В течение последних десятилетий возникает большое количество дебатов о проблемах продовольственной безопасности. Фундаментальность и важность безопасности питания определяет и наличие многочисленных понятий, методов и концепций. Действительно, существует достаточно большое количество терминов, которые используются при обсуждении продовольственной безопасности и безопасности питания, а также критериев измерения и методов управления. Это частично связано с многопрофильным и многоотраслевым характером продовольственной безопасности [1].

Разнообразие средств и довольно большое количество вариантов оценки безопасности питания не всегда могут быть понятны в отношении целей исследования и дальнейшего использования полученных результатов. В Российской Федерации исследования питания и здоровья апеллируют преимущественно к классической гигиене питания, которая формировалась под влиянием работ крупнейших ученых, особенно XIX и XX веков, и для которой характерен подход к оценке баланса пищевых веществ, а также риска для здоровья, основанного на принципах анализа доза—эффект по гигиеническим критериям несоответствия допустимым уровням конкретного контаминанта, чаще всего химического вещества. Большое внимание уделяется методологиям применения результатов оценок риска в процессе принятия решения. Однако подходы для оценки риска были разработаны не для пищевых веществ, а для химических опасностей, микробиологических, пищевых добавок, пестицидов и др. и не имели комплексного характера. ВОЗ предлагает изменить подходы, они должны быть приспособлены так, чтобы принять во внимание уникальные аспекты пищевых и непищевых веществ, включая факт, что и высокое, и низкое потребление пищевых веществ, а также контаминация могут иметь разные, усиливающие или снижающие риск для здоровья факторы (доклад ВОЗ, 2004).

Проведенный анализ публикаций показывает, что существует дефицит в методическом обеспечении оценки риска популяционного здоровья населения, связанного с питанием, и нет достаточных возможностей применения новых методов математического анализа. Кроме того, для российских гигиенистов есть ограничения, связанные с недостаточным уровнем знаний современных методов эпидемиологического анализа рисков, связанных с питанием. Действительно, валидность методов оценки питания не отделима от цели, для которой они предназначены. Определение предполагаемого использования метода и понимание базовых целей крайне важны для выбора методов управления и достижения конечной цели снижения заболеваемости и смертности от социально значимых заболеваний. Популяционные стратегии оценки факторов риска в питании способны контролировать заболеваемость населения, сделать здоровое питание социальной нормой жизни [2].

Цель настоящего обзора — анализ основных методов, используемых для оценки качества питания населения на популяционном уровне, и возможности их применения на уровне субъектов Российской Федерации.

Принимая во внимание трудности определения универсально согласованного всеобъемлющего показателя «здоровое питание», необходимо применение показателя, который бы касался ключевых вопросов в области профилактики неинфекционных заболеваний.

Рамочной декларацией ВОЗ по глобальной профилактике неинфекционных заболеваний предлагается несколько показателей «здорового питания». Это могут быть показатели среднего потребления фруктов и овощей, соли и насыщенных жиров. Индикатором «здорового питания» может быть доля населения, которая потребляет фрукты и овощи не менее 5 раз в день (для населения в возрасте 12 лет и старше), а показателем «нездорового питания» может быть доля населения в возрасте от 5 до 19 лет, которая пьет ежедневно подслащенные напитки [3].

Различные индексы и показатели оценки качества рациона, основанные на заведомо здоровых моделях питания или пищевого поведения для населения в целом или направленные на профилактику заболеваний, связанных с питанием, были разработаны и применяются большинством стран. Предпочтение отдают 4 индексам: индекс качества диеты; индекс здорового питания; средиземноморская диета — результат и общий индекс качества питания. Однако необходимо отметить, что даже проверенные показатели, как правило, показывают слабую взаимосвязь между диетой и риском болезни или смертности, что вызывает вопросы об их ограничении и сложности, связанные с измерением причинно-следственной связи между диетой и параметрами здоровья [4].

Оценки влияния отдельных факторов риска, связанных с питанием, как правило, не учитывают влияние изменений уровня других факторов риска. Более сложные многоуровневые модели и характеристики взаимодействия между факторами риска анализируются на основе методологии анализа сетей, моделируя причинную сеть. Такая модель позволяет получать более адекватные оценки, а также упрощать оценки эффекта одновременного изменения 2 факторов риска или более [5]. Хотя систематический обзор и метаанализ проспективных исследований, проведенный L. Schwingshackl и соавт. [6], свидетельствует о том, что оптимальное потребление отдельных пищевых продуктов (цельного зерна, овощей, фруктов, орехов и морепродуктов) приводит к снижению смертности от всех причин на 56%, в то время как потребление красного мяса, в том числе переработанного, связано с двукратным повышением риска смертности от всех причин. Поэтому выбор конкретных оптимальных рационов питания отдельных групп населения может привести к значительному снижению риска преждевременной смерти [6].

В Российской Федерации наиболее часто для оценки питания населения на уровне региона и страны используется метод исследования бюджетов домашних хозяйств. Выборочное обследование бюджетов домашних хозяйств является методом государственного статистического наблюдения за уровнем жизни населения. Госкомстат Российской Федерации определяет среднедушевое потребление основных продуктов питания путем деления общего объема потребленных продуктов питания на число лиц, фактически присутствующих в домашнем хозяйстве. Общий объем потребления продуктов питания исчисляется как сумма количества продуктов, приобретенных домохозяйствами для личного потребления в учетный период.

С 2013 г. в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. № 946 «Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» проводится выборочное наблюдение рациона питания населения [7]. Выборочное наблюдение рациона питания населения организуется во всех субъектах Российской Федерации в целях получения статистических данных об уровне индивидуального потребления пищевых продуктов, энергетической и питательной ценности рациона питания, особенностях формирования и составе продуктовой «корзины» детей и взрослых. Результаты предназначены для выработки и оценки эффективности мер реализации Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., приоритетного национального проекта «Здоровье».

Программа наблюдения представляет собой перечень признаков единиц наблюдения (домохозяйств и лиц, входящих в состав домохозяйств, членов домохозяйств), подлежащих регистрации в процессе проведения опросов населения в соответствии с его целями и задачами, а также включает специально разработанную таблицу «Суточное воспроизведение рациона питания» для записи количественных и качественных характеристик потребленных блюд и продуктов каждым членом домохозяйства в течение суток, предшествующих дню проведения опроса домохозяйства [8]. Кроме питания, в перечень признаков единиц наблюдения включены сведения о домохозяйствах и членах домашних хозяйств по 10 тематическим блокам.

Несмотря на отработанные и признанные технологии сбора информации о питании различных групп населения, проживающих в городских и сельских населенных пунктах Российской Федерации, анализ и оценка его с точки зрения адекватности и полноценности не имеет единого методологического подхода. Так, результаты собранной и проанализированной информации о питании и здоровье населения в 2013 г. в научных публикациях практически отсутствуют.

Напротив, индекс здорового питания, который является мерой оценки качества рациона питания населения США, используется для изучения взаимосвязи между диетой и показателями здоровья, а также для оценки качества продовольственной помощи, рационов (меню) и продуктов питания. Для расчета индекса здорового питания руководство для исследователей, программы SAS и Центр по политике в области питания и поощрения используют данные, собранные с помощью метода 24-часового воспроизведения в национальных обследованиях, и баллы, которые оцениваются по отклонению от рекомендуемых норм 10 пищевых компонентов. Первые 5 компонентов оценивают, насколько диета соответствует принципам пирамиды питания, включает рекомендации по потреблению зерновых продуктов, овощей, фруктов, молока, мяса и других групп пищевых продуктов. Рекомендуемое количество порций для каждой группы продуктов рассчитывается исходя из рационов, содержащих 1600, 2200 и 2800 калорий в день. Оценка осуществляется по 5- и 10-балльным системам. Рацион питания с результатом более 80 баллов считается «хорошим», от 51 до 80 баллов — «удовлетворительным» и менее 51 балла — «плохим». Каждый компонент в равной степени вносит свой вклад в общий результат [9, 10]. Оценка индекса здорового питания осуществляется на основе большой (репрезентативной) выборки и единых стандартов, поэтому этот метод может быть применен на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях. По данным индекса здорового питания — 2005, в США были разработаны рекомендации, в том числе по снижению потребления фастфуда, увеличению потребления фруктов, темно-зеленых овощей, оранжевых овощей, бобовых и обезжиренного молока; замене рафинированных очищенных зерновых продуктов на частично обработанные или необработанные зерновые; по уменьшению потребления пищевых продуктов, содержащих натрий, твердые жиры и добавленный сахар. Эти рекомендации позволили повысить значение индекса здорового питания.

Таким образом, считается, что этот метод может быть применен к физическому лицу и может оказаться полезным для исследований, связанных с социально-экономическими проблемами.

Можно привести несколько примеров применения индексов здорового питания в разных странах [11]. Так, в Бразилии индекс здорового питания состоит из 12 показателей — это 9 групп продуктов (количество потребляемых порций исходя из их калорийности), 2 питательных вещества (натрий и насыщенные жиры) и SoFAAS (калорийность за счет насыщенных жиров, алкоголя и сахара). Индекс здорового питания позволяет оценивать пищевые факторы риска хронических заболеваний и контроль рациона питания на индивидуальном и популяционном уровнях. [12]. Для некоторых стран, например Канады, показателем риска развития хронических заболеваний является индекс здорового питания.

Разработанный мировой продовольственной программой в 1996 г. показатель потребления продовольствия представляет собой индекс, который агрегирует данные на уровне домохозяйств о разнообразии и частотности групп продуктов питания, потребленных за предыдущие 7 дней, которые затем взвешиваются в соответствии с относительной питательной ценностью потребляемых групп продуктов питания. Например, пищевым группам, содержащим продукты с высокой плотностью питания (продукты животного происхождения), придается большее значение, чем группам, содержащим менее плотные продукты питания, например клубни. Исходя из этого, потребление продуктов питания домохозяйством можно разделить на три категории: бедное, пограничное или приемлемое. Показатель потребления продуктов питания является косвенным показателем калорийности рационов питания в домашних хозяйствах. Валидационные исследования показали, что показатель потребления продовольствия и показатель разнообразия рациона питания домашних хозяйств связаны с калорийностью, но не была проверена адекватность по макроэлементам или микроэлементам [13].

Таким образом, для построения композитных индексов необходимо опираться на переменные хорошего качества. В идеале переменные должны быть конкретными, измеримыми, доступными, актуальными и своевременными. Процесс отбора данных является несколько субъективным. Обычно процесс отбора включает набор разнородных показателей: количественных данных (жестких), качественных сведений (мягких), собранных в ходе обследований или обзоров политики и исследований, направленных на обобщение и доведение до более подробной информации.

На основании вышеизложенного нами были использованы классические подходы к оценке питания населения России на основе данных среднедушевого потребления продуктов питания населения 85 субъектов Российской Федерации. По нашим данным, при выявляемом низком уровне потребления овощей и фруктов населением Российской Федерации, который составляет в среднем 71% от рекомендуемой нормы и наблюдается практически у 100% населения, статистически значимых корреляционных связей между потреблением продуктов и уровнем заболеваемости не выявлено. В то же время, используя временной лаг в 1 год, например при уровне потребления овощей и фруктов в 2010 г. и распространенности заболеваний в 2011, 2012, 2013, 2014 гг., выявляется слабая (но статистически значимая, p<0,05) обратная связь с уровнем заболеваемости ожирением (r=–0,32; r=–0,30; r=–0,35; r=–0,29 соответственно) и анемиями (r=–0,27; r=–0,29; r=–0,30; r=–0,30 соответственно). На фоне низкого потребления овощей и фруктов более 80% населения России используют в своем рационе избыточное количество мясной продукции, сахара и кондитерских изделий, что также может способствовать развитию ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований и сахарного диабета [14]. Наши расчеты показывают прямую зависимость избыточного потребления мясных продуктов и развития новообразований и сахарного диабета (r=0,25; р=0,041). В то же время нами выявлена обратная зависимость уровня анемий от недостаточного потребления мясной продукции (r=0,27; р=0,025). Ряд заболеваний, таких как новообразования, сахарный диабет, болезни системы кровообращения, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, болезни мышечной и соединительной тканей, по нашим расчетам, напрямую зависят от избыточного потребления яиц (коэффициенты корреляции (r) от 0,24 до 0,40; р-значения от 0,045 до 0,0002).

Необходимо отметить, что существуют различия в потреблении отдельных пищевых продуктов в зависимости от географических, климатических условий, места проживания и доходов. Так, в группе субъектов с высокой и выше среднего покупательной способностью отмечается избыточное потребление мяса и высокое потребление рыбы (в 100% субъектов). В группе со средней, ниже среднего и низкой покупательной способностью наблюдается избыточное потребление сахара и кондитерских изделий. С уменьшением доходов у населения Российской Федерации повышается потребление хлебобулочных продуктов и картофеля (r=–0,46; р<0,0001), снижается потребление фруктов, мяса и рыбы (r=–0;39; р=0,001).

В зависимости от климатических условий, возрастного состава населения, соотношения городского и сельского населения наблюдается изменение связей между распространенностью заболеваний и потреблением продуктов. Ниже рассмотрены связи в группах субъектов Российской Федерации, разделенных по медиане температуры января (условно более холодные и менее холодные регионы), по медиане доли молодых (регионы с низкой и высокой долей молодого населения) и по медиане город/село (регионы с низкой и высокой долей городского населения). Расчеты методами типологической регрессии показывают, что в холодных регионах зависимость распространенности всех болезней от потребления хлеба — слабая, а в теплых регионах — достаточно сильная. Рис. 1 показывает, что в теплых районах при увеличении потребления хлеба и хлебобулочных продуктов распространенность заболеваний резко уменьшается (r=–0,475; р<0,001), а в субъектах с холодным климатом такой зависимости практически нет (r=–0,0297; р>0,05). При этом среднее потребление хлеба и хлебобулочных продуктов в холодных и теплых регионах одинаковое.

Иная зависимость отмечается в отношении групп субъектов Российской Федерации с наименьшей и наибольшей долей молодых (рис. 2).

В группе субъектов Российской Федерации с более молодым населением выявлена обратная, статистически значимая зависимость распространенности всех болезней от потребления хлеба и хлебобулочных продуктов (r=–0,465; р<0,001); напротив, в субъектах с наименьшей долей молодых связь заболеваемости и потребления хлеба статистически незначима (r=0,041; р>0,05).

Интересно отметить, что средние значения распространенности всех болезней в регионах с низкой и высокой долей молодых статистически значимо не различаются (р=0,91), а потребление хлеба значимо выше в «молодых» регионах (р=0,0081).

На рис. 3 и

4 показана связь распространенности новообразований с потреблением яиц в регионах с низкой и высокой долей городского населения (медиана отношения город/село), а также в регионах с различной долей молодого населения.

Интересно отметить, что распространенность новообразований и уровень потребления яиц значимо выше в регионах с высокой долей городского и пожилого населения.

Полученные результаты свидетельствуют о неоднородности данных и неоднозначных факторах, влияющих на зависимость заболеваемости от структуры питания.

Для оценки качества питания населения Российской Федерации нами был применен расчетный показатель «Средневзвешенное отклонение от нормы потребления по 10 основным группам продуктов питания». За 5-летний период этот показатель составлял от 23,3 до 19,9, т. е. в среднем по России обеспеченность сбалансированным «здоровым» питанием населения составляла 76,7—80,1%. Однако данный показатель очень сильно различается в субъектах, и его значения в некоторых из них не превышают 50%, при этом он не зависит от климатического, географического положения субъекта или покупательной способности населения. Такие результаты можно объяснить тем, что отклонения от рекомендуемых норм потребления того или иного пищевого продукта у населения в субъектах могут отличаться как в бόльшую, так и в меньшую сторону в различной мере. Так, например, в субъектах Российской Федерации, расположенных в южных районах, отклонений от норм потребления овощей меньше, чем в северных, и наоборот, в северных районах во много раз больше потребляется мясной продукции, чем в южных, и отклонения от рекомендуемых норм связаны с избыточным, а не достаточным потреблением и т. д.

Таким образом, балльная оценка, которая позволяет дифференцировать значимость продукта в развитии неинфекционных заболеваний, будет более приемлема для оценки качества питания.

Используя международные методологические подходы к интегральной оценке состояния питания населения на популяционном уровне, нами был сформирован интегральный показатель здорового питания на основании имеющихся статистических данных бюджетного исследования домохозяйств Российской Федерации. Для формирования интегральной оценки питания населения Российской Федерации был выбран метод балльной оценки отклонения от рекомендуемых норм потребления основных 9 групп пищевых продуктов [15].

Был выбран интервал отклонений от рекомендуемых значений (по модулю) потребления основных 10 групп продуктов питания, равный 5%.

Сумма баллов здорового питания должна соответствовать 100. Алгоритм расчета баллов по доле отклонений потребления пищевых продуктов от рекомендуемых значений приведен в табл. 1.

По результатам расчетов баллов по доле отклонений потребления пищевых продуктов от рекомендуемых значений самый низкий показатель имеет картофель, затем фрукты, мясные продукты и кондитерские изделия.

Пример расчета интегрального показателя здорового питания населения Российской Федерации за 2016 г. представлен в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что сумма баллов меньше 100, следовательно, имеется отклонение от норм здорового питания на 29%. Динамика интегрального показателя здорового питания показывает, что с 2010 по 2016 г. этот показатель достоверно не изменился (67—71%), хотя в 2010 г. он был наихудшим (67%).

Сравнивая полученные данные с данными, опубликованными в США и других странах (от 59 до 80%), они соответствуют средним значениям. Однако необходимо отметить, что в международной практике, кроме потребления основных групп пищевых продуктов, обязательно оценивается потребление соли, холестерина, свободных сахаров методом 24-часового воспроизведения. Поэтому в целях разработки и валидации индекса здорового питания для населения Российской Федерации необходимо разработать универсальную и доступную методику оценки питания в каждом отдельном субъекте и Федерации в целом.