Введение

Одним из важнейших и подтвержденных с позиций доказательной медицины методов профилактики врожденных пороков развития (ВПР) является периконцептуальный прием препаратов фолиевой кислоты (ФК).

По сравнению с мерами пренатальной диагностики, которые фактически можно отнести к способам вторичной профилактики, прием препаратов ФК является мерой первичной профилактики части ВПР [1]. Доказано, что периконцептуальный прием препаратов ФК снижает риск возникновения таких ВПР, как пороки нервной системы [2—5], редукционные пороки конечностей, некоторые челюстно-лицевые аномалии [6, 7].

По данным зарубежных исследований, 40—60% женщин принимают препараты ФК до беременности, 60—80% регулярно употребляют их в первые месяцы беременности, причем только 80% из них заявляли о ежедневном приеме препаратов ФК [8, 9]. В то же время в отечественной литературе данные о приверженности беременных женщин этой мере профилактики отсутствуют. При этом распространенность ВПР нервной системы остается на высоком уровне; так, в 2012—2014 гг. на территории Архангельской области она составила 1,9 на 1000 рождений [10].

Наличие на территории Архангельской области действующего популяционного медицинского регистра родов [11], содержащего информацию о приеме препаратов ФК до и во время беременности, позволяет использовать его как инструмент мониторинга и оценки эффективности данной профилактической меры.

Цель исследования — оценка приверженности приему препаратов ФК среди жительниц Архангельской области и изучение социально-демографических факторов, влияющих на приверженность данной мере профилактики.

Материал и методы

Проведено поперечное исследование [12] на основе данных Регистра родов Архангельской области (РРАО), который содержит информацию о всех исходах беременности со сроком гестации 22 нед и более с 2012 по 2015 г. Ведение РРАО регламентировано распоряжением Министерства здравоохранения Архангельской области. Данные в электронную базу регистра заносятся на основании карт, заполняемых сотрудниками родовспомогательных отделений/учреждений путем выкопировки данных из первичной медицинской документации.

Для реализации целей настоящего исследования была использована информация о приеме препаратов ФК до и во время беременности, а также данные о таких социально-демографических факторах, как возраст, образование, семейное положение женщины, а также данные акушерского анамнеза, а именно — порядковый номер беременности и родов и наличие самопроизвольных абортов и/или мертворождений в анамнезе.

Из 57 226 исходов беременности, зафиксированных в РРАО, информация о приеме препаратов ФК содержалась в регистрационных картах 57 084, а во время беременности — 57 087 женщин. Информация о изучаемых социально-демографических характеристиках отсутствовала в 3886 случаях, следовательно, в анализ факторов, оказывающих влияние на прием препаратов ФК, было включено 53 340 беременных.

Распространенность приема препаратов ФК до и во время беременности была рассчитана с 95% доверительными интервалами (95% ДИ), определенными по методу Уальда. Анализ временных трендов проводили с помощью χ² теста для линейного тренда. Анализ факторов, ассоциированных с приверженностью приему препаратов ФК, осуществляли с помощью построения логистической регрессионной модели, где в качестве зависимой переменной был использован прием ФК, а в качестве независимых переменных — возможные детерминанты, указанные выше. Статистический анализ проведен с использованием пакета SPSS 23.0.

Результаты

Доля женщин, принимавших препараты ФК до и во время беременности, составила 1,3% (95% ДИ 1,2—1,4) и 55,8% (95% ДИ 54,6—56,4) соответственно (табл. 1). При анализе изменения этого показателя с течением времени отмечалось значимое повышение уровня приверженности приему ФК во время беременности (χ² для тренда 431,2, p<0,001). В то же время приверженность приему препаратов ФК до беременности снижалась в динамике (χ² для тренда 240,4, p<0,001), что может свидетельствовать о снижении доли планируемых беременностей.

Результаты анализа социально-демографических характеристик, связанных с приемом препаратов ФК, показал, что первородящие замужние женщины с более высоким уровнем образования в возрасте 30 лет и старше имели большие шансы принимать препараты ФК как до (табл. 2), так и во время беременности (табл. 3). Наиболее значимым фактором приверженности приему препаратов ФК являлись первые роды (повышали вероятность приема женщиной препаратов ФК до и во время беременности на 41 и 38% соответственно).

Примечание. ¹ — скорректированное отношение шансов (ОШ) с коррекцией на все факторы, включенные в модель; ² — 95% ДИ для ОШ.

Примечание. ¹ — скорректированное ОШ с коррекцией на все факторы, включенные в модель; ² — 95% ДИ для ОШ.

При этом такие факторы, как незарегистрированный брак, низкий уровень образования, наличие медицинского аборта в анамнезе и первая беременность, отрицательно влияли на приверженность приему препаратов ФК как до, так и во время беременности.

Обсуждение

Приверженность беременных женщин приему препаратов ФК является одним из модифицируемых факторов возникновения ВПР. В отсутствие обязательного обогащения продуктов ФК, принятого в некоторых странах [6, 7, 13], регулярный прием препаратов ФК в периконцептуальный период является важнейшим методом снижения частоты ВПР нервной системы. Учитывая, что большинство данных пороков формируется на 3—5-й неделе гестации, когда женщина не знает о своей беременности, прием этих препаратов должен начинаться еще на этапе планирования беременности.

Результаты настоящего исследования показали, что в Архангельской области отмечается низкая приверженность этому способу профилактики: только 1,3% женщин принимали препараты ФК до наступления беременности и 55,8% — во время беременности. Учитывая, что доля женщин, встающих на учет в женской консультации в поздние сроки, остается достаточно высокой (11,5—14,5% в Архангельской области в 2012—2015 гг.), прием препаратов ФК нельзя считать периконцептуальным (или своевременным). Следовательно, его эффективность в профилактике развития ВПР будет сомнительна.

Полученные нами показатели приверженности значительно ниже, чем в европейских исследованиях [14], особенно в части, касающейся приема ФК до беременности. В то же время они соответствуют данным, полученным в странах со средним и низким уровнем дохода [15]. Единственное исследование [16], посвященное проблеме периконцептуального приема ФК в РФ, продемонстрировало более высокие по сравнению с результатами настоящего исследования уровни приверженности (от 20% у первородящих до 33% у повторнородящих до беременности и от 76% у первородящих до 83% у повторнородящих после беременности). Однако указанное исследование было проведено на сравнительно малой выборке (100 женщин).

При изучении факторов, ассоциированных с приемом ФК, было установлено, что возрастные первородящие женщины с большей вероятностью принимали препараты ФК как до, так и во время беременности, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [15]. В то же время наличие мертворождений в анамнезе не оказывало влияния на приверженность приему препаратов ФК, что противоречит данным, представленным A. Meselech и соавт. (2019) [15]. Было также установлено, что наличие медицинского аборта в анамнезе является фактором, снижающим приверженность приему препаратов ФК во время беременности, что может быть связано с меньшей вероятностью планирования беременности у таких женщин.

Учитывая низкую вероятность ошибки отбора и небольшую долю отсутствующих данных, результаты исследования обладают достаточно высокой внешней валидностью и, следовательно, могут быть экстраполированы на всю популяцию беременных женщин Архангельской области. Существующая возможность недифференциальной (случайной) мисклассификации по исходу (прием препаратов ФК) из-за неполного заполнения медицинских документов может приводить к недооценке приверженности и, как следствие, недооценке влияния изучаемых характеристик.

Одним из основных ограничений настоящей работы является то, что в ней не изучалась принимаемая дозировка ФК. Всемирная организация здравоохранения рекомендует ежедневный прием 400 мкг ФК ежедневно, основываясь на результатах проведенных исследований [17]. В то же время при исходном дефиците фолатов женщины, не принимавшие препараты ФК до зачатия, даже при раннем начале приема ФК могут попадать в группу повышенного риска развития ВПР нервной системы. Именно это послужило основанием для рекомендации приема 800—1000 мкг ФК при беременности рядом авторов [17, 18].

Заключение

Менее ¹/₂ беременных женщин следовали рекомендациям по периконцептуальному приему препаратов ФК, при этом на приверженность приему оказывали влияние такие факторы, как возраст, образование женщины, семейное положение, порядковый номер беременности и родов. Указанные факторы необходимо учитывать как при планировании индивидуальной и групповой первичной профилактики ВПР, так и при формировании групп риска по развитию этой патологии у плода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.П., Л.М., Й.О.

Сбор и обработка материала — В.П., А.У.

Статистическая обработка — В.П., А.Г.

Написание текста — В.П.

Редактирование — Л.М., А.У., А.Г., Й.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.