуляция» через компьютер, планшет или смартфон. Программа, учитывая предыдущие значения, целевой диапазон и комментарии к данному МНО, по алгоритму рассчитывает дозировку антикоагулянта и определяет дату следующего измерения МНО. Полученная информация направляется пациенту удобным для него способом. Необходимо отметить, что в настоящее время ведется адаптация модуля «Антикоагуляция» к контролю за пациентами, принимающими новые пероральные антикоагулянты, что сделает программу более полной и комплексной.

Период наблюдения за пациентами составил 2 года. В 2018 г. в 12 амбулаторных медицинских организациях государственной и муниципальной форм собственности РТ (7 в Казани и 5 в районах РТ) организованы специализированные антикоагулянтные кабинеты, главной целью которых явилось повышение эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском возникновения тромботических осложнений. С целью приближения помощи к пациентам, пострадавшим от ишемического инсульта, кабинеты максимально локализованы в организациях, где функционируют межмуниципальные сосудистые центры.

Структура и схема функционирования антикоагулянтной сети представлены на рис. 1.

Рис. 1. Схема функционирования антикоагулянтной сети Республики Татарстан.

К функциям антикоагулянтных кабинетов относятся: регистрация пациентов в программе; выполнение исследования МНО; проведение дозирования с созданием схемы приема варфарина; планирование даты следующего визита; обучение пациентов в школе варфаринотерапии.

Экспертного центр осуществляет следующие функции: координацию работы кабинетов контроля МНО; дистанционное консультирование пациентов с высокими или нестабильными показателями МНО; регулярный мониторинг базы данных пациентов, формирование регулярных отчетов для оценки результативности работы кабинетов; проведение обучающих семинаров для врачей кабинетов; усовершенствование протоколов дозирования.

В целях эффективного мониторинга и создания схемы приема антикоагулянтов в программе проводится разделение пациентов на 3 списка дозирования. Разделение пациентов на списки происходит путем определенного алгоритма, в котором учитываются около 40 параметров. На рис. 2 приведена схема распределения пациентов по спискам дозирования.

Рис. 2. Схема распределения пациентов по спискам дозирования.

Сложная эпидемиологическая ситуация, возникшая в 2020 г., отразилась на медицинском обслуживании пациентов, принимающих варфарин. С целью не подвергать риску заражения пациентов и медицинский персонал было принято решение продолжить работу с пациентами дистанционно. Для этого для пациентов, представивших адрес электронной почты, были созданы личные кабинеты в программе с возможностью внесения значения МНО, комментариев, если имелись осложнения, обновления журнала приема антикоагулянта в случае отклонения от ранее предписанной дозы варфарина. На сегодняшний день в РТ личным кабинетом пользуются около 15% пациентов, зарегистрированных в программе. Незначительное число пациентов определяют МНО самостоятельно с применением портативных коагулометров. Они также подключены к модулю «Антикоагуляция» через личный кабинет и получают дозировку и консультирование врачом на бесплатной основе.

Обучение пациентов, принимающих варфарин, является наиболее очевидным и высокоэффективным подходом в процессе лечения. Согласно данным ряда исследований, пациенты, прошедшие курс обучения, в дальнейшем имели меньший разброс показателей МНО и лучший уровень качества жизни, чем пациенты, которым не объяснялись принципы терапии АВК и контроля за лечением [16]. В 2019 г. в экспертном центре ГАУЗ «МКДЦ» организована школа варфаринотерапии, которая проводится на регулярной основе, и разработано методическое пособие для пациентов. С учетом того, что одним из главных факторов успеха и безопасности при терапии АВК является достижение полного взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, главным направлением работы школы является формирование у пациента приверженности проводимой терапии, что реализуется через обучение в виде лекции с элементами диалога и последующим обсуждением вопросов, беседы, индивидуальной работы. За время функционирования ни один из пациентов не покинул систему, кроме как по объективным причинам.

С целью повышения компетенций врачей антикоагулянтной сети на базе ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» — филиала РМАНПО Минздрава России в 2019 г. впервые на регулярной основе организован учебно-практический цикл «Антикоагулянтная терапия в кардиологии» в рамках непрерывного медицинского образования.

Результаты и обсуждение

Среди лиц, включенных в программу наблюдения, большую долю занимают пациенты, страдающие ФП (51,6%), на втором месте находятся больные с искусственными клапанами сердца (39,5%), далее — пациенты с венозными тромбозами (5,3%) и больные легочной гипертензией (0,4%).

При оценке возрастной структуры пациентов, использующих программу, в 2018 г. возрастные группы распределились следующим образом: моложе 45 лет — 77 (4,1%) пациентов, от 45 до 60 лет — 402 (21,6%), от 61 до 75 лет — 1095 (58,8%), старше 75 лет — 289 (15,6%). В 2019 г. число пациентов моложе 45 лет составило 172 (4,2%), от 45 до 60 лет — 849 (20,8%), от 61 до 75 лет — 2407 (59,1%), старше 75 лет — 648 (15,9%). Как свидетельствуют представленные показатели, возрастная структура пациентов, находящихся под наблюдением, является стабильной. Основная доля приходится на лиц в возрасте от 61 до 75 лет.

ВТД как основной показатель эффективности контроля за этой группой пациентов за период 2018—2019 гг. выросло с 60 до 67%. График, показывающий динамику изменения ВТД с 2016 по 2019 г. (в 2016—2017 гг. антикоагулянтный кабинет ГАУЗ «МКДЦ» работал в пилотном режиме), представлен на рис. 3.

Рис. 3. Динамика времени нахождения в терапевтическом диапазоне с 2016 по 2019 г.

Отдельные количественные показатели деятельности антикоагулянтной сети РТ в 2018—2019 гг. представлены в таблице.

Основные показатели эффективности работы антикоагулянтной сети

Среднее количество дней между исследованиями МНО в 2019 г. возросло на 2 дня и составило 26 дней. Повышение показателя произошло за счет увеличения доли пациентов, состоящих на контроле уже продолжительное время и, соответственно, имеющих достаточно стабильные значения МНО.

Распределение исследований по спискам дозирования выглядит следующим образом. В 2018 г. число исследований МНО из первого списка дозирования составило 912 (11,2%), второго — 2943 (36,1%), третьего — 4289 (52,7%). В 2019 г. первый список дозирования включал 3072 (12,5%) исследования, второй — 10 763 (43,9%) и третий — 10 709 (43,7%). В 2019 г. по сравнению с 2018 г. снизилась доля исследований первого списка и повысилась доля исследований второго списка. Это свидетельствует о возросших компетенциях врачей антикоагулянтной сети и стабилизации значений МНО в результате нахождения пациентов под постоянным контролем. Тем не менее доля измерений третьего списка, требующих внимания врача экспертного центра, остается достаточно высокой. Это вызвано следующими причинами:

— низкой информированностью пациентов об особенностях антикоагулянтов (значительное употребление продуктов, содержащих витамин K, влияние на гемостаз коморбидного статуса больного, приема лекарственных препаратов, взаимодействующих с АВК, алкоголя);

— активным ростом числа новых пациентов в течение года;

— погрешностями в результатах лабораторий гемостаза.

Осложнения при терапии варфарином возникли в 1,5% случаев и ограничились малыми геморрагическими формами: десневые, непродолжительные носовые, подкожные. За весь период функционирования антикоагулянтной сети РТ летальных исходов и случаев экстренной госпитализации пациентов по причине неверной дозировки варфарина не зафиксировано.

Заключение

Проведенное исследование показало высокую эффективность системы контроля за пациентами, принимающими АВК, путем организации антикоагулянтной сети. Применение специализированного программного обеспечения создает условия для функционирования сети, контроля за коагуляцией крови пациентов и дозирования АВК. Автоматизированные протоколы дозировок, заложенные в программу, способствуют повышению качества и безопасности лечения для пациента.Организация антикоагулянтной сети является необходимым шагом для контроля за группой пациентов, принимающих АВК.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Ф. Галимзянов, М. Слютер; сбор и обработка материала — Д.Д. Сафин; статистическая обработка — Д.Д. Сафин; написание текста — Д.Д. Сафин; редактирование — А.Ф. Галимзянов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 06.12.18 №РЗН 2018/7919 на медицинское информационное программное обеспечение по поддержке проведения антикоагулянтной терапии и расчету дозы антикоагулянта PortavitaAnticoagulation.