Состояние российского здравоохранения в последнее время привлекает внимание не только специалистов, экспертного сообщества, но и средств массовой информации и населения. В центре этого внимания часто оказывается проблема взаимоотношений врача и пациента. В последние полтора десятилетия растет уровень запросов и ожиданий населения к качеству лечения, при этом реальная практика часто не соответствует уровню ожиданий.

Новое научное знание, практики и технические средства, научные приборы и технологии расширяют биологические способности человека. Осознание роли технологических расширений способностей человека становится важной задачей не только для осмысления их значения в жизни современных людей, прогнозирования развития отношений между человеком и техническими устройствами, но и для осознания трансформации отношений в системе «человек—человек», особенно в такой сфере, как здравоохранение. В системе взаимоотношений «врач—пациент» в современной медицине для успешного процесса лечения необходимо сотрудничество и взаимопонимание между врачом и пациентом, что характеризуется такими понятиями, как комплаенс, приверженность лечению. Этому взаимопониманию препятствует ряд субъективных и объективных причин, не всегда рефлексируемых участниками процесса взаимодействия.

К объективным причинам можно отнести технические средства медицинской практики. Технические средства в медицинской практике служат не только средствами диагностики и лечения, но и, как и в других отраслях человеческой деятельности, выступают фактором социокультурной эволюции человека, изменяют формы и способы коммуникации. Применяемые в медицине технологии становятся и инструментами, расширяющими возможности врача, и являются также средствами расширения тела, нервной системы и, в конечном счете, высших психических функций [1].

Мысль о том, что создаваемые человеком машины и приборы становятся органами человеческого мозга, не нова и была озвучена еще К. Марксом [2]. Впоследствии она была развита как в философско-культурологических теориях органопроекции [3], так и в теориях медиа [4]. В современной российской философской и психологической традиции развитие этих идей получило продолжение в рамках теории деятельности А.Н. Леонтьева как теория зонда [5], а также в психологии телесности [1, 6].

В такой области, как медицина, объекты деятельности исследователя могут достаточно далеко отстоять от человека как такового и от области его непосредственного восприятия, например, в электронной микроскопии.

Описывая роль технологий в трансформации мировоззрения человека, исследователи отмечали, что использование любых технологических форм приводит к их постепенной интериоризации, а, следовательно, запускает процесс изменения отношения человека к реальности, которую он начинает модифицировать, рассматривая ее через появившиеся новые возможности [7], и картина мира начинает определяться не столько натуральными, сколько технологическими возможностями. Используемые человеком инструменты обращены и на объект его непосредственной деятельности, и внутрь него самого, формируя новую идентичность, влекущую не только личные, но и социальные последствия [8—11]. Таким образом, новые технологии не являются чем-то нейтральным по отношению к человеку, их использующему.

Ускоренному проникновению технологий в медицину в значительной мере способствует государство: проводится реформа системы здравоохранения и начал работать Федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» в рамках Национального проекта «Здравоохранение»¹.

В связи с этим растущий уровень требований к врачам со стороны пациентов и напряженности отношений между ними отражает, на наш взгляд, объективные процессы постиндустриального развития общества. Попробуем обозначить некоторые из них.

Врач: формирование опосредованного восприятия пациента с развитием медицинских технологий

В медицине еще совсем недавно инструменты исследования (зонды) были легко включаемы в расширение образа тела. Стетоскоп и держащая его рука формировали ощущения врача на кончиках пальцев, но одновременно на границе инструмента и тела пациента. Человек парадоксальным образом выносит границы собственной телесности на границу зонда, которым манипулирует. Впервые этот феномен был описан А.Н. Леонтьевым следующим образом: «У хирурга, зондирующего рану, «чувствующим» является конец зонда, которым он нащупывает пулю, — т.е. его ощущения оказываются парадоксально смещенными в мир внешних вещей и локализуются не на границе «зонд—рука», а на границе «зонд—воспринимаемый объект» (пуля)» [5]. И такое смещение происходит постоянно, когда мы воспринимаем шероховатость бумаги через грифель карандаша, ощупываем в темноте дорогу палкой и т.п. Здесь суть состоит в том, что воздействие, оказываемое зондом на рецептивные аппараты руки, вызывает ощущения, интегрирующиеся в сложный зрительно-тактильный его образ и в дальнейшем выполняющие ведущую роль в регуляции процесса удерживания зонда в руке. Но другое отношение — «зонд—объект» — «возникает, как только действие хирурга приводит зонд в соприкосновение с объектом… Замечательная особенность рассматриваемого отношения заключается в том, что эта граница проходит как граница между двумя физическими телами: одно из них — оконечность зонда — реализует познавательную, перцептивную деятельность субъекта, другое составляет объект этой деятельности. На границе этих двух материальных вещей и локализуются ощущения, образующие «ткань» субъективного образа объекта: они выступают как сместившиеся на осязающий конец зонда — искусственного дистантрецептора, который образует продолжение руки действующего субъекта» [5]. Феномен «зонда» демонстрирует нам возможность скольжения границы тела, ее неоднозначность [6].

Сейчас электронные микроскопы, МРТ, сложнейшие аппараты анализа и диагностики смещают ощущения «на кончике пальцев» с тела пациента на опосредованные виртуальные носители. Пациент начинает выпадать из этой длинной цепочки, он начинает восприниматься как «необязательное звено» между врачом и набором результатов диагностических исследований. И, как следствие, пациент «уходит» из системы ощущений врача, его заменяют опосредованные виртуальные носители — «снимки».

Ряд исследований показывает, что при общении с пациентом врач может переоценивать и излишне полагаться на технические возможности медицины, недооценивать психическую сторону соматического заболевания [13, 14]. Врачебные обходы нередко носят формальный характер, при котором больной в значительной мере исключается из процесса общения, и если врач не дает пациенту возможности высказаться, последний может защищаться, например, выступая с обвинениями и т.д. Это, по мнению исследователей, определяется современной спецификой врачебной профессии, заключающейся в отсутствии четких правил выстраивания взаимоотношений врача и пациента, недостаточной психологической подготовкой медиков и др. [15, 16]. Так, проведенный в 2014 г. Институтом социологии РАН и Высшей школой экономики (ВШЭ) опрос позволил заключить, что в российском здравоохранении протекают процессы трансформации отношений между врачами и пациентами, и главными направлениями этих изменений выступают усиление требовательности пациентов к врачам, рост напряженности в отношениях между ними, изменение баланса ответственности между гражданами и медиками за уровень индивидуального здоровья [12]. Выявленные изменения в отношениях пациентов и врачей означают изменение фундаментальной характеристики позиций врача и пациента, а именно — информационной асимметрии. Изменение фундаментальных характеристик становится все более заметным, поскольку технологии, которые всегда были фактором изменения идентичности человека, в современном информационном обществе набирают не только масштаб, но и скорость их реализации.

Таким образом, базовой причиной «дистанцирования» врача от пациента мы бы назвали именно внедрение новых технологий и связанное с ними «исчезновение» пациента из поля зрения врача. Мы, разумеется, не говорим о том, что врачи перестают замечать пациента, но выявление тенденций, появившихся в социальной практике, имеет значение как для организации подготовки медицинских специалистов, так и для социальной рефлексии участников коммуникации в системе «врач—пациент».

Пациент: формирование клипового сознания в информационном обществе

В настоящее время на фоне тотальной информатизации мы наблюдаем парадоксальное исчезновение научной картины мира в обществе, что во многом определяется большой скоростью поступления информации и, соответственно, невозможностью ее адекватной обработки ввиду огромных объемов. Медицинская информация, как и многая другая, зачастую подается в доступной для восприятия «клиповой форме», что приводит к возникновению иллюзии простоты и доступности научного знания. Иллюзия простоты связана и со снижением уровня профессиональных требований к экспертному сообществу: сегодня все политологи, завтра все инфекционисты. Экспертом в любой области может быть каждый. Возникает ощущение, что сбылась идея о том, что каждую кухарку можно научить управлять государством. Так, математики на основе отрывочных статистических данных пытаются строить модели распространения коронавируса², не имея медицинского образования, активно распространяют свои «прогнозы» среди населения. Или предлагают избавиться от коронавируса за день, подышав парами соды или спирта³.

Медицинское сообщество пытается этому противостоять. Как отмечалось в докладе ВОЗ, сегодня, когда людей все чаще буквально забрасывают как правдивой, так и ложной информацией по вопросам здравоохранения, важность медико-санитарной грамотности трудно переоценить [17]. ВОЗ предлагает инициативы по продвижению концепции грамотности в вопросах здоровья в качестве важного инструмента для решения актуальных задач общественного здравоохранения и оказывает поддержку странам во внедрении проектов по развитию грамотности в вопросах здоровья [18]. Но продвижение этих задач сталкивается с названными нами препятствиями.

Препятствия связаны с изменениями, происходящими в нашем информационном обществе: телекоммуникационные технологии предлагают огромные возможности для пользователей получать необходимые им сведения без всякой цензуры, даже без обычного научного редактирования. Универсальный мир распался на множество разнородных фрагментов, в том числе фрагментируются и социальная структура общества, и картина мира [19]. Сознание людей, в том числе и пациентов, становится клиповым, перестает опираться на универсалии и уже с трудом воспринимает логические цепочки сбора и систематизации знаний, требующие анализа и существования научной картины мира [1]. Вместо реальности информационные технологии при помощи глобальной сети Интернет и телевидения формируют виртуальную среду симулякров⁴, в которой нет иерархии смыслов, дифференциации добра и зла, истины и лжи. Это может быть и виртуальный мир прекрасного здравоохранения, излечивающего все болезни, и виртуальный образ врача-вредителя, не обладающего достаточными профессиональными знаниями, и виртуальный образ фармацевта как участника мирового заговора по производству вредных лекарств, и «сакральное» знание о чудодейственной лечебной силе того или иного продукта, и многое другое. И получается, что врач, лечащий пациента, является уже не носителем добра, а носителем зла, скрывающего чудодейственные средства исцеления. Пациенты как участники этой реальности, обращаясь в медицинские учреждения, предварительно начитавшись этих около- и парамедицинских симулякров, могут терять ориентиры правильности и неправильности рекомендаций врача, имеющего пока научную картину мира в силу своего естественнонаучного образования.

Информация о медиках, пропущенная через фильтры массмедиа, создает тотальную симуляцию, формируя отрицательный образ российской медицины [20]. Ведь в информационном обществе факт освещения события в СМИ конституирует его независимо от того, происходило ли это событие в реальной жизни или нет [21]. Как отмечали в своих работах американский интернет-критик A. Keen [22] и российский философ В.А. Емелин [1], уважение к знаниям профессионалов в современном информационном обществе постмодерна умаляется, на пьедестал почета возводятся высказывания безграмотных любителей. Дополнив полученные из медиа свои представления о медицине целым набором отрывочных псевдонаучных знаний по конкретной тематике своего заболевания, пациент идет на встречу с врачом, которому заранее не очень доверяет. Что же сулит встреча двух индивидов?

Новая парадигма взаимоотношений врача и пациента: плюсы и минусы

Традиционная модель взаимоотношений врача и пациента, сложившаяся на протяжении многих столетий, тяготеет к авторитарному стилю взаимоотношений со стороны врача и предполагает подчиняемый стиль поведения со стороны пациента. В то же время сокращение социальной дистанции между врачом и пациентом приводит к тому, что современные пациенты не готовы полностью подчиняться авторитету врача. Этому также способствует, как мы уже отмечали, уменьшение личных контактов врача и пациента за счет увеличения технологических методов лечения. Одновременно эффективность современных методов лечения многих хронических заболеваний зависит от осознанного и ответственного поведения пациента в лечебном процессе, что противоречит модели подчиняемого поведения и требует партнерских, доверительных отношений между врачом и его подопечным [23].

Как же на самом деле складываются взаимоотношения врача и пациента на современном этапе? Рассмотрим результаты социологического исследования стилей взаимоотношений в системе «врач—пациент», которое было проведено по заказу Министерства здравоохранения РФ⁵.

В качестве базовых моделей взаимодействия были приняты 4 теоретические модели: «инженерная», «контрактная», «коллегиальная» и «патерналистская», разработанные американским биоэтиком R. Veatch [24]. Оценка популярности различных коммуникативных моделей показала, что обеим сторонам взаимодействия наиболее близка «коллегиальная» модель, при этом врачи прибегают к ней даже чаще, чем пациенты (врачи — в 40,2% случаев, а пациенты — в 35,4%). «Патерналистская» и «инженерная» модели достаточно близки по степени распространенности. «Патерналистская» модель имеет долю в 27,4% в общем объеме взаимодействия со стороны врачей и в 26,0% — со стороны пациентов. «Инженерную» модель врачи используют в 22,0% случаев, а пациенты — в 24,6%. «Контрактная» модель взаимодействия в сфере медицинского обслуживания наименее распространена. Она имеет место всего в 10,0% случаев со стороны врачей и в 13,7% случаев со стороны пациентов. Однако эти результаты отражают в большей степени мнение участников исследования о востребованности той или иной модели, нежели действительную реализацию данных моделей в поведении.

Оценка конфликтности взаимоотношений в зависимости от выбранной модели взаимодействия показала, что чаще других об отсутствии конфликтов или жалоб за последний год сообщали врачи, придерживающиеся «патерналистской» парадигмы в общении с пациентами (61,6%), а также «коллегиальной» (56,1%). Больше всего конфликтовали врачи, для которых ведущей в общении с пациентами является «инженерная» модель (42,7). Среди пациентов наименее конфликтными показали себя те, кто придерживается «патерналистской» и «коллегиальной» моделей взаимодействия с врачом (85,7 и 82,2%).

Исследование показало, что существует разница в восприятии врачей и пациентов по отношению друг к другу. Врачи считают, что пациенты в подавляющем большинстве случаев воспринимают их как специалистов, оказывающих не медицинскую помощь, а медицинские услуги (58,1%). О том, что пациенты воспринимают их как «рядовых работников большой системы здравоохранения», врачи отметили в 14,7% случаях, а как равноправных партнеров при обсуждении лечения — только в 14,8% случаях. Меньше всего врачи (в 6% случаях) ожидают, что пациенты к ним относятся как к «родителям», т.е. опекающим и заботящимся о пациентах. Таким образом, большинство врачей сообщают, что им наиболее близки «коллегиальная» и «патерналистская» модели взаимодействия с пациентами, но при этом они считают, что пациенты видят в них специалистов, придерживающихся «контрактной» или «инженерной» модели.

В то же время пациенты при описании поведения врачей отмечали, что последние относятся к ним как к равноправным партнерам (в 29,9% случаев). Практически с одинаковой частотой пациенты говорят о том, что, по их мнению, врачи воспринимают их как нуждающихся в помощи и опеке (21,9%), а также как своих клиентов — покупателей медицинских услуг (19,8%). Таким образом, выявляется рассогласование в восприятии врачей и пациентов друг другом. Врачи чаще ожидают от пациентов «контрактных» отношений, в то время как пациенты чаще видят в них партнеров.

Социологическое исследование также выявило рассогласование в оценках взаимодействия в системе «врач—пациент» партнерами по общению.

Пациенты гораздо чаще, чем сами врачи, отмечают, что последние не ориентированы на общение с ними, нацелены исключительно на физическое устранение заболевания (33,7% против 12,5%), оказывают медицинскую помощь без какого-либо сочувствия болезненному состоянию пациента (46,6% против 28%). Врачи же склонны преувеличивать свою «ориентацию на пациента». Так, по их мнению, они достаточно часто «по-дружески общаются с пациентом, утешают его» (в 56,6% случаях). Пациенты же реже чувствуют на себе такой подход врачей (в 41% случаев). Также пациенты гораздо реже ощущают заботу о себе, чем ее декларируют сами врачи (65,4% против 55,8%).

Обращает на себя внимание и то, что врачи склонны преувеличивать свои коммуникативные способности. Так, они склонны полагать, что в подавляющем большинстве случаев они умеют быстро наладить контакт с пациентом (74,5%). Пациенты же отмечают такое качество у врачей существенно реже (в 47,8% случаев). Также гораздо чаще, чем пациенты, врачи отмечают свои умения выслушать мнение пациента (в 51,9% случаев против 27,2% случаев среди оценок пациентов). В 72,7% случаев они считают, что внимательны к самочувствию пациентов, но пациенты отмечают это качество врачей реже (в 51% случаев). Также врачи полагают гораздо чаще пациентов, что они общительны (в 48,6% случаев против 30,9% случаев у пациентов), умеют убеждать в своей правоте (в 52,6% случаев против 24,4% случаев у пациентов). Примечательно то, что врачи намного чаще пациентов считают, что они дают возможность высказаться пациентам о своих тревогах и волнениях (52,7% случаев). Для сравнения, пациенты такую характеристику у своих врачей отметили только в 14,2% случаев.

При оценке врачами поведения пациентов также наблюдаются рассогласования с мнением пациентов. Они чаще, чем пациенты, считают, что последние способны поддерживать логичную и информативную беседу (37,4% против 27,8%). Они также гораздо чаще склонны полагать, что пациенты сверяют их назначения со справочной информацией из интернета (31,9% против 19,9% среди пациентов). Меньше ¹/₃ пациентов готовы соглашаться с мнением врача (28,2%), но почти ¹/₂ врачей (в 44,8% случаев) считают, что пациенты принимают их точку зрения.

Таким образом, исследование обнаружило, что и врачи, и пациенты в целом предпочитают партнерскую модель взаимоотношений. Такой тип модели соответствует современным требованиям медицины, так как предполагается ответственное отношение к процессу лечения и выздоровления не только со стороны врача, но и со стороны пациента. В то же время в реальных взаимоотношениях между этими субъектами общения наблюдается рассогласование в восприятии процесса взаимодействия.

Со стороны врачей наблюдается недооценка востребованности пациентами этой модели, а также переоценка своих коммуникативных навыков, которые способствуют реализации данной модели в поведении. При этом врачи переоценивают осознанность и логичность поведения пациентов. Коммуникативные барьеры, возникающие между врачом и пациентом, приводят к искаженному восприятию медицинской информации пациентом и формируют неадекватные ожидания врача о способностях пациента воспринимать его точку зрения на лечебный процесс и следовать его назначениям. Подобная ситуация приводит к снижению эффективности лечебной деятельности и является источником эмоционального напряжения для врача.

Несмотря на сокращение социальной дистанции между врачом и пациентом, ответственность за результат лечения по-прежнему лежит на враче как с точки зрения пациента, так и с точки зрения самого врача. Подобная ситуация во взаимоотношениях между врачом и пациентом проявляется как на уровне социальных отношений, являясь одним из существенных источников негативного образа здравоохранения в целом, так и на уровне личности врача в качестве фактора развития синдрома эмоционального выгорания.

Заключение

Привязанность к технологиям облегчает профессиональную деятельность врача, отсутствие рефлексии этой привязанности повышает вероятность межличностных конфликтов в системе «врач—пациент», что способствует эмоциональному выгоранию специалистов-медиков и ведет к нарастанию агрессии в обществе в целом. С помощью рефлексии и оценки динамики происходящих в социуме процессов необходимо отделить проблемы межличностного общения врачей и пациентов от более глобальных проблем коммуникации, вызванных высокими темпами включения новых технологий в медицину, от влияния средств массовой информации и цифровизации среды.

Проблему межличностного взаимодействия в системе «врач—пациент» можно решить путем внедрения в процесс подготовки медицинских работников новых компетенций, связанных с пониманием психологических аспектов их деятельности. Современные пациенты являются активными субъектами медицинских коммуникаций, и врачам необходимо обладать психологическими методами установления продуктивного контакта с целью повышения комплаенса, приверженности лечению [23].

Необходимо менять отношение к психологическим знаниям как к «бантику» в профессии, пересмотреть идеологию программ подготовки по философии и социологии в медицинских образовательных учреждениях.

Важно принимать меры по преодолению сложившегося в результате разнонаправленных информационных потоков синкретического, клипового мышления в отношении медицины среди населения: разрабатывать и внедрять общую стратегию повышения грамотности населения в вопросах здравоохранения в соответствии программными документами ВОЗ, активно бороться со лженаучными представлениями в этой области, привлекая на свою сторону различные информационные ресурсы.

Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

---

¹Цифровая трансформация в сфере здравоохранения. https://digital.gov.ru/ru/activity/directions/822/

²Ссылка на данные по заболеваемости коронавирусом в Италии и попытка научить российское здравоохранение правильной работе без понимания, что такое инфекция. https://www.facebook.com/photo.php?fbid=2819910358092486&set=pcb.2819911521425703&type=3&theater

³Предложение по излечению распространяется в сети Интернет. https://www.facebook.com/olga.dunaeva.79/posts/2885087124918227:0

⁴«Копия», не имеющая оригинала в реальности, знак, не имеющий означаемого объекта в реальности.

⁵В исследовании применялась комбинация качественных и количественных методов сбора информации. В 2016 г. были проведены массовый опрос 1313 респондентов (712 пациентов и 601 врач) и 10 фокус-групп с медицинскими работниками и пациентами. Регионами исследования были Московская, Ульяновская, Томская, Курская и Саратовская области.