Развитие амбулаторно-поликлинической службы, которая охватывает около 80% больных, относится к одному из приоритетных направлений реформирования российского здравоохранения [1, 2]. Ее оснащенность, наличие высококвалифицированных медицинских кадров, доступность, профилактическая направленность и качественное оказание медицинских услуг должны обеспечивать эффективную работу по предупреждению или выявлению болезни на ранних стадиях развития. Именно на этом этапе комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствует сохранению и укреплению здоровья граждан Российской Федерации. Президент нашей страны В.В. Путин, выступая в Санкт-Петербурге на церемонии вручения международной спортивной премии Лауреус в 2008 г., подчеркивал, что «…Сохранение здоровья нации — это для нас вопрос государственного значения, наш бесспорный приоритет».

В историческом аспекте заметный вклад в дело охраны здоровья москвичей внесло Общество русских врачей, основанное в 1858 г. по инициативе проф. Ф.И. Иноземцева. Как правило, в городах амбулаторная помощь оказывалась при больницах. Самостоятельные учреждения амбулаторного типа стали развиваться лишь в конце XIX века после отмены крепостного права и принятия земского хозяйственного самоуправления — 1 января 1864 г. император Александр II подписал «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», в рамках которого получила развитие земская и фабричная медицина [3, 4]. С введением земства возникла настоятельная необходимость формирования участковой медицины. Ее основы были заложены в Москве к 70-м годам XIX века [5].

Относительно низкая культура, доминирование бедного населения порождали высокую инфекционную заболеваемость, позднюю обращаемость за медицинской помощью и, как следствие, значительную смертность. В связи с этим развитие земской медицины в 1880—1890-х годах. ознаменовалось отказом от взимания какой бы то ни было платы с амбулаторных больных [6—9]. Земская реформа подвела базу для создания системы медицинской помощи, включающую участковое обслуживание населения, выезд врачей на дом, обслуживание фельдшерами.

Стремительный рост населения Москвы, бурная индустриализация поставили перед государством задачу повышения качества медицинского образования и увеличения объема оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Предстояло построить совершенно новый тип медицинского учреждения, отвечающего требованиям нового времени, базирующегося на создании универсального лечебно-учебно-научного медицинского центра. Параллельно со строительством клиник Московского Императорского университета решались глобальные организационные и методические вопросы, связанные по существу с внедрением непрерывного медицинского образования и своевременной модернизацией системы оказания медицинской помощи в России. Так, 25 мая 1881 г. московские врачи в честь 50-летнего юбилея врачебной деятельности великого русского хирурга, организатора поэтапной медицинской помощи и педагога Н.И. Пирогова основали хирургическое общество, задачей которого стала организация периодических «Пироговских съездов» с выработкой тактики и стратегии развития здравоохранения. В Москве был также открыт музей его имени и памятник на Девичьем поле. Учредителями съезда стали профессора Ф.Ф. Эрисман, А.Я. Кожевников, А.А. Остроумов, А.Б. Фохт, В.Д. Шервинский [9, 10]. Председателем общества подавляющим большинством голосов был избран Н.В. Склифосовский — выпускник Императорского Московского университета, проф. кафедры факультетской хирургической клиники.

В конце XIX века сложились условия для открытия первой в России кафедры поликлинической терапии на базе клиник Московского Императорского университета. Ее основателем и первым руководителем был проф. В.Д. Шервинский. Амбулатория как база кафедры была построена и открыта для посещения больных 27 января 1896 г. Этот же период времени ознаменовался открытием новых институтов и кафедр на медицинском факультете Московского Императорского университета, и к началу ХХ века медицина стала подлинно научной дисциплиной [11, 12].

В августе 1897 г. впервые в Москве проходил XII Международный съезд врачей. Участники съезда высоко оценили техническую оснащенность университетских клиник Императорского Московского университета и профессионализм русских врачей, признав клиническую базу одной из лучших в Европе [12, 13]. Природные и социальные катаклизмы привели к необходимости создания в конце 90-х годах. ХIX века специальной службы для оказания неотложных догоспитальных медицинских услуг вне лечебных учреждений, так называемой скорой помощи. Впервые в России скорая помощь была организована в Москве в 1898 г. вскоре после Ходынской трагедии [14].

Развитие земской медицины стало фундаментом формирования всего российского здравоохранения. Основываясь на его принципах, стала создаваться система оказания медицинской помощи в городах. Однако в городской медицине важными были не только санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, но и вопросы жилищного устройства и общественного призрения [14, 15].

Лидирующие позиции Императорского Московского университета в плане внедрения новейших образовательных и медицинских технологий в практику здравоохранения стали основой формирования в России университетских центров. Инициаторами открытия университетских центров в России в 1906 г. были московские профессора Н.А. Митропольский, Д.Д. Плетнев, В.А. Вагнер, Г.И. Россолимо, А.Н. Бернштейн, Т.Д. Фадеев и Б.И. Дьяконов. Авторы проекта предполагали, что университетские центры будут стимулировать живую научную деятельность, способствовать решению вопросов, возникающих в практике преподавания медицинской науки [16]. Следует подчеркнуть, что данная инициатива в рамках медицинского образования была полностью реализована на базе ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) в начале ХХI века по инициативе ректора университета, акад. РАН, проф. П.В. Глыбочко и мэра Москвы С.С. Собянина [17].

Победа Великой Октябрьской социалистической революции ознаменовалась началом создания совершенно новой государственной системы здравоохранения. 11 марта 1918 г., после объявления Москвы столицей Республики, вопросы организации здравоохранения в городе приобрели общегосударственное значение. Значительный вклад в дело укрепления московского здравоохранения внес известный врач В.А. Обух. Обладая талантом организатора, он внедрил в жизнь новые принципы и методы социалистического здравоохранения, основу которого составили профилактика и диспансеризация, проводимые на базе «амбулаторных объединений» [18, 19].

В 20-х годах ХХ века первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко выдвинул лозунг: «Поликлиника — ведущее звено здравоохранения» [20, 21]. Реализация на практике данного направления здравоохранения встречала определенные трудности, связанные, в частности, с недостаточной подготовкой специалистов первичного звена здравоохранения. Решение данной проблемы было возложено на коллектив кафедры социальной гигиены медицинского факультета Московского университета под руководством Н.А. Семашко [22, 23]. В 1929 г. было опубликовано Постановление Ц.К. КПСС «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян», в котором основной акцент был сделан на организации медицинской помощи, в том числе и амбулаторной [24]. Наиболее перспективным методом профилактики декларировалась диспансеризация, которая на том этапе развития здравоохранения сводилась по существу к регистрации заболеваний и периодическим рутинным медицинским осмотрам.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в советский период продемонстрировала удивительные достижения. Значительное отставание ВВП нашей страны от стран Западной Европы и Северной Америки диссонировало с продолжительностью жизни. Так, в 1964—1965 гг. средняя продолжительность жизни в СССР в отдельных республиках составляла около 70 лет, что полностью соответствовало продолжительности жизни в странах Западной Европы. Эти достижения были, несомненно, связаны с качественной подготовкой врачей, нацеленных на работу в первичном звене здравоохранения с его профилактической направленностью.

После распада СССР и образования нового государства — Российская Федерация — произошли радикальные изменения и в государственном устройстве страны. Реформы в здравоохранении ознаменовались преобразованием сети амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, и организацией в самостоятельные городские поликлиники.

Таким образом, амбулаторно-поликлиническая помощь стала самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению, что декларировалось и ВОЗ [25, 26]. Перенос «центра тяжести» с госпитального на амбулаторный уровень оказания медицинской помощи вновь актуализировал проблему подготовки участковых врачей поликлиник на профильной кафедре.

Период конца ХХ века и начала ХХI века ознаменовался заменой врача первичного звена здравоохранения на терапевта-участкового или врача общей практики. В 2005 г. в России вновь был взят курс на постепенный переход от принципа обслуживания пациентов через поликлиническую сеть к созданию общих врачебных практик, где трудились бы специалисты-универсалы [27].

Поставленные государством задачи успешно реализуются московским здравоохранением: это концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации [28—30]. В 2011 г. в Москве было начато беспрецедентное по масштабу и финансовому обеспечению реформирование столичного здравоохранения. Дальнейшее реформирование системы здравоохранения, проводимое по настоящее время в Москве, связано с достижением эффективной организационной структуры, управленческой и финансовой сбалансированности системы здравоохранения, оптимальным использованием кадровых ресурсов, приоритетом в реализации программ профилактики развития заболеваний и формированием у населения мотивации к здоровому образу жизни.

Построение современной многоуровневой системы здравоохранения в настоящее время стало стратегическим направлением реформирования отрасли в рамках подпрограммы «Формирование эффективной системы организации медицинской помощи», программы «Развитие Столичного здравоохранения» и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы № 38 от 20.02.12 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению Москвы» [31].

Переход в Москве к наиболее эффективной и экономически сбалансированной организации медицинской помощи и кадровой политики в рамках единого информационного пространства осуществляется с учетом формирования трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи и усиления роли амбулаторного звена. Внедрение в практику новой системы дало возможность максимально приблизить к населению высокотехнологичные методы диагностики и лечения и усилить развитие профилактических мер в отношении социально-значимых заболеваний [32].

К первому уровню новой системы относится первичная врачебная медико-санитарная помощь на базе городских поликлиник [33]. Второй уровень обеспечивает оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи на базе амбулаторных центров, включая и параклиническую службу с экспертным оборудованием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [33]. Приказом Департамента здравоохранения Москвы № 38 от 10.01.12 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» в Москве определено 47 амбулаторных центров с функционально закрепленными за ними учреждениями первого уровня [33]. Третий уровень представлен научно-практическими центрами, специализированными диспансерами, городскими клиническими больницами, в задачу которых входит консультативно-диагностическая специализированная помощь.

По инициативе ректора ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, акад. РАН, проф. П.В. Глыбочко [17] и при поддержке Правительства Москвы в лице мэра С.С. Собянина предложена и реализована еще одна важная концепция, значительно повышающая возможности отечественного здравоохранения, связанная с созданием университетских клиник на базе городских клинических больниц. Проект получил название «Университетские клиники». Мэр Москвы С.С. Собянин заявил: «В последние годы качество работы ведущих медицинских вузов столицы самым серьезным образом меняется, и эта динамика видна невооруженным глазом. Улучшается материально-техническая база. Повышение качества и доступности медицинской помощи жителям Москвы путем привлечения профессоров, докторов медицинских наук и других высококвалифицированных сотрудников Первого МГМУ им. И.М. Сеченова к лечебной работе в городских больницах и поликлиниках является основной задачей данного проекта».

Концепция развития здравоохранения Москвы в 2012—2016 гг. предусматривала создание «системы обратной связи» врач—пациент на основе обучения здоровому образу жизни всех слоев населения; укрепление материально-технической базы здравоохранения; внедрение более эффективных механизмов обеспечения преемственности амбулаторной и стационарной помощи; развитие телекоммуникационных технологий и телемониторинга; создание единого информационного пространства здравоохранения, переход к новым системам обмена информацией: электронные медицинские карты; перевод городских учреждений здравоохранения на новую отраслевую систему оплаты труда, включающую в том числе индикаторы качества работы; создание системы непрерывного повышения профессионального уровня врачей и медсестер; развитие индустрии международного медицинского туризма (благодаря престижу и ценовой привлекательности лечебных учреждений Москвы в сравнении с медицинскими организациями других стран).

Впервые в здравоохранении «Сеченовский университет» выступил с инициативой создания двух стратегических академических единиц: «Международной школы персонализированной медицины» и «Института лидерства в здравоохранении». Для реализации одной из этих школ в вузе был создан центр персонализированной медицины, основной направленностью которого является интегральный подход к данным, полученным при анализе генома человека. Проект «Медицина будущего», реализуемый в университете, определяет четыре основных принципа, название каждого из которых начинается с буквы «П»: предсказательность (predictive), превентивность (precautionary), персонализация (personification) и партисипативность (participatory).

Принятие нового Федерального образовательного стандарта, предполагающего замену сертификации на аккредитацию, направлено на улучшение подготовки врачей, что особенно важно для первичного звена здравоохранения. Одним из пионеров создания российской системы аккредитации специалистов выступает «Сеченовский университет», на базе которого открыт «Федеральный центр аккредитации медицинских специалистов». В работу центра активно включена созданная база для тестирования и аттестации, объединенная в Федеральную информационно-аналитическую систему. Формирование данной инфраструктуры дает возможность оптимизировать преемственность и независимость оценки профессиональной подготовки специалистов в России. Внедрение в практику системы аккредитации позволяет перенести основную ответственность за качество выполняемой работы с медицинского учреждения на аккредитованных специалистов, которые смогут лично отвечать за качество своей работы, как и их коллеги в развитых странах. Существенную часть данной работы, направленной на повышение качества подготовки специалистов, выполняет «Сеченовский университет» — лидер симуляционного и электронного обучения в России, ассоциированного с «Федеральной электронной медицинской библиотекой» (ФЭМБ), внедряемой системой RFID (Radio Frequency IDentification, радиочастотная идентификация), учебной виртуальной клиникой «Mentor Medica». Все эти проекты университета созданы и реализуются при активной поддержке Минздрава России и лично министра В.И. Скворцовой.

Таким образом, в настоящее время в Москве апробируется новая модель трехэтапного оказания амбулаторной помощи. Ее реализация возможна только при консолидации усилий Правительства Москвы и московских медицинских вузов и в частности «Сеченовского университета». Создание университетских клиник и поликлиник, оснащение их новейшей медицинской аппаратурой позволяет решать основные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний жителей Москвы. Внедрение новых методов в образовательную деятельность врачей, ориентированных на сочетание академических знаний и широкого спектра практической подготовки, обеспечивает достижение высокого качества жизни москвича со средней продолжительностью жизни мужчин и женщин 72,96 и 80,36 года соответственно. Необходимо подчеркнуть, что переход к тенденциям развития мировых университетов — это новая стратегия развития вуза, реализуемая в рамках «Проекта 5−100», цель которого — максимизация конкурентной позиции «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» на глобальном рынке образовательных услуг и исследовательских программ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.С., М.О.

Сбор и обработка материала, редактирование — А.С., М.О., Н.К.

Написание текста — М.О., Н.К.

Сведения об авторах

Свистунов Андрей Алексеевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН [Andrey A. Svistunov MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-1592-5703;

eLibrary SPIN: 4042-9063; e-mail: svistunov@sechenov.ru

Осадчук Михаил Алексеевич — д.м.н., профессор [Mihail A. Osadchuk, MD, PhD, professor]; адрес: 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.4 [address:Trubetskaya str., 8, build.2, Moscow, 119991, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0485-6802;

eLibrary SPIN: 3108-0478; e-mail: osadchuk.mikhail@yandex.ru

Киреева Наталья Викторовна — к.м.н., доц. [Natalia V. Kireeva MD, assistant professor]; https://orcid.org/0000-0002-3467-886X;

eLibrary SPIN: 6814-1680; e-mail: kireeva_nat@inbox.ru