Введение

На сегодняшний день в лечебных учреждениях значительно увеличивается объем диагностических и лечебных вмешательств с использованием рентгеноконтрастных веществ (РКВ). Даже при использовании современных РКВ, характеризующихся низкой осмолярностью и вязкостью, высокой гидрофильностью, возможно развитие нежелательных реакций [1, 2]. Показано, что при введении ионных мономерных РКВ процент развития немедленных реакций выше (нетяжелые осложнения — у 3,8—12,7% пациентов, жизнеугрожающие — у 0,1—0,4%), чем при введении неионных (нетяжелые — у 0,7—3,1%, жизнеугрожающие — менее чем у 0,02—0,04%). Замедленные реакции гиперчувствительности на введение РКВ, проявляющиеся в виде дерматозов, встречаются у 1—3% пациентов, а частота реакции с летальным исходом составляет 1—3 случая на 100 000 проведенных рентгенконтрастных исследований [3].

Согласно руководству по контрастным средствам Европейского общества урогенитальной радиологии 2012 г., побочные реакции на РКВ делятся на внепочечные и почечные [4]. Имеется большое количество исследований, посвященных особенностям развития контраст-индуцированной нефропатии. Не менее актуальной клинической задачей является изучение частоты побочных реакций со стороны других органов и систем [5].

Реакции гиперчувствительности на РКВ могут развиваться как по немедленному, так и по замедленному типу [5]. Кроме того, возможно развитие и псевдоаллергических реакций, схожих по своим клиническим проявлениям с реакциями немедленного типа [6, 7]. Главным отличием анафилактоидных реакций от истинной гиперчувствительности является отсутствие периода сенсибилизации. При этом повреждающее действие РКВ может быть обусловлено прямым токсическим эффектом на клетки и ткани организма, высвобождением гистамина, активацией системы комплемента по альтернативному пути и взаимодействием со свертывающей системой крови [6, 2, 8, 9]. По данным Американского общества кардиологов, частота развития анафилактоидных реакций составляет 1%, тяжелых реакций (гипотензивный шок, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности, судороги) — 0,04% [10].

Возникновение тяжелых реакций представляет непосредственную угрозу для жизни пациента, в связи с чем особую важность имеют тщательно собранный фармакологический и аллергологический анамнез и использование медикаментозной подготовки, которые позволяют снизить частоту развития неблагоприятных реакций, ассоциированных с РКВ [6].

Цель настоящего исследования — изучение частоты и особенностей течения аллергических реакций после введения РКВ при проведении коронароангиографии (КАГ) в Краевой клинической больнице (ККБ) Красноярска за 2015 г.

Материал и методы

Был проведен ретроспективный анализ 2753 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в кардиологических отделениях ККБ Красноярска, которым была проведена КАГ в 2015 г. Среди пациентов были 1622 (59%) мужчин и 1131 (41%) женщин (по гендерному признаку отмечалось незначительное преобладание мужчин). Медиана возраста всех больных составила 62 года [54, 67].

Для селективной КАГ использовали ангиокардиографические установки фирмы Philips (Голландия), позволяющие автоматически осуществлять ангиометрические, морфометрические расчеты. Для катетеризации аорты применяли методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Гемодинамически значимыми считали сужение коронарной артерии более 70%.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы Statistica 7.0. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала ([Q₂₅; Q₇₅]). Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (%).

Результаты и обсуждение

Важным аспектом при проведении рентгенконтрастного исследования является выбор препарата. В настоящее время выделяют ионные и неионные, мономерные и димерные йодсодержащие РКВ. По результатам клинических исследований, неионные соединения (йопромид, йодиксанол, йогексол) обладают большей безопасностью и лучшей переносимостью. Благодаря отсутствию в молекулах электрических зарядов, они практически не связываются с составными компонентами крови и клеточными мембранами. К несомненным преимуществам препаратов относятся малый объем распределения, минимальное связывание с белками плазмы и небольшой размер молекулы [2, 11].

При проведении КАГ в условиях ККБ в большинстве случаев использовались неионные РКВ: йодиксанол (в 54,3% случаев), йопромид (29,5%), йогексол (14,8%), гораздо реже (1,4%) иные препараты. Объем РКВ при проведении диагностической КАГ зависит от анатомических особенностей коронарных артерий и увеличивается при проведении эндоваскулярного вмешательства. По результатам настоящего исследования, дозировка РКВ варьировала от 50 мл (82,6% случаев) до 200 мл (при дальнейших реваскуляризации и стентировании).

Несмотря на то что все пациенты предъявляли жалобы, характерные для клиники ишемической болезни сердца, интактные коронарные артерии были выявлены у 21,1% больных, у 32% пациентов визуализировалось диффузное поражение коронарного русла, не требующее хирургической коррекции; стентирование было выполнено 523 (19%) пациентам. При этом у 327 (11,9%) из них при первичном осмотре была отмечена лекарственная аллергия к различным группам препаратов. Чаще других немедленные генерализованные реакции вызывали: местные анестетики — у 91 (27,8%) пациентов, бета-лактамные антибиотики — у 112 (34,2%), нестероидные противовоспалительные средства — у 74 (22,6%) больных. В группе больных с отягощенным фармакологическим анамнезом у 24 (13,6%) пациентов были зафиксированы реакции на РКВ.

Результаты настоящего ретроспективного исследования свидетельствуют о недостаточном внимании к особенностям аллергологического анамнеза. Так, согласно данным историй болезни, плановая консультация аллерголога-иммунолога была показана 254 (9,2%) пациентам с отягощенным фармакологическим анамнезом и наличием атопических заболеваний. Однако фактически осмотр аллерголога-иммунолога был проведен у 200 (7,3%) пациентов, из них 154 (77%) была назначена премедикация. Премедикация включала в себя назначение системных глюкокортикостероидов (СГКС) в дозе 60 мг по преднизолону за 13, 7 и 1 ч до исследования и антигистаминные препараты перед КАГ. Основными показаниями к проведению премедикации были: перенесенная ранее реакция на РКВ и препараты йода, тяжелые проявления лекарственной аллергии (анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла), наличие заболеваний атопического круга.

По данным литературы, факторами риска развития аллергических реакций на РКВ являются: женский пол, выраженная ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст, использование больших объемов контрастных препаратов, а также наличие атопических заболеваний.

По результатам настоящего ретроспективного анализа, побочные реакции на РКВ были зарегистрированы у 27 (1%) больных. При этом наиболее часто встречались кожные проявления: токсикодермия — у 10 (37%), крапивница — у 6 (22,2%), макулопапулезная сыпь — у 4 (14,8%) больных. Бронхообструктивный синдром был отмечен у 6 (22,2%) пациентов, у 1 больного развился анафилактический шок. В то же время не было выявлено взаимосвязи между дозировкой РКВ и тяжестью аллергической реакции, что свидетельствует о развитии истинной реакции гиперчувствительности.

Следует подчеркнуть, что одним из факторов риска осложнений при проведении КАГ является повторное использование рентгеноконтрастного препарата. Согласно полученным результатам, у 12 (44%) больных побочная реакция возникла при повторном рентгеноконтрастном исследовании, что дает возможность предположить участие иммунных механизмов в формировании реакций гиперчувствительности. Хотя механизм реакций на введение РКВ до конца неясен. Ранее считалось, что реакции на введение РКВ носят неаллергический характер. Однако, по последним данным, многие немедленные реакции (от крапивницы до тяжелой анафилаксии) развиваются за счет IgE-опосредованной активации тучных клеток, а замедленные реакции индуцируются сенсибилизировнными Т-лимфоцитами [12].

К сожалению, на сегодняшний момент не существует общедоступных лабораторных методов исследования in vitro, достоверно подтверждающих иммунологическую природу реакций гиперчувствительности к РКВ [12, 13]. Выполнение предварительной пробы на индивидуальную переносимость РКВ нецелесообразно. Наиболее значимой информацией для уменьшения вероятности повторной реакции служат анамнестические данные.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что современные РКВ являются одними из самых безопасных. Однако при их введении возможно развитие лекарственной аллергии. Как показали результаты настоящего ретроспективного анализа, побочные реакции на РКВ были зарегистрированы у 1% больных. Наиболее частыми проявлениями являлись симптомы со стороны кожных покровов.

Все больные, имеющие в анамнезе реакции на лекарственные средства, требуют тщательного клинического и аллергологического обследования у врача аллерголога-иммунолога. Однако результаты настоящего исследования свидетельствуют о недостаточном внимании к особенностям аллергологического анамнеза. Следует подчеркнуть, что одним из факторов риска осложнений при проведении КАГ является повторное использование рентгеноконтрастного препарата. Снизить риск возникновения нежелательных реакций на введение РКВ и тяжесть их последствий можно путем четкого выполнения персоналом инструкций и ряда организационных мероприятий, в том числе выделения группы больных, имеющих факторы риска развития осложнений, разработки алгоритма обследования больных с перенесенными реакциями, а также определения целесообразности проведения премедикации и тактики ведения больных при необходимости повторного рентгенологического исследования с введением РКВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Д., Е.С.

Сбор и обработка материала — Л.А., Л.В., Е.Н., П.Б.

Статистическая обработка — А.К., О.И.

Написание текста — Е.С., С.Ч., И.С., Н.Г.

Редактирование, оформление — Д.А., Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.